麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測課件

1、第十五章 麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測教學(xué)大綱掌握：掌握麻醉期間病人循環(huán)監(jiān)測和呼吸監(jiān)測的方法熟悉：麻醉期間病人監(jiān)測的各種手段了解：麻醉期間病人監(jiān)測的目的和內(nèi)容 第一節(jié) 麻醉期間病人監(jiān)測為保證手術(shù)病人安全，手術(shù)中必須利用各種監(jiān)測手段連續(xù)觀測重要生理指標(biāo)變化趨向，以便指導(dǎo)麻醉實施，并針對發(fā)生的病理生理變化及時給予恰當(dāng)處理監(jiān)測方法: 有創(chuàng)性和無創(chuàng)性一、循環(huán)監(jiān)測1脈搏監(jiān)測 最簡單的方法是用手指觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈或顳淺動脈等表淺動脈2間接動脈壓監(jiān)測 (1)血壓計和聽診器測量 (2)電于血壓計 (3) 多普勒超聲測壓計 3.直接動脈壓監(jiān)測 主要用于心血管手術(shù)、需控制性降壓的手術(shù)、動脈壓易發(fā)生急劇變化的手

2、術(shù)(如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù))，以及危重病人 常用的動脈 :左側(cè)橈動脈，足背動脈 4.中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP)是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房處的壓力或右心房壓力CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能 ，CVP的正常值為5-10cmH2O， 15-20cmH2O表示右心功能不良引起CVP變化的原因及處理 CVP 動脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補充血容量低低血容量不足補充血容量高 低 心功能差，心排血量強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補液或慎選血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力控制補液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張

3、容量血管和肺血管 正常低心臟排血功能，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補液試驗，血容量不足時適當(dāng)補液 5肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測（PCWP） 方法 是將漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置人右心房后，經(jīng)過右心室、肺動脈，直到嵌入肺動脈小分支，反映左心室前負(fù)荷主要用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測心輸出量的病人 6心電圖監(jiān)測 可識別各種心律失常和傳導(dǎo)障礙；還可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。為手術(shù)時的常規(guī)監(jiān)測 通常用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，此導(dǎo)聯(lián)的P波最明顯，便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。但為了發(fā)現(xiàn)心肌缺血，目前一般主張用CM5導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于胸骨柄處，正極置于相當(dāng)于V5的部位。此導(dǎo)聯(lián)兼有導(dǎo)聯(lián)和V3的優(yōu)點 二 呼吸監(jiān)測1通氣量

4、監(jiān)測 術(shù)中主要用于檢查通氣是否合適手術(shù)結(jié)束時用于判斷病人自主呼吸恢復(fù)的程度，確定能否撤停機(jī)械通氣和拔除氣管導(dǎo)管2呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 在無明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)基本可反映動脈血二氧化碳分壓(PaC02) 3無創(chuàng)性動脈血氧飽和度監(jiān)測 （SpO2） 4動脈血氣體分析 可判斷是否有呼吸功能異常 三、其他監(jiān)測 1尿量監(jiān)測 常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長時間手術(shù)病人 2體溫監(jiān)測常用于全身降溫和體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)時；亦常用于小兒麻醉或危重病人麻醉時的監(jiān)測 3 神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測 對有些病人和手術(shù)還須進(jìn)行一些特殊監(jiān)測如顱內(nèi)壓；血糖；凝血功能指標(biāo)和血清鉀

5、等第二節(jié)麻醉手術(shù)期間輸液 一、常用輸液劑 (一)晶體液 1. 乳酸鈉林格液 除含Na量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細(xì)胞外液補充液 209% NaCl液 亦稱生理鹽水，可用于補充氯和鈉離子 3葡萄糖液 可補給能量，改善機(jī)體供能 (二)膠體液 1、血漿：用于提高膠體滲透壓及補充凝血因子2白蛋白：用于提高膠體滲透壓；恢復(fù)血容量 3右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除擴(kuò)容作用外，有降低血液粘稠度和紅細(xì)胞聚集作用，可以改善徽循環(huán)灌流4羥乙基淀粉：無毒性和抗原性，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，擴(kuò)容作用好，對凝血機(jī)制無明顯影響5明膠：擴(kuò)容效果與5白蛋白相似，在血液內(nèi)半壽期約2.5h，可引起

6、組胺釋放，過敏樣反應(yīng)發(fā)生率高 二術(shù)前病人體液改變與輸液 術(shù)前輸液的目的，在于糾正已存在的水、電解質(zhì)平衡失常、貧血和低蛋白血癥 對脫水病人，根據(jù)欠缺量在術(shù)前23日內(nèi)予以糾正，保持尿量正常 三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液 麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變 (一)生理性水、電解質(zhì)代謝改變 麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術(shù)情況下，尿及隱性失水量與非手術(shù)時無大差異。麻醉中由于排尿及隱性失水，水分丟失量為每小時23ml/kg (二)麻醉引起的改變 一般麻醉藥有血管擴(kuò)張作用，小靜脈系統(tǒng)壓力降低，有利于組織間液流人血管內(nèi)，因而血漿量增加 麻醉效

7、果不夠充分時，交感神經(jīng)興奮，使血漿量減少 麻醉中通氣也對機(jī)體代謝及體液分布有影響 麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加(三)手術(shù)引起的體液改變 1手術(shù)創(chuàng)傷 2開放傷口的水分蒸發(fā) 3滲出 4. 體溫升高 5出血引起的體液量改變 (四)麻醉手術(shù)期間輸液 目的：一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移要根據(jù)病人和手術(shù)的具體情況確定輸液劑的種類、量和速度 1. 一般麻醉中輸液 全麻過程中 3.0-4.0ml/kg/h的速度行維持輸液.初始1h可20-30ml/kg/h 2手術(shù)中的輸液 除上述外，對手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液喪失應(yīng)以乳酸鈉林格液補充 腦手術(shù) 02mlkg； 手、足手術(shù) 25mlkg； 面頸胸、下腹、上臂、大腿5l0mlkg 上腹部 1015mlkg 3出血的補