ICU護(hù)理工作流程

1、預(yù)防壓瘡護(hù)理流程準(zhǔn) 備 操作者者準(zhǔn)備著著裝規(guī)范范，洗手手 評估：使用壓壓瘡危險(xiǎn)險(xiǎn)因素評評估表 用物準(zhǔn)準(zhǔn)備：中中單、清清潔衣褲褲、換藥藥碗、止止血鉗、敷料 環(huán)境準(zhǔn)準(zhǔn)備：室室溫適宜宜，遮擋擋患者，松蓋被被 皮膚營營養(yǎng)狀況況：皮膚膚彈性、顏色、溫度、感覺觀 察 受壓皮皮膚狀況況：潮濕濕、壓紅紅、壓紅紅消退時時間、水水泡、破破潰、感感染 壓瘡判判斷：淤淤血紅潤潤期、炎炎癥浸潤潤期、潰潰瘍期（淺度潰潰瘍期、壞死潰潰瘍期） 皮膚保保護(hù)：溫溫水擦洗洗皮膚，使皮膚膚清潔無無汗液；肛周涂涂達(dá)克寧寧散，防防止大小小便刺激激護(hù) 理 淤血紅紅潤期：防止局局部繼續(xù)續(xù)受壓，使用氣氣墊床等等，有條條件者局局部皮膚膚用透明明

2、貼或者者減壓貼貼保護(hù)； 炎癥浸浸潤期：保持壓壓瘡創(chuàng)面面清潔，可用00.5%碘伏消消毒；有有水泡者者：先用用0.55%碘伏伏消毒后后用無菌菌注射器器抽出水水泡內(nèi)的的液體然然后用敷敷料包扎扎。 潰瘍期期：定時時換藥，清除壞壞死組織織，促進(jìn)進(jìn)創(chuàng)面愈愈合 告知知患者及及家屬皮皮膚評估估的結(jié)果果，講解解預(yù)防壓壓瘡的意意義和方方法及配配合的要要求指 導(dǎo) 幫助助患者、家屬選選擇適當(dāng)當(dāng)?shù)念A(yù)防防措施 指導(dǎo)導(dǎo)功能障障礙患者者者盡早早開始功功能鍛煉煉 指導(dǎo)導(dǎo)患者飲飲食、加加強(qiáng)營養(yǎng)養(yǎng)，增加加皮膚抵抵抗力和和創(chuàng)面愈愈合能力力 教會會患者及及家屬預(yù)預(yù)防壓瘡瘡的措施施 感覺覺障礙者者慎用熱熱水袋或或冰袋整 理 整理理床單位

3、位 整理理用物、分類放放置 洗手手 記錄錄對活動能力受限的患者，12小時被動變換體位；受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身間隔時間；長期臥床患者可以使用充氣氣墊床、或者采取局部減壓措施，如水墊等骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)；對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥；感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷；加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營養(yǎng)均衡的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。備 注血管活性藥物使用流程醫(yī)生開出醫(yī)囑簽 名核對藥名、劑量、用藥時間、用藥途徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對無誤擺藥、雙人核對藥物名稱、總劑量、藥物失效期吸藥后瓶簽簽名并簽寫時間床邊做好查對工作

4、血管活性藥物對血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確認(rèn)穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識牌若有兩條以上補(bǔ)液，必須在頭皮針處貼上所用血管活性藥物的標(biāo)識長囑在執(zhí)行單上簽名臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時醫(yī)囑上簽名密切觀察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效果，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生注意管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄血管活性藥物的名稱、劑量、速度，嚴(yán)格做好交接班擺藥、加藥核對執(zhí)行標(biāo) 識觀察、記錄血管活性藥物必需及時、精確地以微量泵應(yīng)用，禁止快速推注血管活性藥或用生理鹽水快速沖管及隨意停用超過24小時應(yīng)重新配置更換輸液延長管及頭皮針更改用藥速度后及時在護(hù)理記錄上修

5、改可達(dá)龍必須用5%GS稀釋，硝普鈉要避光備 注入出MRSA病人隔離房程序 入入 出松開隔離衣腰帶穿普通工作服如手套破損有可見污染物，請先用流動水洗手再進(jìn)行手消毒脫手套洗手、戴圓帽、口罩用快速手消毒劑消毒雙手穿清潔隔離衣脫隔離衣戴清潔手套出 室必要時戴護(hù)目鏡用快速手消毒劑消毒雙手入 室卸護(hù)目鏡除口罩、圓帽洗 手特殊感染病人被服處理流程（隔離衣衣處理參參照此流流程）操作者著著裝：戴戴手套、標(biāo)準(zhǔn)外外科口罩罩、圓帽帽及隔離離衣。病人使用后的被服放入黃色塑料袋內(nèi)，并扎緊袋口拿出隔離病房門口，再外套清潔密封黃色塑料袋并扎緊袋口，貼上“接觸隔離”標(biāo)簽，放于特定存放點(diǎn)電話通知被服中心被服中心派專人、專車到病區(qū)

6、回收被服洗潔中心專爐消毒、清洗、消毒被服注：此流流程只適適于非傳傳染病區(qū)區(qū)約束帶使用操作流程實(shí) 施記 錄觀 察準(zhǔn) 備操作者準(zhǔn)準(zhǔn)備著裝裝規(guī)范、洗手準(zhǔn) 備評估：患患者病情情、意識識狀態(tài)、肢體體活動度度；約束束部位皮皮膚色澤澤、溫度度及完整整性；需需要使用用保護(hù)具具的種類類和時間間用物準(zhǔn)備備：全身約約束法：凡能包包裹患兒兒全身的的物品皆皆可使用用，如大大毛巾、毛毯、大單等等 肢肢體、肩肩部約束束法：約約束工具具（約束束帶或約約束背心心、約束束衣）、保護(hù)墊墊（棉墊墊等） 病人人準(zhǔn)備：核對患患者，將將患者肢肢體擺放放于功能能位，告告知病人人及家屬屬。征得得病人或或家屬的的同意（必要時時簽同意意書）攜帶用

7、物物至床旁旁實(shí) 施肢體約束束法：暴暴露患者者腕部或或者踝部部；用棉棉墊包裹裹腕部或或者踝部部；將約約束帶打打成雙套套結(jié)套在在棉墊外外，稍拉拉緊，使使之不松松脫；將將約束帶帶系于兩兩側(cè)床緣緣；為患患者蓋好好被整理理床單位位及用物物肩部約束束帶：暴暴露患者者雙肩；將患者者雙側(cè)腋腋下墊棉棉墊；將將約束帶帶置于患患者雙肩肩下。雙雙側(cè)分別別穿過患患者腋下下，在背背部交叉叉后分別別固定于于床頭；為患者者蓋好被被整理床床單位及及用物 全身約束束法：多多用于患患兒的約約束。將將大單折折成自患患兒肩部部至踝部部的長度度，將患患兒放于于中間；用靠近近護(hù)士一一側(cè)的大大單緊緊緊包裹同同側(cè)患兒兒的手足足至對側(cè)側(cè)，自患患

8、兒腋窩窩下腋于于身下，再將大大單的另另一側(cè)包包裹手臂臂及身體體后，靠靠護(hù)士一一側(cè)身下下；如患患兒過分分活動，可用繃繃帶系好好 觀察察約束效效果觀 察 觀察察約束部部位皮膚膚完整性性及血液液循環(huán)情情況 觀察察患者的的呼吸和和面色 詢問問患者的的感受記 錄 記錄錄約束原原因、方方法和部部位，起起止、松松解和間間隔時間間 記錄錄患者全全身和約約束部位位皮膚情情況 記錄錄約束相相關(guān)并發(fā)發(fā)癥的處處理措施施及效果果床邊交接班極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動時肢體不易脫出、不影響血液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則約束帶應(yīng)固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背

9、心），不能系在床欄上1530min巡視患者一次，約束帶2h松解一次，每個部位間歇1530min翻身或搬動患者時，應(yīng)松解約束帶松解約束帶時，加強(qiáng)看護(hù)，防止意外的發(fā)生觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間、水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、紫紺、麻木、刺痛、冰冷時，應(yīng)立即放松約束帶，必要時行局部按摩約束帶只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的方法，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束備 注口服給藥操作流程準(zhǔn) 備 操作者者準(zhǔn)備：著裝規(guī)規(guī)范、洗洗手評估：患患者病情情、口咽咽部情況況、合作作程度、進(jìn)食能能力、藥藥物過敏敏史、藥藥物相關(guān)關(guān)知識的的知曉程程度 物品準(zhǔn)準(zhǔn)備：藥藥盤

10、、服服藥執(zhí)行行單、藥藥杯、服服藥藥匙匙、研缽缽核 對 核對執(zhí)執(zhí)行單：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品質(zhì)質(zhì)量 藥物有有效期 發(fā) 藥按醫(yī)囑時時間，攜攜帶服藥藥執(zhí)行單單、藥物物到病床床，再次次核對無誤誤后給藥藥 協(xié)助患患者服藥藥，說明明注意事事項(xiàng)再次核對 再次插插隊(duì)患者者姓名、床號、服藥執(zhí)執(zhí)行單 如患者者對服藥藥提出疑疑問，應(yīng)應(yīng)及時重重新核查查整理記錄 整理：及時清清潔發(fā)藥藥盤 洗手 在服藥藥執(zhí)行單單上簽名名觀 察 觀察用用藥后的的效果及及不良反反應(yīng)：如如有異常常，及時時與醫(yī)生聯(lián)系系及時處理理并記錄錄對自理能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥。吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔吐者

11、不宜口服給藥，并及時報(bào)告醫(yī)生。觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理并記錄。要掌握特殊藥物的服用要求和注意事項(xiàng)：如洋地黃類藥、降糖類藥、抗排斥類藥等。如需要研碎藥物給藥時，必須了解各種藥物是否能研碎服藥，如長效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥的，應(yīng)及時告知醫(yī)生處理。床邊交接班備 注A班工作流程準(zhǔn) 備 077:300接班，提前115分鐘鐘到科室室。閱讀讀護(hù)理記記錄，交交接物品品。A1班：清點(diǎn)毒毒麻藥、第一類類精神藥藥品、搶搶救車、急救箱箱、病人人訂餐卡卡。 A2班：檢檢查N班班的長期期和臨時時醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)醫(yī)囑的執(zhí)執(zhí)行情況況。晨會/總交接班 晨會會：有重重要事情情討論

12、或或傳達(dá)文文件要組組織晨會會。 總交交接班：由N11班匯報(bào)報(bào)病人動動態(tài)后，按床號號順序交交班：床床號姓名、年年齡、診診斷、病病情、治治療、護(hù)護(hù)理、特特殊用藥藥、飲食食、皮膚膚等。 檢檢查病人人：皮膚膚情況及及各種管管道置管管深度，是否通通暢。 床邊接班 檢檢查物品品：床邊邊用物品品是否齊齊全及是是否在有有效期內(nèi)內(nèi)，床單單位整潔潔。執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn) 治治療：執(zhí)執(zhí)行本班班內(nèi)的長長期、臨臨時醫(yī)囑囑。 護(hù)護(hù)理：與與D班一一起完成成病人口口腔護(hù)理理、會陰陰抹洗、床上浴浴 等等 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)負(fù)責(zé)護(hù)送送病人檢檢查、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出出院，準(zhǔn)準(zhǔn)備麻醉醉床。接接收新病病人，對對病人進(jìn)進(jìn)行入院院宣教，對家屬屬說明探探視制度度

13、。觀察病情/記錄 觀觀察病情情：床邊邊觀察病病人，準(zhǔn)準(zhǔn)確測量量記錄生生命體征征、腦科科觀察、出入量量情況，發(fā)現(xiàn)異異常立即即告知醫(yī)醫(yī)生，及及時處理理。 記記錄：按按書寫要要求完成成護(hù)理記記錄單及及體溫單單。交 班 交交班前檢檢查本班班長期和和臨時醫(yī)醫(yī)囑、檢檢驗(yàn)醫(yī)囑囑的執(zhí)行行情況。 處處理好用用過的物物品，為為接班者者作好用用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交交班。1、A1為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物有效期，應(yīng)更換，用完物品要及時補(bǔ)充。3、有效期：安爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、滅菌石蠟油24小時。4、換管：一次性使用呼吸機(jī)管道1周更換1次，多次使

14、用呼吸機(jī)管道1周更換1次。5、每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計(jì)1支。6、A1、N1、參加交接全過程，A2、A3、N2在不是本組交班時先整理病人或床邊物品。備 注P班工作流程準(zhǔn) 備 144:300接班，提前115分鐘鐘到科室室,閱讀讀護(hù)理記記錄，交交接物品品。P1班：清點(diǎn)毒毒麻藥、第一類類精神藥藥品、搶搶救車、急救箱箱、病人人訂餐卡卡。 P22班：檢檢查A班班的長期期和臨時時醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)醫(yī)囑的執(zhí)執(zhí)行情況況。床邊接班 分分組接班班：熟悉悉病人情情況（十十知道），做到到七不接接。檢查病人人：皮膚膚情況及及各種管管道置管管深度，是否通通暢。 檢檢查物品品：床邊邊用物品品是否齊齊全及是是否在有

15、有效期內(nèi)內(nèi)。接待家屬 接接待前：整理床床單位，暫停護(hù)護(hù)理操作作。 接接待時：耐心解解答家屬屬提出的的護(hù)理問問題，醫(yī)醫(yī)療問題題請管床床醫(yī)生接待。執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn) 治治療：執(zhí)執(zhí)行本班班內(nèi)的長長期、臨臨時醫(yī)囑囑和檢驗(yàn)驗(yàn)醫(yī)囑。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)負(fù)責(zé)護(hù)送送病人檢檢查、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出出院，準(zhǔn)準(zhǔn)備麻醉醉床。接接收新病病人，對對病人進(jìn)進(jìn)行入院院宣教，對家屬屬說明探探視制度度。觀察病情/記錄 觀觀察病情情：床邊邊觀察病病人，準(zhǔn)準(zhǔn)確測量量記錄生生命體征征、腦科科觀察、出入量量情況，發(fā)現(xiàn)異異常立即即告知醫(yī)醫(yī)生，及及時處理理。 記記錄：按按書寫要要求完成成護(hù)理記記錄單及及體溫單單。交 班 交交班前檢檢查本班班長期和和臨時醫(yī)醫(yī)囑、

16、檢檢驗(yàn)醫(yī)囑囑的執(zhí)行行情況。 處處理好用用過的物物品，為為接班者者作好用用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交交班。1、P1為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物品要及時補(bǔ)充。3、有效期：安爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、滅菌石蠟油24小時。4、如搶救或醫(yī)療操作時，暫停接待。5、十知道：床號、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護(hù)理、飲食、皮膚、職業(yè)、學(xué)歷。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。7、每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計(jì)1個。備 注N班工

17、作流程準(zhǔn) 備 200:300接班，提前115分鐘鐘到科室室,閱讀讀護(hù)理記記錄，交交接物品品。N1班：清點(diǎn)毒毒麻藥、第一類類精神藥藥品、搶搶救車、急救箱箱、病人人訂餐卡卡。 N22班：檢檢查P班班的長期期和臨時時醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)醫(yī)囑的執(zhí)執(zhí)行情況況。床邊接班 分分組接班班：熟悉悉病人情情況（十十知道），做到到七不接接。檢查病人人：皮膚膚情況及及各種管管道置管管深度，是否通通暢。 檢檢查物品品：床邊邊用物品品是否齊齊全及是是否在有有效期內(nèi)內(nèi)。執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn) 治治療：執(zhí)執(zhí)行本班班內(nèi)的長長期、臨臨時醫(yī)囑囑和檢驗(yàn)驗(yàn)醫(yī)囑。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)負(fù)責(zé)護(hù)送送病人檢檢查、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出出院，準(zhǔn)準(zhǔn)備麻醉醉床。接接收新病病人，對對病人

18、進(jìn)進(jìn)行入院院宣教，對家屬屬說明探探視制度度。觀察病情/記錄 觀觀察病情情：床邊邊觀察病病人，準(zhǔn)準(zhǔn)確測量量記錄生生命體征征、腦科科觀察、出入量量情況，發(fā)現(xiàn)異異常立即即告知醫(yī)醫(yī)生，及及時處理理。 記記錄：按按書寫要要求完成成護(hù)理記記錄單及及體溫單單。交 班 交交班前檢檢查本班班長期和和臨時醫(yī)醫(yī)囑、檢檢驗(yàn)醫(yī)囑囑的執(zhí)行行情況。 處處理好用用過的物物品，為為接班者者作好用用物準(zhǔn)備備，詳細(xì)細(xì)交班。1、N1為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物品要及時補(bǔ)充。3、每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計(jì)1個。4、有效期：安爾碘1周，

19、酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、滅菌石蠟油24小時。5、十知道：床號、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護(hù)理、飲食、皮膚、職業(yè)、學(xué)歷。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。備 注軸線翻身操作流程準(zhǔn) 備 操作作者準(zhǔn)備備:著裝裝規(guī)范，洗手。評估：患患者病情情、意識識狀態(tài)、肢體活活動、損損傷部位位、體重重、傷口口情況、解釋、問二便便。 用物物準(zhǔn)備：中單、枕頭、顱骨牽牽引者備備薄枕。 環(huán)境準(zhǔn)準(zhǔn)備：室室溫適宜宜，遮擋擋患者，固定病病床。 核對對患者，放低床床欄，松松開被尾尾，協(xié)助助患者去去枕仰臥臥，雙手手放在腹腹部，置置中單于

20、于患者身身下。 兩名名操作者者分別站站在患者者兩側(cè)，抓住靠靠近患者者肩、腰腰背、髖髖部處中中單，平平移患者者至床旁旁。實(shí) 施 將患患者靠近近第一操操作者側(cè)側(cè)的手置置于頭側(cè)側(cè)，對側(cè)側(cè)于腹部部，近側(cè)側(cè)下肢伸伸直，對對側(cè)下肢肢屈曲。第一操作作者抓住住患者肩肩、髖處處中單的的遠(yuǎn)側(cè)， 第二二操作者者手置于于患者背背、臀部部。 第一一操作者者指揮，兩人動動作一致致，將患患者頭、頸、肩肩、腰、髖保持持在同一一水平上上，翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至側(cè)臥臥位。 觀察察引流管管、傷口口敷料、背部皮皮膚情況況。 將一一軟枕放放于患者者背部支支持身體體，另一一軟枕放放于兩膝膝之間并并使雙膝膝呈自然然彎曲狀狀，截癱癱患者用用小枕墊墊好內(nèi)外

21、外踝。整理 整理床床單位。洗手、記記錄1、頸椎骨骨折時,三人操作,一名操作者固定患者頭部,由此操作者指揮,固定頭部沿縱軸向上略加牽引,使頭頸隨軀干一起緩慢移動,勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部,以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡,其余兩名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎度，翻身角度不能超過60度。備 注咽拭子標(biāo)本采集操作流程準(zhǔn) 備操作者準(zhǔn)準(zhǔn)備：著著裝規(guī)范范、洗手手、戴口口罩評估：患患者病情情、意識識、合作作程度、心理反反應(yīng)、解解釋、問問二便用物準(zhǔn)備備：無菌咽咽拭子培培養(yǎng)管、酒精燈燈、火柴柴、壓舌舌板、手手套、手電電筒、檢檢驗(yàn)標(biāo)簽簽、標(biāo)本本筐查對、擺體位 查對對醫(yī)囑：住院號號、床號號、姓名名、流水水號、檢檢查項(xiàng)目目取舒適體體位，解解釋取咽咽拭子的的目的、方法和和配合注注意事項(xiàng)項(xiàng)點(diǎn)燃酒精精燈、戴戴手套 檢查查口咽部部粘膜情情況留取標(biāo)本 用培培養(yǎng)管內(nèi)內(nèi)的無菌菌長棉簽簽擦試腭腭弓兩側(cè)側(cè)和咽、扁桃體體上的分分泌物 在酒酒精燈火火焰上消消毒試管管口 棉簽簽插入試試管后，在火焰焰上消毒毒試管口口及塞子子、塞緊緊 查對對、貼標(biāo)標(biāo)簽脫手套、洗手整理床單單位整 理 協(xié)助助病人取取舒適體體位 整理理用物、分類處處理