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*質(zhì)量技術監(jiān)督局 ：根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例等有關法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范要求，我單位下列特種設備即將到達定期檢驗期限，特申請進行定期檢驗，請書面告知檢驗前的準備工作及應達到的要求，并確定定期檢驗時間。申請單位： *化工有限公司 （章） 年 月 日分管科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：設備名稱設備型號使用證號及設備代碼設備具體地點(位置)上次檢驗日期約定檢驗日期搪玻璃開式反應罐1000L搪玻璃開式反應罐2000L搪玻璃開式反應罐1000L搪玻璃開式反應罐1000L搪玻璃開式反應罐1000L搪玻璃開式反應罐1500L搪玻璃開式反應罐1500L管箱管箱管箱管箱管箱管箱管箱管箱殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體殼體備注：本表一式三份，經(jīng)檢驗單位簽收后，使用單位、檢驗單位各存一份，然后由使用單位報當?shù)匕踩O(jiān)察機構備案一份。使用單位報檢人（簽字）： 檢驗單位接收人（簽字）：報檢日期： 年 月 日 簽收日期： 年 月 日

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