6、住院醫(yī)師日記寫作及管理

1、住院醫(yī)師日記寫作及管理方法俗話說，好記性不如爛筆頭。在年輕醫(yī)師的成長，記工作日記（不一定每天都記）是一 個好方法。那些成名成家的蒼生大醫(yī)無一例外地在早年養(yǎng)成了記東西的習(xí)慣。為了讓醫(yī)師中 間這種自發(fā)的行為上升為醫(yī)院的管理制度，在培養(yǎng)人才中發(fā)揮更大的作用，我院特制定以下 寫作及管理方法一一一、總體描述住院醫(yī)師接觸臨床最多,承當(dāng)著極其重要的醫(yī)療任務(wù)。在工作中，他們會接觸各種病人， 遇到各種情況，處理各種難題，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓(xùn)，還有只有自己才知道的某 些遺憾與失誤，但它們都是成長道路上的鋪路石。記下這些事例，開掘它對自己的啟示，然 后與同事交流，并通過醫(yī)院來固化成果，從而幫助更多的人進步。

2、二、適用對象本方法適用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)，即剛考完執(zhí)業(yè)醫(yī)師證準(zhǔn)備晉升主治醫(yī)師的年輕人。對于 主治以上的醫(yī)師，工作日記也可以寫，但自己看即可，醫(yī)院層面不再介入。同時，它對年輕的護理人員、臨床藥師（包括中藥師）的培養(yǎng)也極為有益。三、效果與優(yōu)勢鍛煉觀察能力，培養(yǎng)寫作能力，訓(xùn)練思考能力；促進年輕醫(yī)師交流，積累本院特殊事件及其處理方案；在年輕人的培養(yǎng)中尋找新方法，因為：很多人都討厭理論與說教，但人人都喜歡聽故 事。以發(fā)生在身邊的事例或故事來啟迪自己，教育別人，是最有效的方法。四、寫作要求1、在工作中要留心觀察，用心感悟，開掘值得記錄的東西。不過記過于平常的東西；2、為了讓日記記得更深入，寫得更有料，年輕醫(yī)

3、師必須多向上級醫(yī)師請教，并查資料， 找答案。不可以只記現(xiàn)象或事件而沒有分析與結(jié)論；3寫日記時尤其要深挖對自己的啟發(fā)，然后想它對醫(yī)院其他同事的借鑒意義；4、要有故事性，結(jié)構(gòu)完整，語句通順，無錯別字。如果有文采有風(fēng)格，那就更好了；5、長短不管，但不宜超過1000字。五、點評、整理與獎勵1、要求所有住院醫(yī)師在平時的工作中，留心觀察，用腦思考，記下典型病例以及讓自 己印象深刻的事件，從中獲得啟發(fā)，不斷積累經(jīng)驗。2、每周至少記三篇，可長可短，但要言之有物，對工作有指導(dǎo)或啟發(fā)意義。3、醫(yī)院統(tǒng)一印發(fā)“住院醫(yī)生日記”，科主任每個月進行檢查、點評；每季度全院進行日 記評比，優(yōu)秀日記將獲得每篇50元的獎勵。4、每

4、年，醫(yī)院對這些日記進行閱讀、點評，挑出優(yōu)秀的進行講解、深化，最后編成小 冊子，供全院年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)。凡收選者，均獲得物質(zhì)與精神的獎勵。5、日記寫得好的醫(yī)師，由醫(yī)院組織起來，向其他人傳授觀察、思考與寫作的心得，以 提高全院年輕醫(yī)師的水平。同時，醫(yī)院要重點培養(yǎng)這些人，他們是有潛力的可造之材。附：典型住院醫(yī)師日記參考今天剛上班，科里就來了一個低熱伴雙下肢無力的病人，主任有事，讓先我去看一下, 這是我第一次接診病人，心里不免有些激動。我詳細詢問了病史，并做了查體。這個病人是 28歲的男性，昨天下午開始發(fā)熱、咽痛，晚上在診所輸夜治療，今天早晨發(fā)現(xiàn)雙下肢不能 活動，病人還說2個月前也有一次感冒，輸液治療后出

5、現(xiàn)雙下肢無力，但沒有這次重，后來 自行緩解了。查體：體溫37。5度，咽部充血，心率96次/分，雙下肢肌力2級，其他沒什 么陽性體征，急診查了個血常規(guī)是正常的。我的第一印象病人可能是低鉀麻痹，低鉀的原因 可能是輸注葡萄糖造成鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，于是馬上急查血鉀。一小時后，血鉀結(jié)果出來 了，只有2。6mmol/L,馬上給病人服上了氯化鉀藥水。第一次接診病人就很快明確了診斷， 心中竊喜。等到主任查房時，病人的肌力基本正常了，我沾沾自喜地向主任匯報病歷，想等著主任 的表揚，沒想到主任問我：“我們這么多輸注葡萄糖的病人怎么沒有出現(xiàn)低鉀麻痹的？ 我 答不出來。主任說，低鉀僅僅是個生化診斷，麻痹也僅僅是個功

6、能診斷，應(yīng)進一步尋找低鉀 的原因。主任讓查甲狀腺功能，下午結(jié)果出來，果然是甲亢。晚上回來我查了資料，低鉀麻痹的原因有一半是甲亢。通過這個病例，我意識到自己的 淺薄，也體會到看病不能滿足于一個既有的診斷而沾沾自喜，應(yīng)該進一步追根問底。這是我十多年前的一那么日記，今天抄錄于此，與年輕的住院醫(yī)生共勉。曾經(jīng)有一個12歲的小孩，鼻腔霉菌入院。小孩子鼻腔內(nèi)的霉菌團塊將硬腭后端和局部 軟腭都侵蝕了。大家都以為是毛霉菌，于是開始二性霉素B治療。很奇怪的是，每次鼻內(nèi)取活檢，涂片 都是白色念珠菌。開始以為有混合感染，活檢取淺了?？珊髞頍o論怎么取都是這樣。大家覺得有些蹊蹺，這才開始全身認真的體檢。最后，發(fā)現(xiàn)了頸部原

7、先還不很明顯的腫 大的淋巴結(jié)。最后淋巴活檢的結(jié)果就是一一惡性淋巴瘤。?？频拇蠓蜃畲蟮膯栴}就是忽視全身體檢，特別是對那種看似診斷明確的病人。畢業(yè)幾年后，成了高級住院醫(yī)生，科里的一些小手術(shù)也允許我主刀了。現(xiàn)在想起來，住 院醫(yī)生階段的是一次所謂的“乳房腫塊切除術(shù)”讓我有點哭笑不得。有一農(nóng)村婦女，四十歲左右，左乳外上象限長了個無痛性包塊，而且生長較快，到我們 醫(yī)院看病。收入院后檢查發(fā)現(xiàn)腫塊于外上象限，約3cm*4cm大小，質(zhì)地硬，外表欠光滑， 邊界不清楚，可以移動，無明顯壓痛，左腋窩有腫大淋巴結(jié)，右側(cè)乳房及腋窩無明顯異常; B超檢查顯示實性腫塊，內(nèi)側(cè)非均質(zhì)暗區(qū)。科主任查房后認為乳癌的可能性較大，于是建

8、議 行乳癌根治術(shù)治療。病人由我具體負責(zé)，于是向病人的家屬進行了術(shù)前談話，家屬表示理解并簽了字，準(zhǔn)備 第三天手術(shù)日的時候行腫塊切除并備乳癌根治術(shù)。第二天，來了很多實習(xí)同學(xué)，科主任讓我挑出一些病人進行講解，該病人位列其中。到 了這個病人床前的時候，我給病人在體表標(biāo)了腫塊位置，病人很配合，于是有十多個同學(xué)一 一對她進行了體檢，同時我的講解使同學(xué)們對乳癌的認識更加具體，自己因而有些沾沾自喜。第三天，病人被推進了手術(shù)室，因乳房腫塊切除已作了很多，上級醫(yī)生讓我先帶個實習(xí) 同學(xué)將腫塊切掉送病理，并叮囑我局部擴大切除一些。病人上了手術(shù)臺，脫掉上衣，我看昨 天作的標(biāo)記還很清楚，于是消毒鋪巾，準(zhǔn)備手術(shù)。讓巡回護士

9、拿來局麻藥，用注射器吸出， 稀釋后先沿著依稀可見的標(biāo)記打了皮內(nèi)局麻，再往里作深部浸潤時，怪了腫塊沒有了！怎么辦？頭一次遇到這種情況，讓病人坐起來再躺下，在整個左乳上摸了又摸，愣是沒 有，左腋的淋巴結(jié)仍健在，我有點傻眼，左思右想不得其解，給上級醫(yī)生匯報，上級醫(yī)生不 在，給主任打 ，主任說沒了就回，于是巡回及器械護士都很高興都盛贊我生了一雙神手 手到病除，病人也很高興，連聲對我說謝謝?；氐讲》浚瑔柫酥魅?，才知道病人的腫 塊可能是“乳結(jié)”，再問一下病人，果然她仍然在給最小的兩歲的兒子喂奶。原來十多個同學(xué)給她作了按摩后，她自覺局部不舒服，用熱毛巾熱敷了兒個時辰，腫塊 自動消散了?？磥砟挲g是很能欺騙人的

10、，以后再來乳房生了腫塊的女病人后，不管她多大歲數(shù)，我都 無一例外地問她是否還在哺乳。我是剛下臨床的研究生，上個月，我們科里來了個病人，主訴：間斷性肢體抽搐4次, 患者于03年5月份，突發(fā)意識障礙而昏倒，四肢抽搐，口吐白沫，眼角上翻，呼之不應(yīng)， 持續(xù)約書分鐘后自醒，醒后對所發(fā)生事情一無所知，當(dāng)時考慮因喪妻，悲哀過度所致，未行 系統(tǒng)治療。后患者到廣州打工，又發(fā)生過3次肢體抽搐，最近一次發(fā)生后，經(jīng)家屬勸說，來醫(yī)院就 診，查體：除左側(cè)肢體肌力4+外，余神經(jīng)科體征未見明顯異常。予以頭顱CT檢查，結(jié)果回 示：右顆葉存在一混雜密度影，周圍有大片低密度水腫帶。側(cè)腦室無受壓變形，中線無偏移。 當(dāng)時我看到CT的第一反映考慮：右潁葉膠質(zhì)瘤可能性大。我把片子給上級醫(yī)生看后，他說 要做CT增強掃描。我當(dāng)時覺得病人呢本來就窮，CT都做了，還做什么增強。但是后來CT 增強掃描結(jié)果回來后，上級醫(yī)生說不排除：腦內(nèi)寄生蟲的可能，問我有沒有問病人的病史, 其實我還真沒深問這個問題。結(jié)果我導(dǎo)師說要先做個立體定向活檢，明確性質(zhì)后再制定相應(yīng)的治療方案。結(jié)果在術(shù)中竟然取出一個長約11cm的蟲子，蟲體放入藥杯后還能游動!病理結(jié)果回示： 豬肉絳蟲可能性大。這個病例我的體會：1、不要太考慮為病人省錢，有時可能會花更多的錢。該做的