2022年醫(yī)學(xué)專題-B-B在冠心病中的應(yīng)用GJB

1、阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用(yngyng)陳忠第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。阻滯劑 冠心病和心衰的基本(jbn)治療 第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。受體阻滯劑作用(zuyng)機(jī)制（一）降低心肌(xnj)氧耗心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注心率，冠脈舒張充盈時(shí)間延長(zhǎng)增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布心外膜心內(nèi)膜分流改善心肌能量代謝 阻斷1，脂肪分解 ，游離脂肪酸 減少心律失常，氧耗 第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。降低動(dòng)脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn) 降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生抗心律失常作用,提高室顫閾其他(qt)微血管損傷，穩(wěn)定溶酶體膜血小板聚集受體阻滯劑作用(zuyng)機(jī)制（二）第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。阻滯劑治療(zhlio)穩(wěn)

2、定性心絞痛 Aspirin (23%) ACEI Antiangina -blocker (33%) Blood pressure Cholesterol ( 30%) Cigarette smoking Diabetes Diet Education Exercise冠心病治療藥物降低死亡率/發(fā)病率： 阿斯匹林、ACEI、阻滯劑、他汀緩解癥狀：阻滯劑/硝酸(xio sun)酯鈣拮抗劑 （使用阻滯劑/硝酸酯仍有癥狀的患者， 可以將鈣拮抗劑作為二線或三線藥物使用）抗心絞痛藥物選擇(xunz)順序：鈣拮抗劑硝酸鹽第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。 阻滯劑治療慢性(mn xng)穩(wěn)定缺血心臟病 有心肌梗死史改善存

3、活率 I A 減少再梗 I A 預(yù)防(yfng)/控制缺血 I A 無(wú)心肌梗死史改善存活率 I C 減少再梗 I B 預(yù)防/控制缺血 I A 第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。 比索洛爾總?cè)毖?fù)荷(fh)研究（TIBBS） 有臨床意義的結(jié)論比索洛爾(n=133) 緩釋硝苯吡啶組(n=135) P缺血發(fā)作次數(shù) - 60% -29% P0.000148小時(shí)總?cè)毖獣r(shí)間- 68%- 28% P0.0001總?cè)毖?fù)荷-70% - 40% P0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)- 68%- 20% P100mg/dl的確診或擬診冠心病患者（目標(biāo)100mg/dl,高?；颊?7000）10%5%死亡(07天)再梗死心臟驟停(或室

4、顫)累計(jì)事件早期 -阻滯劑治療組對(duì)照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對(duì)危險(xiǎn) (%)： 14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4)絕對(duì)療效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4)2P： 0.02 0.02 0.05 0.0002發(fā)生率 ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療(zhlio)

5、AMI時(shí)阻滯劑使用策略 急性心梗時(shí)要爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到 最大的-受體阻斷作用 冠脈閉塞6小時(shí)(xiosh)之內(nèi)，形成50%的梗死心肌 12小時(shí)， 75%； 18-24小時(shí)， 幾乎100% 室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的 最初數(shù)小時(shí)內(nèi)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。MI后冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)血運(yùn)重建患者： -阻滯劑是否有益？美國(guó)50個(gè)州的回顧性調(diào)研，總樣本量234769例84457例65歲，確診AMI，存活出院住院期間8482例患者（10.0%）接受CABG13997例患者（16.6%）接受PTCA出院時(shí)用與不用阻滯劑患者的1年死亡率分別為12.3%和23.6%（p0.00

6、1）使用阻滯劑的1年相對(duì)死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脈重建三組(sn z)間無(wú)顯著差別）Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。 阻滯劑心梗后二級(jí)預(yù)防(yfng)所有沒(méi)有禁忌癥病人，無(wú)限期使用 I A 改善存活率 I A 預(yù)防再梗死 I A 心源性猝死的一級(jí)預(yù)防 I A 預(yù)防/治療晚期室性心律失常 IIa B AMI后即使已經(jīng)使用阿司匹林、溶栓治療或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），長(zhǎng)期使用受體阻滯劑也可以降低病殘率和病死率，提高(t go)存活率20%25% 每年治療100例病人減少1.2例死

7、亡，減少0.9例再梗死Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。 阻滯劑治療(zhlio)慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率) I A 無(wú)癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良 I A 無(wú)癥狀，無(wú)心梗史、左室收縮功能不良 I B CHF 收縮功能尚好 （降低心率(xn l) IIa C AMI后，急性，代償性心力衰竭 IIa B CHF急性失代償后病情穩(wěn)定 I A Expert c

8、onsensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。哪些(nxi)病人需要使用阻滯劑？ 所有慢性、穩(wěn)定心力衰竭 沒(méi)有禁忌癥（癥狀性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩、哮喘）可能獲得的益處是什么？ 主要是降低死亡和心血管病再住院率 部分病人可改善癥狀 阻滯劑治療(zhlio)慢性心力衰竭Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (20

9、04) 25, 13411362第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。體液潴留消退 (適當(dāng)使用利尿劑)開始ACE-I治療，如果(rgu)沒(méi)有禁忌癥病情穩(wěn)定，無(wú)論住院或門診NYHA IV級(jí) / 嚴(yán)重CHF 需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥監(jiān)測(cè)：心力衰竭癥狀 體液潴留：每日稱體重、體重增加時(shí)加利尿劑 低血壓 心動(dòng)過(guò)緩 阻滯劑治療慢性(mn xng)心力衰竭 何時(shí)開始治療？Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 134

10、11362第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。 阻滯劑治療(zhlio)心力衰竭 “小量開始, 緩慢加量”美托洛爾控釋制劑(zhj)：12.5-25mg QD 每2周劑量加倍至200mg QD卡維地洛：3.125mg BID 每2周劑量加倍直至 25mg BID比索洛爾：1.25mg QD 每2周劑量加倍直至 10mg QD利尿劑用量可能需要增加 第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。減量/停藥: 出現(xiàn)癥狀/不良反應(yīng)且其他措施無(wú)效； 病情穩(wěn)定時(shí)一定考慮復(fù)用/增加劑量 必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師癥狀性低血壓 (頭暈(tu yn) 考慮停硝酸鹽、鈣拮抗劑和其他血管擴(kuò)張劑；沒(méi)有體液潴留體征/癥狀考慮減少利尿劑癥狀/體征加重 (呼吸困難

11、、乏力、水腫、體重增加) 利尿劑或/和ACE-I劑量加倍；增加利尿劑無(wú)效時(shí)可減少B； 觀察1-2周，無(wú)改善請(qǐng)專科醫(yī)師 嚴(yán)重惡化時(shí)B劑量減半；停B (很少需要)Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362 阻滯劑治療慢性(mn xng)心力衰竭 可能遇到的問(wèn)題第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。最大預(yù)期劑量不是根據(jù)病人(bngrn) 對(duì)于治療的反應(yīng)來(lái)調(diào)整的不可因?yàn)?yn wi)癥狀改善而停止增加劑量不可因?yàn)榘Y狀沒(méi)有改善而停止治療不可因?yàn)槎唐诎Y狀輕度惡

12、化而停止增加劑量應(yīng)當(dāng)給予臨床試驗(yàn)有效劑量長(zhǎng)期治療第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。2005年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC) 急性心力衰竭診斷治療(zhlio)指南 阻滯劑臨床應(yīng)用：在明確急性心力衰竭且肺部濕啰音較多的病人，使用受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)(yngdng)很小心。當(dāng)這些病人伴有心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可考慮靜脈注射美托洛爾。 推薦強(qiáng)度b級(jí)，證據(jù)水平C 然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)盡早使用受體阻滯劑。 推薦強(qiáng)度a級(jí)，證據(jù)水平B 慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后） 應(yīng)當(dāng)開始使用受體阻滯劑。 推薦強(qiáng)度級(jí)，證據(jù)水平A第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。 重要(zhngyo)地位嚴(yán)重不足 ？！第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)生(yshng)為什么 不給病人受體阻滯劑治療?病人有 COPD病人有糖尿病中國(guó)(zhn u)病人只能耐受低劑量對(duì)副作用和耐受性的擔(dān)憂(dnyu):第三十一頁(yè)