大四下內(nèi)科學(xué)2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2016生

1、 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎 Rheumatoid Arthritis (RA)1.掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷2.掌握RA的治療3.熟悉RA的病理改變和實驗室檢查4.了解RA的病因、發(fā)病機制 目的和要求定 義侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為特征異質(zhì)性全身多系統(tǒng)受累自身免疫病 病 因免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳感染RA總之：RA是一種病因尚不明確的自身免疫性疾??！ 病 因感染：病毒，細菌遺傳： 同卵雙生1230%，異卵雙生4% HLA-DR4:白人60 70%，中國人40 45% 病 因免疫紊亂： T 細胞：細胞因子增多，如TNF-，IL-6 B細胞：分泌大量免疫球蛋白，與自身抗體結(jié)合，激活后誘發(fā)炎癥 病 理

2、 基本病理改變滑膜炎 急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤 慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，滑膜肥厚，血管翳形成 軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎 流行病學(xué)特點地區(qū)性 全球范圍患病率 國外0.5%1%，中國0.32%0.36%性別 女男年齡 各年齡段，3050歲發(fā)病高峰80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被稱為RA的“靶關(guān)節(jié)”，幾乎所有的病人均累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，也是發(fā)病時受累

3、最多的關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵 持續(xù)時間長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo) 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形鈕扣花樣畸形頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加

4、重，甚至張口受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）級：能照常進行日常生活和各項工作級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作， 但參與其他項目活動受限級：可進行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè) 工作或其他項目活動受限級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng), 如指端血管炎,局部缺血性壞死,眼鞏膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng), 如眼鞏膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺損害 肺間質(zhì)病變 肺結(jié)節(jié)樣改變 Caplan綜合征 胸膜炎 肺動脈高壓肺間質(zhì)病變心臟損害

5、心包炎胃腸道表現(xiàn)腎損害 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)神經(jīng)病變 脊髓受壓： 腕管綜合征： 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起血液系統(tǒng)病變 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)Fetly綜合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒細胞減少等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征（Sjgrens syndrome, SS） 約30%40%RA患者有繼發(fā)性SSRA的臨床自然病程實驗室和其他檢查血常規(guī) 紅細胞沉降率 C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 自身抗體檢查 類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見 RF也見于其他疾病 5的正常人出現(xiàn)低滴度的

6、RF 抗核周因子(APF)抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜 其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物 ( plex, IC) 補體(complement, C) 關(guān)節(jié)滑液 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變其他輔助檢查 放射學(xué)檢查骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)間隙狹窄侵蝕性改變關(guān)節(jié)僵直融合女性，RA4年，未正規(guī)就診的X線關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松 II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性

7、和骨性強直影像學(xué)檢查CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況 MRIMRI在疾病早期就可以看到骨質(zhì)的破壞，因其價格昂貴限制了期使用RA分類標(biāo)準 （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）1. 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；2. 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；3. 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，至少6周；4. 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；5. 有皮下結(jié)節(jié)；6. 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；7. 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RAACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5

8、)1個中、大關(guān)節(jié)02-10個中、大關(guān)節(jié)11-3 個小關(guān)節(jié)24-10 個小關(guān)節(jié)3 10 個（至少一個為小關(guān)節(jié)）5血清學(xué) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1)6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分肯定RA診斷小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)（MCP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP），第2-5跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝不包括：第一腕掌關(guān)節(jié)、第1跖趾關(guān)節(jié)和遠端指間關(guān)節(jié)（DIP)2009RA分類標(biāo)準同ACR87標(biāo)準區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了C

9、RP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 多見于50歲以上,累及負重關(guān)節(jié) 遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登(heberden)結(jié)節(jié) 近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾(bouchard)結(jié)節(jié) 炎癥指標(biāo)正常 X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 多見于青壯年男性 極少累及手 影像學(xué):骶髂關(guān)節(jié)炎 HLA-B27陽性 血清RF陰性強直性脊柱炎的X線改變鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 有皮疹累及遠端指關(guān)節(jié)處更明顯可有骶髂關(guān)節(jié)

10、炎和脊柱炎血清RF多陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分患者有手指關(guān)節(jié)腫痛本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出RF陰性，血清ANA、抗雙鏈DNA抗體等多種自身抗體陽性緩解疼痛、減輕炎癥保護肌肉和關(guān)節(jié)功能，控制和延緩病情進展維持生活質(zhì)量獲得臨床緩解解除病人的主要痛苦,保護關(guān)節(jié)功能!治療目的治 療措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療藥物治療 (一) 非甾體抗炎藥 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 劑量個體化， 只有在一種N

11、SAIDs足量使用1-2周后無效才更改為另一種 老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 （二） 改變病情抗風(fēng)濕藥 (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs)DMARDsRA診斷明確都應(yīng)使用DMARDs個體化治療一般首選甲氨蝶呤(MTX)，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物視病情采用DMARDs聯(lián)合治療方案DMARDs視病情采用DMARDs聯(lián)合治療方案 受累關(guān)節(jié)超過20個 起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞 RF滴度持續(xù)很高 有關(guān)節(jié)外癥狀者 應(yīng)盡

12、早采用DMARD聯(lián)合治療方案MTX 抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時具抗炎作用 每周劑量為7.525mg，以口服為主(1日之內(nèi)服完)，亦可靜注或肌注。46周起效 療程至少半年 不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑制和口角糜爛等，停藥后多能恢復(fù)藥物起效時間(個月) 常用劑量(mg) 給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤 1-2 7.5-15 每周 口服 肌注 靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 2-3次/日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特 1-2 10-20

13、 1次/日 口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹 常用于RA的DMARDs 常用于治療RA的DMARDs 藥物 起效時間個月常用劑量 mg給藥 途徑 毒性反應(yīng) 羥氯喹 2-4 200 1-2次/日 口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬 4-6 3 1-2次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤 2-3 50-150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常） DMARDs 強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)

14、揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 可局部注射（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)糖皮質(zhì)激素誤區(qū)：濫用 不用（三）糖皮質(zhì)激素(GC)GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（四） 生物制劑靶向治療- 針對RA發(fā)病的一定環(huán)節(jié)已上市治療RA的生物制劑 TNFa阻滯劑 依那西普（益賽普）(etanercept) 英夫利昔單抗（infliximab) 阿達木單抗（adalimumab) IL-1 R拮抗劑 IL-6 單抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20單抗 緩解癥狀控制炎癥改善功能 絕大多數(shù)有效，部分達到緩解治療RA生物制劑的現(xiàn)狀雷公藤 可作為緩解病情藥使 不良反應(yīng)：性腺抑制 (五)植物藥外科療法 滑膜切除術(shù)