臨床輸血規(guī)范36020

1、 臨床輸血規(guī)范 檢驗科 馬燕 河南弘大心血管病醫(yī)院尊重、博愛、精醫(yī)、濟人 1臨床輸血規(guī)范一、輸血的適應(yīng)癥二、臨床用血的主要種類三、成分血的用途 四、WHO臨床輸血原則五、輸血的不良反應(yīng)六、臨床大出血的輸血措施七、血漿的合理使用八、2013年血庫工作方向21、大出血: 出血是輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。 一次失血1000ml，要及時輸血。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，有時還需補充濃縮血小板或新鮮血漿。輸血的適應(yīng)癥32、貧血或低蛋白血癥 : 手術(shù)前如有貧血或血漿蛋白過低，應(yīng)予糾正。 血容量正常的貧血,原則上應(yīng)輸注濃縮紅細胞； 低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白液。3、 嚴重感

2、染: 輸血可提供抗體、補體等，以增強抗感染能力。 輸注濃縮粒細胞，同時采用針對性抗生素，對嚴重感染?？色@得較好療效。4、凝血異常 : 對凝血功能障礙的病人，術(shù)前應(yīng)輸給有關(guān)的血液成分,如無上述制品時，可輸給新鮮血或血漿。(如血友病輸抗血友病球蛋白、纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑)4全血懸浮紅細胞去白細胞紅細胞洗滌紅細胞機采血小板濃縮血小板冷沉淀凝血因子新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿冷沉淀后冰凍血漿臨床用血的主要種類5 成分血的用途61.去白懸浮紅細胞目的： 提高攜氧能力，減少白細胞、血小板、血漿引起的不良反映輸注決定： 要考慮臨床癥狀+實驗室參數(shù)輸注指征： Hb100g/L不需要輸血 Hb7

3、0g/L（手術(shù)）、 60g/L（非手術(shù)）考慮輸血產(chǎn)品特性： 2U=200ml+10%; Hb40g; WBC殘存量 5106；2-6 保存劑量： 每次成人2-4U，成人為1U/h,對心血管病患者及兒童患者不宜超過每小時1ml/Kg療效評估： 60公斤的血容量正?；颊呙枯?U，理論上約提升Hb10g/L或HCT0.03 考慮到Hb允許誤差10g/L，實際評估時以提升20g/L為標(biāo)準(zhǔn)。注意事項： 有輸血過敏反應(yīng)時，應(yīng)避免血漿再輸注72.血小板 產(chǎn)品特性：222 輸注決定： 血小板計數(shù)+臨床狀況+其它出血風(fēng)險因素輸注指征：非手術(shù)： 5109/L，立即輸； 1050109/L，根據(jù)出血情況，考慮輸15

4、109/L，積極輸；20109/L，無嚴重出血，但有感染等并發(fā)癥，應(yīng)該輸手術(shù)： 大手術(shù)或創(chuàng)傷檢查時血小板應(yīng)50109/L 眼部手術(shù)時100109/L以失血和血小板減少為主因的重癥病人，不論血小板計數(shù)多少都推薦輸注輸注劑量： 成人每次1治療量單采血小板，小兒每次1 2U/10kg 一次足量,以病人耐受為準(zhǔn)，快速輸注。 ABO血型相同療效評估： 1個治療量可提升血小板計數(shù)20-40109/L。 品名規(guī)格保存期血小板含量容量單采1個治療量3d2.51011250-300ml24h125-200ml濃縮2U3d410105070ml區(qū)別：普通采集袋、專用采集袋8世界衛(wèi)生組織提出，一個國家的人口獻血率達

5、到1030的水平，才能基本滿足本國臨床用血需求。目前，香港和澳門的人口獻血率分別為30和23，高收入國家為45.4。而我國大陸人口獻血率只有9。 9禁忌證 :血栓性血小板減少性紫癜： 可促進血栓形成而加重病情；輸血后紫癜： 輸注血小板非但無效且輸入未做抗原檢測的PIA陽性的血小板，會加重病情。肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥：可導(dǎo)致急性動脈栓塞輸注血小板的注意事項：輸注前要輕搖血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷；搖勻時出現(xiàn)云霧狀為合格，無云霧狀為不合格，療效差。如有細小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散；血小板的功能隨保存時間的延長而降低，從血庫取來的血小板應(yīng)盡快輸用用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸

6、入，以迅速達到一個止血水平；若因故（如病人正在高熱）未能及時輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暫存。103.新鮮冰凍血漿 產(chǎn)品特性：新鮮冰凍血漿：含全部凝血因子； 因子80IU、血漿蛋白50g/L，普通冰凍血漿：不含有和因子-20以下保存 ；輸注決定：PT、APTT、Plat、FIB、Hb、HCT等能指導(dǎo)血漿輸注適應(yīng)癥：嚴重肝病時各種蛋白質(zhì)、凝血物質(zhì)合成障礙者、燒傷凝血因子缺乏、血友病甲、乙DIC（凝血因子消耗出血期）低容量性休克，給堿性藥物及晶體液后適時補充失血性休克，給堿性藥物等晶體液和紅細胞懸液后適時補充體外循環(huán)（與紅細胞懸液配比成含各

7、種活性凝血因子的全血）血栓性血小板減少性紫癜手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南指出： 只要FIB0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。 11劑 量：首次為15-20ml/kg（大出血、手術(shù)可達3060ml/kg）,以10ml/kg維持由于FFP對提高凝血因子能力有限，若為提高凝血因子水平而加大輸注量，可能導(dǎo)致循環(huán)超負荷。因此最佳選擇是冷沉淀。療效評估：輸注FFP10-20ml/kg，可提升凝血因子20-50%注意事項：不良反應(yīng)-急性過敏反應(yīng)輸注血漿的注意事項：輸注前肉眼觀

8、察為淡黃色的半透明液體， 如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸用；融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快用輸血器輸入， 以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性；因故融化后未能及時輸用的新鮮冰凍血漿，可在4攝氏度冰箱暫時保存，但不得超過24小時，更不可再冰凍保存。124.冷沉淀 產(chǎn)品特性： 規(guī)格：1U 、容量：20-30ml、-20保存 含因子80IU，纖維蛋白原約200mg，纖維蛋白60mg輸注適應(yīng)癥： 纖維蛋白缺乏癥、獲得性因子缺乏導(dǎo)致出血、DIC 、術(shù)后出血及重度創(chuàng)傷、血友病 目前，冷沉淀與凝血酶復(fù)合物制劑纖維蛋白膠已較為廣泛的應(yīng)用于臨床外科傷口止血、手術(shù)切口愈合及皮片移植。輸注劑量： F缺乏：成人50

9、kg,15IU/kg，每12h重復(fù)輸注，以保持不出血水平，用3天 纖維蛋白缺乏：成人1次給予大劑量輸注，15mg/kg（15袋）療效評估： 每次輸40IU/10kg，可提升因子10%；輸1U可提升纖維蛋白原50-100mg/L冷沉淀注意事項：ABO血型相容原則輸注，不需做交叉配血。 輸注前37水浴中10分鐘內(nèi)融化，融化過程中必須不斷輕輕搖動，避免局部溫度過高。 融化后的冷沉淀應(yīng)在4小時內(nèi)盡快輸用，不可再重新凍存。半衰期12h13急性失血病人首先采取有效復(fù)蘇措施，同時評估是否需要輸血；病人血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素。緩解臨床癥狀的需要，預(yù)防病人死亡和病情惡化等都是支持做出輸血

10、決定的因素； 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知曉輸給病人的血液和血液制品有傳播輸血傳染病的危險；只有當(dāng)輸血對病人的好處大于所冒險時才應(yīng)進行輸血醫(yī)生應(yīng)明確記錄輸血的原因；WHO輸血原則14細菌污染反應(yīng)繼發(fā)性血色病循環(huán)負荷過重枸櫞酸鹽蓄積中毒肺血管微栓塞電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和氨血癥輸血后出血傾向輸血相關(guān)傳染病 非免疫因素 免疫因素發(fā)熱反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血后紫癜血小板輸注無效癥腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染紅細胞血漿白細胞白細胞淋巴細胞血小板鐵多數(shù)為大腸埃希、銅綠假單胞、變性桿菌等G-桿菌K、氨、乳酸WBC、PLAT、纖維蛋白形成微聚物 輸血的不良反應(yīng)免疫抑制15403次輸血

11、反應(yīng)分析 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 循環(huán)負荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報告 輸血管理明確規(guī)定：血制品一經(jīng)血庫發(fā)出， 一律不得退回！16輸血相關(guān)性急性肺損傷死亡率：525% 。癥狀： 常發(fā)生于輸血后24h.出現(xiàn)與體位無關(guān)的呼吸窘迫和低氧，就應(yīng)考慮TRALI。鑒別診斷：心源性肺水腫： 呼吸困難與體位有關(guān)，氣喘、劇烈咳嗽、咳粉紅泡沫痰，肺底可聞中細濕羅音或水泡音，對強心利尿等治療效果較好 輸血過敏反應(yīng)： 一般抗過敏有效溶血性輸血反應(yīng)：一般發(fā)生在1030分鐘，寒戰(zhàn)、高熱、肌

12、痛、四肢痛、呼吸困難、煩躁，輕度至中度黃疸、血紅蛋白尿、尿少尿閉、可進一步出現(xiàn)腎衰、DIC、休克等。 流行病學(xué)： 繼續(xù)使用全血的國家，TRALI發(fā)生率高于單用紅細胞。 輸FFP的TRALI發(fā)生率大于紅細胞。危重病人常輸用FFP，易發(fā)生TRALI，且有并發(fā)癥的死亡率更高。 不同醫(yī)院報告TRALI發(fā)生率為15 00011 323總結(jié): TRALI是第三大致命性輸血并發(fā)癥。輸用FFP和含血漿的血制品可能是TRALI的罪魁禍?zhǔn)?。針對目前隨意使用血漿情況，再次強調(diào)不要把血漿作為擴容劑或營養(yǎng)之補充，僅用于凝血因子缺乏產(chǎn)生的微血管出血。對危重病人和心臟大血管手術(shù)輸血更應(yīng)慎重，以免因TRALI增加死亡率。17

13、輸血相關(guān)移植物抗宿主病發(fā)病率 0.010.1%, 病死率高達84% 90%發(fā)病機制：輸入含免疫活性淋巴細胞的血液引起。最常見為全血、白細胞、血小板、紅細胞新鮮冰凍血漿、冷沉淀不含完整淋巴細胞，不會引起TA-GVHD。發(fā)病人群：先天性或獲得性免疫缺陷患者、新生兒患者、癌癥患者、醫(yī)療或心理造成的免疫抑制者大量輸血和心血管手術(shù)患者 常規(guī)輸血患者診斷： 無特異性癥狀和體征，極易誤診，加上患者迅速致死，臨床很難想到和輸血有關(guān)治療： 治療效果極差，且不能降低病死率。因此，預(yù)防尤為重要。預(yù)防：嚴格掌握輸血指征,無適應(yīng)征患者堅決不輸血，尤其避免親屬之間的輸血使用輻射照血使用白細胞過濾器18血小板輸注無效定義：

14、輸注至少2次ABO血型相合而保存時間不超過72h的血小板后，血小板數(shù)目增加不滿意，即臨床出血癥狀未改善、血小板計數(shù)未見明顯增高，有時反而下降、輸入血小板體內(nèi)存活期很短、輸注后1hCCI7.5和24hCCI4.5或1h回收率30%和24h回收率20%。實驗室指標(biāo)： （輸注后計數(shù)-輸注前計數(shù)）體表面積輸注后血小板增加數(shù) CCI= 輸入總數(shù)（1011） (輸注后計數(shù)-輸注前計數(shù))血容量（L）回收率 PPR= 輸入總數(shù)2/3產(chǎn)生原因：血小板質(zhì)量：濃縮血小板在制備、保存、運輸、輸注過程中，質(zhì)量受損同種異體免疫：反復(fù)輸注易產(chǎn)生血小板同種抗體，再次輸注發(fā)生抗原抗體免疫反應(yīng)?；颊哐“宀簧?，甚至反降。產(chǎn)生抗體

15、的頻率主要取決于輸注次數(shù)，次數(shù)越多，抗體產(chǎn)生率越高非免疫因素：發(fā)熱、脾大、敗血癥、DIC、藥物（如兩性霉素）等解決：選擇與患者HLA相配合的單采血小板輸注去白細胞血小板： 白細胞濾器 紫外線照射濃縮血小板離心大劑量丙種球蛋白注射：封閉抗體血漿置換血小板膜上存在HLA-A、B抗原，由于HLA具有較強的抗原性10次以上輸注，陽性率3085%19臨床大出血的輸血措施20急性失血病人的輸血輸血指征： 失血量30%血容量時應(yīng)輸血輸血方案：（1）先輸晶體液或并用膠體液補充血容量，再輸紅細胞提高攜氧能力； (2) 失血量30%，應(yīng)糾正凝血障礙及補充血漿蛋白，根據(jù)plat計數(shù)決定是否輸用血小板（3）血小板計數(shù)

16、1.5倍時，應(yīng)輸FFP，劑量為10-15毫升/kg（5）如纖維蛋白原低于1g/L，應(yīng)輸冷沉淀，劑量為1-2單位/10kg21大創(chuàng)傷出血的輸血要點控制出血，高濃度的纖維蛋白原（冷沉淀）以減少出血紅細胞輸注與死亡率：10U，死亡率39 % 0-4U，死亡率0.6%新鮮冰凍血漿、血小板、懸液紅細胞都是稀釋性產(chǎn)品創(chuàng)傷輸血的合理配合輸用是決定嚴重創(chuàng)傷預(yù)后的關(guān)鍵失血量超過30%，還應(yīng)糾正凝血障礙及補充血漿蛋白，必要時輸用血小板紅細胞、冷沉淀、血漿、血小板各盡其用22定義：一次輸血量2500ml，或24小時內(nèi)的輸血量達到或超過5000ml.大量輸血并發(fā)癥:低體溫：大量快速輸入冷藏血液可引起嚴重的低體溫，對開

17、胸或開腹手術(shù)的病人尤其嚴重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:高或低鉀血癥、堿中毒（枸櫞酸鈉轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）、一過性代謝性酸中毒（輸入大量庫存血，因血漿的酸度和鉀濃度增高）枸櫞酸中毒：臨床表現(xiàn)為抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停凝血功能變化：大量輸入庫存血時可引起稀釋性血小板減少癥，如同時伴有低溫和酸中毒則更加重病人的凝血功能障礙。血液成分選擇：合理聯(lián)合應(yīng)用紅 細 胞: 首選4-6單位冰凍血漿： 依凝血試驗結(jié)果輸用10-15ml/kg冷 沉 淀： 1-2單位/10kg血 小 板： 1-2人份纖維蛋白原：2-4克，凝血酶原復(fù)合物 大量輸血應(yīng)預(yù)防輸血并發(fā)癥大量輸血的輸血要點23 提出用

18、血申請病情檢測指標(biāo)評估輸血指征制訂輸血治療方案HbPTPlatWBCHct失血量創(chuàng)面彌漫性滲血DICAPTT缺氧癥狀 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 嚴格掌握輸血適應(yīng)征！RBC24 治療各種先天性和獲得性凝血機制障礙 血漿的合理性使用PT或APTT大于正常的1.5倍時應(yīng)考慮輸注血漿25與紅細胞搭配輸注： 認為病人丟失的是全血，只有輸注全血，成分輸血率指標(biāo)限制，因此用“紅細胞+血漿”搭配輸注來達到輸全血的目的。治療低蛋白血癥和補充營養(yǎng)： 補充蛋白最佳方法是輸注人血清蛋白;補充營養(yǎng)正確方式是口服食物及胃腸外靜脈營養(yǎng)方法。 異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白半衰期為20 d，所含

19、氨基酸釋放緩慢，且人體必需色氨酸和亮氨酸含量較低，提高蛋白水平和補充營養(yǎng)的作用是十分有限和不合理，反而造成輸血不良反應(yīng)。擴容： 指南明確規(guī)定：“禁止用血漿作為擴容劑”，擴容首選晶體液、膠體液、清蛋白。血漿未經(jīng)病毒滅活，可引起血傳性疾病，甚至嚴重過敏反應(yīng)。促進傷口愈合，防止傷口感染： 錯誤認為，血漿中清蛋白和免疫球蛋白有利于傷口愈合。 參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要是細胞、生長因子、纖維連接蛋白、膠原等，血漿無直接作用，而血漿中免疫球蛋白含量低，無特異性，也起不到預(yù)防感染作用。實驗室檢測指標(biāo)掌握不嚴，血漿輸注劑量不足： 指南中規(guī)定，PT或APTT大于正常1.5倍，可以輸注新鮮冷凍血漿，糾正凝血機制障礙。PT

20、或APTT雖然延長，但在正常對照1.5倍范圍內(nèi)，也輸注了血漿，且大部分輸注量不足，因為FFP使用量為1015 mL/kg才能達到止血目的。血漿的不合理輸注2613年血庫工作方向安全合理溝通27月比例紅 懸（u）2064血 漿(ml)326，300冷沉淀ABOAB合計ABOAB合計11.5138634722170640094006600320025600021.979412753313051820025600106005600600001031.4650846952255108001380093001060044500041.36557956422328000124007400380031600

21、1051.467981532824112000106009400300035000061.55325583417452009200127000271001071.38101786820267139001100090003000369004081.40334785151804200700013800200025200091.1653825620211820011100880034002450026101.264027332612650004100400028001590010111.7741264217126780038007500320022300102012年111月份用血情況AB型少備甚至

22、零庫存控制血漿發(fā)放，積累庫存的必要性安全風(fēng)險28血漿供需矛盾始終是血庫管理工作一大難點400ml全血2u紅懸200ml血漿醫(yī)院1:1臨床1:11:1.5血站血庫臨床改變用漿習(xí)慣，互相理解與支持！29醫(yī)院庫存周轉(zhuǎn)庫存安全庫存應(yīng)急庫存血庫醫(yī)務(wù)科分管院長措施一、庫存分級管理30措施二、做好輸血病歷檢查31措施三、開展用血評估每月： 全院用血情況通報 （總用血量、特殊用血、成分輸血）每季度： 各科用血量、評價超計劃用血、 剩余血、未用血手術(shù)、 每例手術(shù)用血每年： 全院用血量、心臟手術(shù)用血量 季度心臟外科計劃用血、超用血、剩余血、未用血統(tǒng)計1月2月3月心臟手術(shù)例數(shù)計劃用血(u)實際用血(u)超計劃用血(u)剩余血(u)未用血例數(shù)平均每例用紅懸數(shù)平均每例用血漿數(shù)32措施四、全院培訓(xùn)33醫(yī)務(wù)科血庫臨床合理用血34Transfusion GJW 2004.6 謝謝35 血液經(jīng)過嚴格程序的篩查、檢測等處理，不存在病毒傳染危險。 HIV抗體、HCV抗體、HBsAg的窗口期分別為22天、70天和56天。 可經(jīng)輸血傳播的病原體包括病毒、梅毒、瘧疾和細菌等，其中