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文檔簡介
1、編輯版ppt1腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)編輯版ppt2膽囊為一梨狀器官,分為底 、體、頸和膽囊管4部分,位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi),其表面為臟腹膜所覆蓋,借結(jié)締組織附于肝,稱膽囊床,是左右肝葉的標(biāo)志性分界點。膽囊的解剖編輯版ppt3功能 1儲存膽汁 2濃縮膽汁 3分泌粘液 4排空 編輯版ppt4膽囊三角(Colot三角)是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū),其內(nèi)有膽囊動脈穿行,是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。編輯版ppt5編輯版ppt6定義 膽石癥,指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石,是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石,膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石,女性發(fā)病率高于男性。編輯版ppt
2、7分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石(1)黑色膽色素結(jié)石(2)棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。編輯版ppt8分類按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石編輯版ppt9病因 膽石形成原因十分復(fù)雜,是多因素綜合作用的結(jié)果,主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物,如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素,如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的 形成有關(guān)。 編輯版ppt10臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石:癥狀:右上腹陣發(fā)性絞痛,常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后,或夜間發(fā)作。腹膜刺激征:右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏(Murphy)征陽性(深壓膽囊區(qū),囑
3、病人深吸氣,可有觸痛反應(yīng))右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。編輯版ppt11臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石:消化道癥狀,惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。Charcot(夏柯)三聯(lián)癥:腹痛,寒戰(zhàn)、高熱,黃疸 當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds(雷諾)五聯(lián)癥: Charcot(夏柯)三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石: 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時,還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等,甚至并發(fā)肝膽管癌。編輯版ppt12診 斷B超ERCPCTMRI 主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正
4、確診斷。編輯版ppt13膽石癥的治療 急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療,待癥狀控制后,進(jìn)一步檢查,明確診斷;如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效,應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)治療 非手術(shù)療法主要適應(yīng)證 初次發(fā)作的青年患者; 經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者; 臨床癥狀不典型者; 發(fā)病已逾3天,無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。編輯版ppt14膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥 長期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸,經(jīng)非手術(shù)療法治療無效X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓膽結(jié)石大于2cm,癥狀發(fā)作頻繁者膽囊造影時膽囊不顯影病程超過5年,年齡在50歲以上的女性病人膽囊萎縮或瓷樣膽囊編輯版ppt15手術(shù)治療方法1.膽囊切除術(shù),是治
5、療膽囊結(jié)石的首選方法,根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用手術(shù)方法: (1)膽總管切開取石加T管引流術(shù) (2)膽腸吻合術(shù) (3)Oddi括約肌成形術(shù) (4)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法: (1)高位膽管切開取石 (2)去除肝內(nèi)病灶 (3)膽腸內(nèi)引流編輯版ppt16病例概要何可群 、女、44歲于2周前進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹痛,脹痛,后逐漸成為陣發(fā)性絞痛,伴有肩背部放射痛,伴有惡心,無寒戰(zhàn)高熱,皮膚鞏膜無黃染,來我院急診,急診給予抗炎,解痙,止痛治療后有所好轉(zhuǎn)。本次入院3天前,患者再次出現(xiàn)右上腹痛,脹痛,伴有惡心,無寒戰(zhàn)高熱,再次來我院急診。 急查
6、血常規(guī):白細(xì)胞1210 9 中性粒細(xì)胞84% 生化 尿淀粉酶806 上腹部CT 急性膽囊炎,膽囊結(jié)石,膽總管下端結(jié)石, 膽總管輕度擴張外科醫(yī)師查體后 擬膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,膽總管結(jié)石收入院,入院后完善入院的相關(guān)檢查對癥支持治療復(fù)查腹部MRI及B超,了解膽囊及膽管情況準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療行 腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石編輯版ppt17護(hù)理診斷疼痛:與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施: 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化,一旦出現(xiàn)異常或 病人主訴不適,立即通知醫(yī)生 4 術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴(yán)格無菌操作,操作過程中醫(yī)師動作
7、輕柔 6 指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法: a 給予吸氧,盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進(jìn)行交談 編輯版ppt18護(hù)理診斷焦慮、恐懼:與知識缺乏,擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 護(hù)理措施: 1 巡回護(hù)士與患者多交流,講解相關(guān) 知識,減 輕心理壓力,分散注意力 2 提供良好的服務(wù)態(tài)度,患者提出問題,耐心 給予解答,保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化有感染的危險 :與手術(shù)切口有關(guān) 護(hù)理措施: 1手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 2 器械護(hù)士在配合手術(shù)時感染器械分開放置 3 注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥 編輯版ppt19物品準(zhǔn)備儀器設(shè)備準(zhǔn)備: 腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧寡b置、膽道鏡、CB機(備用)。器械準(zhǔn)備
8、:A.專用器械:一次性鞘卡、鏡頭、光纖、電凝線、二氧化碳管、普外科腹腔鏡器械。B.基本器械:組織鉗、有齒鑷、刀柄、布巾鉗、彎止血鉗、線剪、持針器等。 一般物品準(zhǔn)備: 敷料一套、腹腔鏡包、紗布、胖圓針、大角針、鏡套、可吸收縫合線、注射器、小敷貼、T管、一次性輸血器。編輯版ppt20手術(shù)麻醉與體位麻醉方法:全麻手術(shù)體位:仰臥位(打孔成功后,采用頭高足低 ,向左傾斜1015,以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜,充分暴露Calot三角)編輯版ppt21手術(shù)步驟常規(guī)消毒鋪巾(消毒范圍:上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線)連接鏡頭、光纖、二氧化碳管、電凝線(紗布,組織鉗固定)編輯版ppt22手術(shù)步驟腹腔穿
9、刺,放置鞘卡 A(觀察孔) :臍部。遞刀片兩把巾,遞氣腹針,5毫升注射器,建立氣腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔鏡用 B(主操作孔):劍突下:輸卵管抓鉗 C(輔助操作孔) :右側(cè)肋緣下鎖骨中線處:彎鉗 D(第二輔助孔):右側(cè)腋前線肋緣下:彈簧鉗BCDA編輯版ppt23手術(shù)步驟暴露肝、十二指腸韌帶:抓鉗夾住膽囊推向膈頂,向上提起,暴露肝門,解剖calot三角。處理膽囊管及膽囊動脈:游離膽囊管及膽囊動脈,遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉,遞腔鏡剪刀剪斷。編輯版ppt24編輯版ppt25遞電鉤分離膽囊遞電凝棒電凝膽囊床 止血編輯版ppt26手術(shù)步驟置雙顯像系統(tǒng),連接膽道鏡編輯版ppt27手術(shù)步驟 在膽總管前壁切開1
10、.52.0cm的切口,用膽道鏡探查 置入膽道鏡,對左右肝管,膽總管下段進(jìn)行 探察。編輯版ppt28手術(shù)步驟 必要時用取石籃取出結(jié)石,放置T管術(shù)中造影。確認(rèn)無結(jié)石后,用3-0微喬縫合膽囊管。取膽囊。沖洗腹腔并檢查 膽囊床有無滲血、 膽總管有無滲出。 放置引流管。手術(shù)結(jié)束。編輯版ppt29附:膽道鏡使用注意事項一、在鉗子管道中插入手術(shù)附件時,應(yīng)保持鏡子前端角度平直,即沒有打角度,以避免附件刮傷內(nèi)部管道;二、鏡子內(nèi)部為玻璃纖維,塑料管道,及橡膠部件,避免彎折,如確需盤曲,半徑不得小于25CM,插入管不得彎曲呈銳角;三、暫不使用時,請在專用內(nèi)鏡儲存柜中垂直懸掛,并保持內(nèi)鏡內(nèi)外管 道的干燥;四、每次清洗前認(rèn)真檢查內(nèi)鏡外觀,發(fā)現(xiàn)異?;蚱茡p,當(dāng)即避免全浸泡清洗和消毒,使用濕棉布擦拭干凈并電話通知廠家相關(guān)工程師;五、在操作過程中如需送鏡,請盡量用手或者其他具有柔軟先端部的器械送鏡,嚴(yán)禁使用具有堅硬銳利先端部的鉗子或鑷子送鏡;六、連接適配器和鏡子時,必須注意保持用力均勻,平穩(wěn)旋轉(zhuǎn)至卡口盡頭,嚴(yán)禁在適配器連接不到位的情況下使用膽道鏡,以防止意外掉落;七、當(dāng)鏡子和適配器
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