基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)介紹

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)介紹發(fā)布日期：2012-09-07瀏覽次數(shù)：163一、系統(tǒng)建設(shè)背景“十 二五”期間我國(guó)將進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展壯大的嶄新階段。隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大、保障水平的提高、服務(wù)便利性的提升，在利益驅(qū)動(dòng)下，一些新 醫(yī)改相關(guān)文件要求“加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)的信息化手段，增強(qiáng) 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控能力，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。在此背景下，人力資源和社會(huì)保障部建設(shè)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)詐體系建立探索經(jīng)驗(yàn)。二、系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)依 托人力資源社會(huì)保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)和省級(jí)、地市級(jí)數(shù)據(jù)中心，在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)理等稽核管理，在各 類醫(yī)療服務(wù)行

2、為發(fā)生環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)所涉參與方的全面監(jiān)控。三、系統(tǒng)建設(shè)思路醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的基本思路是：以監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)為基礎(chǔ)（包括藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等指標(biāo)及其代碼），統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、引導(dǎo)地方開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作；以監(jiān)控規(guī)則為核心（包括頻繁就醫(yī)、過(guò)高費(fèi)用、分解住院、超量用藥、過(guò)度診療等單項(xiàng)、復(fù)合監(jiān)控規(guī)則及其閾值、權(quán)值設(shè)定），啟發(fā)和引導(dǎo)地方主動(dòng)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作；以統(tǒng)一研發(fā)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)為手段（包括篩查、核查、處理等功能及系統(tǒng)接口），協(xié)助各地快速推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用；并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)庫(kù)的積累，支持監(jiān)控工作進(jìn)一步向縱深發(fā)展。四、系統(tǒng)架構(gòu)（一）業(yè)務(wù)架構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱結(jié)算系統(tǒng)

3、圖 1 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)圖醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)邊界在 社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)。在結(jié)算系醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)部署關(guān)系 方面，考慮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)占用系統(tǒng)資源較多，可能影響結(jié)算要求較高，因此醫(yī)療 服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)同級(jí)，在同一網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部署。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)接口關(guān)系1 ETL提高監(jiān)控的時(shí)效性。（二）技術(shù)架構(gòu)層。接口層：對(duì)外提供多樣的接口方式，包括數(shù)據(jù)接口（接口表）、服務(wù)接API支持與業(yè)務(wù)經(jīng)辦等銜接。數(shù)據(jù)及運(yùn)行層：是整個(gè)系統(tǒng)的核心，在數(shù)據(jù)上建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)庫(kù)，提持，負(fù)責(zé)規(guī)則的解析、執(zhí)行、跟蹤及記錄。UIUIWeb2.0 RIA，UI

4、LEAF5ExtJSLEAF5UI具備良好的交互能力。圖2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)圖五、系統(tǒng)特點(diǎn)（一）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息庫(kù)10400（二）建立可靈活配置的監(jiān)控規(guī)則庫(kù)通過(guò)收集各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，整理出較為完備的監(jiān)控規(guī)則庫(kù)。包括頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、過(guò)度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別的監(jiān)控規(guī)則 241 條，分析規(guī)則 294 條。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了監(jiān)控規(guī)則的靈活定義，支持監(jiān)控對(duì)象、業(yè)務(wù)場(chǎng)景、時(shí)間周期、閾值、醫(yī)療類別、險(xiǎn)種類型、醫(yī)院等級(jí)、疾病分類等多項(xiàng)參數(shù)設(shè)置，以適應(yīng)各地實(shí)際情況。（三）支持從海量數(shù)據(jù)中查找違規(guī)疑點(diǎn)范圍，

5、形成指定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)可對(duì)指定對(duì)象進(jìn)行監(jiān)控的一項(xiàng)具體監(jiān)控指標(biāo)及其閾值，監(jiān)控規(guī)則可通過(guò)設(shè)置閾值由系統(tǒng)進(jìn)行疑點(diǎn)判斷。行為和疑似違規(guī)行為，只能依賴人工審核判斷的情況。（四）多層次的疑點(diǎn)信息展現(xiàn)方式的分析。別人員的疑點(diǎn)信息。監(jiān)控結(jié)果信息。（五）支持多統(tǒng)籌區(qū)的業(yè)務(wù)模式務(wù)管理中對(duì)一個(gè)數(shù)據(jù)中心、多統(tǒng)籌區(qū)的需要。（六）全過(guò)程支持稽核過(guò)程管理（七）以知識(shí)庫(kù)建設(shè)提升醫(yī)保管理能力完善和補(bǔ)充，形成較為完備的知識(shí)庫(kù)。六、系統(tǒng)基本功能醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程如下圖所示：圖 3 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖83表 1. 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)功能列表業(yè)務(wù)功能監(jiān)控業(yè)務(wù)功計(jì)劃管理監(jiān)控業(yè)務(wù)功能方案管理調(diào)度計(jì)劃管理調(diào)度日志查詢規(guī)則模板管理

6、監(jiān)控規(guī)則定制一、1.4分析規(guī)則定制1.5 閾值維護(hù)規(guī)則1.6知識(shí)庫(kù)管1.6.1三目險(xiǎn)種限用規(guī)則維理三目療程限用規(guī)則維護(hù)病種三目限用規(guī)則維護(hù)三目病種限用規(guī)則維護(hù)三目排斥使用規(guī)則維護(hù)三目依賴使用規(guī)則維護(hù)重點(diǎn)項(xiàng)目維護(hù)參保人初審二、參保人疑點(diǎn)分類初審參保人違規(guī)紅綠燈初審監(jiān)參保人規(guī)則組合初審控2.2醫(yī)師初審2.2.1 醫(yī)師疑點(diǎn)分類初審疑2.2.2醫(yī)師違規(guī)紅綠燈初審2.2.3 醫(yī)師規(guī)則組合初審點(diǎn)2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審2.3.1初審審2.3.2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)紅綠初審?fù)獠渴芾硪牲c(diǎn)問(wèn)題登記稽核立案登記稽核立案確認(rèn)稽核調(diào)查登記稽核案件撤銷稽核結(jié)論登記稽核結(jié)論確認(rèn)五、5.1.8稽核結(jié)論傳達(dá)稽5.1.9移交轉(zhuǎn)辦登記核5

7、.1.10經(jīng)辦和行政處理執(zhí)行與況跟蹤行5.1.11司法處理執(zhí)行情況跟蹤5.1.12政5.1.13稽核類型設(shè)置處5.2行政處理處罰理5.2.1行政處理處罰登記行政處理處罰審批處理處罰決定執(zhí)行稽核臺(tái)帳綜合查詢疑點(diǎn)綜合查詢問(wèn)題綜合查詢對(duì)象綜合查詢案件綜合查詢六、6.1西藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維藥中成藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)品信中成藥飲片行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)息2.3.3審2.4 重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象初審參保人析醫(yī)師醫(yī)師費(fèi)用結(jié)算情況分析醫(yī)師三目費(fèi)用構(gòu)成分析醫(yī)師藥品使用情況分析三、3.3醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分3.3.1醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三目費(fèi)用析成分析疑3.3.2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門診綜合管地方藥品信息查詢理地方藥品比對(duì)地方藥品比對(duì)（文件形式）醫(yī)療服

8、務(wù)機(jī)構(gòu)藥品比對(duì)（式）權(quán)限管理機(jī)構(gòu)管理角色管理用戶管理7.1.4IP安全審計(jì)登錄日志管理操作日志管理點(diǎn)析初3.3.3醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院綜合分七審析系3.3.4醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品使用情統(tǒng)系統(tǒng)日志管理況分析展趨勢(shì)分析展趨勢(shì)分析展趨勢(shì)分析3.4 重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目分析四、4.1監(jiān)控結(jié)果信息地圖4.2監(jiān)控信息添監(jiān)控4.3 監(jiān)控信息維護(hù)管7.3統(tǒng)籌區(qū)管理理統(tǒng)籌區(qū)定義統(tǒng)籌區(qū)角色框架參數(shù)管理系統(tǒng)參數(shù)維護(hù)醫(yī)療服務(wù)代碼管理業(yè)務(wù)回退通用業(yè)務(wù)回退功能管理（一）監(jiān)控分析子系統(tǒng)初審、分析疑點(diǎn)初審三個(gè)主要功能塊。規(guī)則管理：根據(jù)已知的各種醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為、醫(yī)療服務(wù)常識(shí)以及各地析規(guī)則庫(kù)。同時(shí)支持疾病關(guān)聯(lián)、藥品關(guān)聯(lián)等知識(shí)庫(kù)的維護(hù)。分析疑點(diǎn)初審：由人工分析比較通過(guò)運(yùn)行分析規(guī)則所產(chǎn)生的分析指標(biāo)統(tǒng)413（二）稽核與行政處理子系統(tǒng)劃分為稽核、行政處理處罰兩個(gè)主要功能塊。稽核：稽核子系統(tǒng)是由稽核部門使用的過(guò)程管理信息系統(tǒng)，問(wèn)題稽核采結(jié)論、執(zhí)行、歸檔等過(guò)程進(jìn)行全生命周期管理。行政處理處罰：稽核部門自身不一定有行政執(zhí)法權(quán)力，必須由行政管理實(shí)現(xiàn)。（三）接口子系統(tǒng)接口子系統(tǒng)包括醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的