阿維A治療斑塊型銀屑病的療效及作用機制的研究 臨床醫(yī)學專業(yè)

1、第2章 臨床療效觀察2.1 對象及方法2.1.1 研究對象2018年8月至2020年10月吉林大學第二醫(yī)院皮膚科門診收治的80例斑塊型銀屑病患者，采集患者的臨床資料，包括有性別，還有年齡，還有病程，以及首發(fā)部位等，患者除了口服阿維A以外，均根據(jù)皮損情況給予保濕劑外用，期間囑患者忌酒并避免飲用含酒精的飲料。吉林大學第二醫(yī)院倫理委員會批準了本項研究，參與研究的患者對治療方案，以及治療過程均已知情同意，并簽署知情同意書。2.1.1.1 診斷標準（1）臨床表現(xiàn)：境界清楚的紅色斑塊，大小不一，小者硬幣大小，大者手掌大小，性質(zhì)表現(xiàn)為浸潤型，有些患者的斑塊可以融合。皮膚上覆有白色鱗屑，出現(xiàn)了蠟滴現(xiàn)象，還有薄

2、膜現(xiàn)象，但沒有出現(xiàn)點狀出血現(xiàn)象?；疾r間長的患者，皮膚可能肥厚，形似苔蘚樣。好發(fā)部位：軀干，還有四肢近端，以及頭面部等。癥狀表現(xiàn)有“束發(fā)征”，以及“頂針狀”凹陷，不侵犯粘膜。伴有不同程度瘙癢。2.1.1.2 入選標準年齡18歲；明確診斷為斑塊型銀屑病的患者；口服阿維A進行系統(tǒng)治療；2.1.1.3 排除標準除斑塊型銀屑病以外其他類型的銀屑??；孕婦，晡乳期婦女，以及2年內(nèi)有生育愿望的婦女；對下列物質(zhì)過敏者：阿維A，維甲酸類藥物，維生素A及其代謝物；嚴重肝腎功能不全者，以及高脂血癥者；有精神疾病等其他情況不能配合者；2.1.2 研究方法2.1.2.1 流行病學調(diào)查患者流行病學的調(diào)查內(nèi)容包括以下幾個方

3、面：基本信息（姓名，還有性別，還有年齡，還有就診時間，還有婚姻狀況，還有文化程度，還有職業(yè)及收入，還有身高，還有體重，還有血壓。女性填寫需要特別注意，詢問是否在孕期或哺乳期）。臨床情況發(fā)病情況：主訴，還有首次發(fā)病年齡，還有總病程時間，還有初次發(fā)病部位（頭皮，肘部，小腿，腳踝，膝蓋，上臂，前臂，大腿，胸部，腰部，腹部，背部，其他，不詳），還有本次就診(初發(fā)，再發(fā))，還有本次發(fā)病持續(xù)時間，還有皮損自覺癥狀（瘙癢，干燥，疼痛，灼熱，腫脹，出血，無感覺，其他），還有發(fā)病季節(jié)（春，夏，秋，冬，記不清），以及皮損加重季節(jié)（春，夏，秋，冬，無）。發(fā)病誘因：無或者有，有則填寫以下項目。（詳見表2.1）表2.1

4、 銀屑病誘發(fā)因素表1.食物（海鮮，牛羊肉，禽類，辛辣刺激性，油膩性，其他）續(xù)表2.1 銀屑病誘發(fā)因素表2.疾病（如為是，填寫疾病名稱）3.藥物（如為是，填寫藥物名稱）4.吸煙5.飲酒（高度白酒，低度白酒，葡萄酒，啤酒，其他）6.精神因素7.發(fā)病前一個月內(nèi)平均每天睡眠時間（5小時以下、5-8小時、大于8小時）8.外傷或有創(chuàng)操作（如為是，則填寫具體創(chuàng)傷類型）9.日曬10.其他誘因診療經(jīng)過：近三個月內(nèi)是否用藥，用了什么藥（激素，免疫抑制劑，中藥，抗生素，物理治療，生物制劑等），及是否有效。伴發(fā)疾?。菏欠裼衅渌到y(tǒng)疾病（呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)等），及具體疾病名稱，

5、還有治療情況。家系調(diào)查：親屬中是否患有銀屑病，是則填寫：姓名，還有性別，還有年齡以及與先證者關(guān)系。健康行為調(diào)查：包括吸煙（開始年齡、近一個月平均每天支數(shù)、是否經(jīng)常吸二手煙）、喝酒（開始年齡、頻次、平時飲酒類型）、參加體育鍛煉情況及頻次、是否有節(jié)食行為及持續(xù)時間、每天睡眠時間（5小時以下、5-8小時、大于8小時）、過去一年是否有感覺睡眠或精力不足（從沒有、偶爾、經(jīng)常）、睡眠質(zhì)量（較差、一般、很好）。環(huán)境調(diào)查：包括居住或者工作環(huán)境是否潮濕，陰暗；是否存在蚊蟲，寵物，花草以及其他；平均每天接觸日光時間；平時皮膚是否容易曬傷。2.1.2.2 病情嚴重程度評估（詳見表2.2、表2.3）表2.2 銀屑病皮

6、損面積和嚴重程度指數(shù)(PASI評分)項目頭面頸h上肢u軀干部t下肢I皮損面積（A）AhAuAtAI鱗屑程度（S）浸潤程度（T）紅斑程度（R）ShThRhSuTuRuStTtRtSITIRI注：A-皮損面積：1=皮損10%，2=10%29%，3=30%49%，4=50%69%，5=70%89%，6=90%100%；R-紅斑；T-浸潤；S-鱗屑。每個特點用0-4分評價：0=無，1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度。PASI評分0.1（Rh+Th+Sh)Ah + 0.2（Ru+Tu+Su）Au + 0.3（Rt+Tt+St）At + 0.4（RI+TI+SI）AI表2.3 皮損嚴重程度（BSA評

7、分）部位(占體表面積%)本次發(fā)病是否發(fā)病 1=是，2=否皮損面積%頭部（3%）面部（3%）頸部（3%）雙上臂（7%）上前臂（6%）續(xù)表2.3 皮損嚴重程度（BSA評分）部位(占體表面積%)本次發(fā)病是否發(fā)病 1=是，2=否皮損面積%雙手（5%）軀干前（13%）軀干后（13%）雙臀（5%）會陰（1%）雙大腿（21%）雙小腿（13%）雙足（7%）總分注：患者1只手的面積（單側(cè)，包括手指）相當于總BSA的1%；BSA評分=所有部位皮損面積之和（輕度：BSA3%，中度：BSA=3%10%，重度：BSA10%）2.1.2.3 藥物治療方案起始治療：給患者使用阿維A膠囊(重慶華邦生產(chǎn),規(guī)格10mg*10s*

8、3板)治療，劑量為20mg/d，服用時間：午飯后，體重較大（70kg）者，可給藥30mg/d；效果不理想者可以逐漸增大劑量，最大不超過50mg/d。維持治療：以患者出現(xiàn)唇炎、嘴干、皮膚干燥脫皮等情況時為參照，考慮藥物開始發(fā)揮生物學作用，并以當前劑量維持治療。減量治療：患者皮損達到PASI75時，根據(jù)皮損狀態(tài)及患者滿意度考慮逐漸減少劑量，直至以10mg/d的低劑量維持治療。給予復合維生素B，還有維生素C，以及維生素E口；或者外用潤唇膏。借助這些來減少副反應。配合保濕劑等外用減輕皮膚干燥不能耐受的不良反應。 2.1.2.4 療效評價標準對患者用藥前及用藥后8周的皮損情況進行有效率的相關(guān)計算，對應用

9、阿維A 的短期療效進行分析，是否存在統(tǒng)計學意義。（1）療效指數(shù)=(治療前PASI評分-治療后PASI評分)/治療前PASI評分100%,痊愈：療效指數(shù)90%；顯效：療效指數(shù)60%89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%59%； 無效：療效指數(shù)20%。有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)100%（2）皮膚病生活質(zhì)量評分（DLQI）：為了衡量患者皮損對患者生活造成的影響程度，對比用藥前后患者的生活質(zhì)量指數(shù)變化，探索藥物的臨床療效。（見表2.4）表2.4 皮膚病生活質(zhì)量評分（DLQI）題目項目 1=非常多；2=許多；3=一點；4=完全沒有1.一周內(nèi)，皮膚感到瘙癢，還有觸痛，還有疼痛，以及刺痛了嗎？2.一周內(nèi)，因為

10、皮膚問題感到尷尬或者自卑了嗎?續(xù)表2.4 皮膚病生活質(zhì)量評分（DLQI）題目項目 1=非常多；2=許多；3=一點；4=完全沒有3.一周內(nèi)，因為皮膚問題，對您做家務，還有整理庭院，以及購物的影響程度？4.一周內(nèi)，皮膚問題對穿衣服的影響程度？5.一周內(nèi)，皮膚問題對社交及休閑生活的影響程度？6.一周內(nèi)，皮膚問題對運動的影響程度？7.一周內(nèi)，皮膚問題對工作或?qū)W習的影響程度？8.一周內(nèi)，皮膚問題妨礙了您與愛人，還有親密朋友，以及親戚的交往了嗎？9.一周內(nèi)，皮膚問題對性生活的影響程度？10.一周內(nèi)，因治療皮膚病給您的生活造成多少麻煩？總分注：選項分1、2、3、4對應的分值分別為3分、2分、1分、0分，得分

11、越高生活質(zhì)量越差。2.1.2.5 不良反應觀察及記錄用藥前，患者需檢查以下項目，包括有肝腎功，還有血常規(guī)，還有尿常規(guī)，還有血糖，以及血脂，并于用藥后的2周、4周后檢查肝功、血常規(guī)、血脂,若無異?？梢匝娱L至每2-3個月復查一次，長期應用者定期檢查有無骨異常；隨訪（包括電話回訪）并記錄患者用藥過程中副反應（口唇粘膜干燥，還有眼干，還有皮膚干燥脫屑，還有胃腸不適，還有脫發(fā)，以及疲憊等）的發(fā)生情況及應對措施（減量或者對癥治療等），分析發(fā)生不良反應可能的原因，必要時停止用藥。2.1.2.6 復發(fā)率隨訪采用電話回訪的方式，統(tǒng)計收集治愈患者的復發(fā)情況，時間期限為3個月內(nèi)。2.1.2.7 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學

12、軟件-SPSS25.0對收集到的臨床數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（平均數(shù)標準差）即(xs)表示，鑒別治療前后的樣本資料，如果符合正態(tài)分布，比較采用配對樣本t檢驗；如果符合偏態(tài)分布，則選用配對樣本的非參數(shù)檢驗Wilcoxon秩和檢驗，相關(guān)性選用Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用X2檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2.2 結(jié)果2.2.1 患者自然情況（見表2.9）此次采集病患信息具體情況為：五十四例男患者，二十六例女患者，共計八十例。男患者與女患者各占66%與33%，病患年齡區(qū)間在十八歲到七十四歲之間。，平均39.715.3歲，病程15天50年，首次發(fā)病年齡67

13、4歲，首發(fā)部位多見于頭皮、下肢（分布情況見表2.5）；首發(fā)季節(jié)以冬季最多24例（占30.0%），其次為秋季18例（占22.5%），加重季節(jié)最多見于冬季31例（占38.8%），最少見于夏季4例（占5.0%），59例（占73.8%）患者表示此次就診為再次發(fā)病，具體發(fā)病情況為皮膚損傷癥狀無周期多次發(fā)作，并且發(fā)病部位不僅伴隨有劇疼情況，通常還伴隨著皮膚干燥以及發(fā)熱等不舒適的癥狀。，其中皮膚黏膜干燥、瘙癢者最多，同時還可伴有脫發(fā)、胃部不適、乏力等其他癥狀，而無任何感覺者14例；伴有同形反應者7例，甲營養(yǎng)不良者六例，一例病患同時并發(fā)關(guān)節(jié)炎；剩余的病患伴有乙肝，還伴有梅毒，另外還有各種過敏性疾病、腫瘤及其他

14、系統(tǒng)疾病者15例（占18.8%）；另外約有四成病患其家族成員中患有此病，其中其父母子女以及兄弟姐妹患有此病的病患八例?；颊叩陌l(fā)病誘因多與精神壓力、長期缺乏睡眠、飲食習慣差、急性上呼吸道病毒性感染、以及受過外部傷害、吃過海里的可食用的動物性、或植物性原料或牛肉羊肉、進食油膩食物、環(huán)境潮濕有關(guān)，其中因飲酒或食用辛辣食物者而發(fā)病者最多，為15例（占18.8%）；因手術(shù)外傷發(fā)病者最少，僅有2例（占2.5%）；有28例（占35.0%）患者自述平時精神壓力較大，但因精神壓力明顯誘因發(fā)病者僅為6例（占7.5%）；39例（48.8%）患者表示未見明顯誘發(fā)因素。很大一部分病患有長期飲用酒精、吸食可燃性煙葉、睡眠

15、不足、以及非周期性攝入營養(yǎng)的生活習慣，有吸煙史者35例（占43.8%），且發(fā)病期間仍有吸煙者34例，3支20支/日不等，有飲酒史（每周1次）者9例（占11.3%），其中以啤酒較多，少數(shù)為低度白酒；7例患者有熬夜習慣；2例患者平時有節(jié)食；33例（占41.3%）患者表示居住或工作環(huán)境中存在陰暗、潮濕、蚊蟲、寵物、花草、噪音等可能的不利因素。為了治療疾病，病患往往選擇服用維生素D3衍生物，進行鈣調(diào)磷酸酶抑制的注射，甚至選擇偏方藥膏，也嘗試過復方甘草苷酸、消銀顆粒、中藥湯劑、泰爾絲口服，藥浴、光療等，均未能達到理想治療效果，病患疾病無法得到根治，不僅對病患的身體帶來危害，更是嚴重影響到了病患的心理健康

16、，甚至還有四例患者因此而有焦慮情況。表2.5 患者首次發(fā)病年齡、首發(fā)部位分布情況項目類別例數(shù)百分比首次發(fā)病年齡（歲）6922.5%首次發(fā)病部位頭皮頭皮2025.0%面部額頭面部123.7%軀干背部胸腹部7211.3%上肢前臂上臂手背22410.0%下肢大腿足部小腿211725.0%肘膝關(guān)節(jié)肘部肘膝關(guān)節(jié)315.0%多部位兩處及以上1316.3%不詳不詳33.7%2.2.2 臨床治療結(jié)果（見表2.6）80例患者治療前PASI評分1.557.0，平均10.088.48，用藥療程10天8個月，起效時間7天35天，平均21.277.76天。治療后有67例（83.8%）患者皮損得到改善，而這六十七例中，不

17、會再次復發(fā)的病患數(shù)量很少，僅有四例。占總數(shù)的5%，而治療后有明顯效果的病患占46%，一共是三十七例，對病癥的情況有變好趨勢的有二十六例，占總數(shù)的33%，但是還有一部分病患經(jīng)過治療后并未起到效果，這部分病患有十三例，占總比的16%。總有效率為51.3%。13例無效者中6例因用藥后仍有新發(fā)皮疹或用藥期間皮膚干燥、爆皮嚴重不能耐受而自行停藥且療程15天，在后續(xù)治療中3例換用環(huán)孢素，1例換用生物制劑。2.2.2.1 臨床療效評價（見表2.7）病患在接受臨床治療后，其各項與病癥嚴重程度有關(guān)的評估分數(shù)如BSA評分等均有降低，并且皮膚損傷的情況也有所好轉(zhuǎn)，損傷部位各個方面得到很好的治療。，生活質(zhì)量較治療前有

18、所提高。對應用阿維A患者治療前及治療8W后的PASI評分、BSA評分、DLQI分別進行Wilcoxon秩和檢驗，治療前、后的PASI評分、BSA評分及DLQI均存在顯著性差異（P0.01），也就是說，以阿維A為主要手段來進行臨床治療，對病患的病情治愈，無論是身體上還是心理上來說效果甚佳。將患者療效指數(shù)與用藥療程進行Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析，由表2.4可知，療效指數(shù)與用藥療程存在顯著相關(guān)性（P0.01），根據(jù)標準，當相關(guān)系數(shù)的絕對值小于0.4時，此時的變量之間存在一種相關(guān)性，這種相關(guān)性被定義為低度正相關(guān)性。即隨著用藥療程的增加，療效指數(shù)表現(xiàn)為輕度升高的趨勢，治療效果越好。表2.6 治療前

19、、后療效指標變化指標治療前治療后P值最大值 最小值 平均值最大值 最小值 平均值PASI評分57.01.510.088.4820.104.544.240.01BSA評分88.21.221.6221.3771.8015.1217.360.01DLQI18 16.053.821704.153.070.01表2.7 療效指數(shù)與用藥療程的相關(guān)性分析療效指數(shù)療程（天）相關(guān)系數(shù)（r）0.357Sig.（雙尾）0.001個案數(shù)（N）802.2.2.2 不良反應發(fā)生情況統(tǒng)計所有的八十例病患的治療后情況，我們可以看到，在這些病患中，僅有四分之一的病患沒有發(fā)生不良反應，除了這二十例病患之外，剩余的病患要么皮膚出現(xiàn)

20、不良反應，要么腸胃感覺不適，還有一些病患的其他身體部位出現(xiàn)問題，總計60例（占75%），最明顯的不良反應為口唇粘膜干燥42例（占52.5%），其次為皮膚干燥、瘙癢25例（占31.3%），有脫發(fā)癥狀者13例（占16.3%），這些病患大部分并發(fā)多種不良反應。對這些病情，臨床醫(yī)師應該對癥下藥，部分病患會感覺渾身發(fā)癢，同時會覺得口渴，而部分病患也會有皮膚干燥的不適感覺，這時醫(yī)生應該安排相應藥物，及時補充維他命，同時應該讓病患多喝水，加大水分攝入。增加保濕劑使用頻率、唇部外用潤唇膏后，不良反應得到改善；對于肝功、血脂輕度異?；颊呓o予保肝藥、調(diào)脂等對癥處理后，再次復查相應指標，部分患者恢復正常，對于血脂仍

21、輕度增高者給予配合降脂藥物繼續(xù)應用，指標增加2倍以上者則給予阿維A減量；有脫發(fā)、疲憊、胃部不適、頭暈、頭痛者治療后期隨著藥物減量，不良反應也得到緩解。（見表2.8）2.2.3 停藥后復發(fā)情況（見表2.9）對治愈情況良好的病患進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，只有很少一部分患者仍然堅持繼續(xù)用藥治療，對38例已停藥的患者進行電話回訪并對病患是否二次發(fā)作進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有大約30%的患者因為未維持治療而又一次發(fā)病，這30%的患者復發(fā)時間也不相同，有的病患在停止用藥后一個季度就發(fā)作，而有的病患復發(fā)間隔長達六個月之久。大部分復發(fā)患者由于復發(fā)時皮損較輕，于是并未引起重視，只是進行了簡單的用藥，部分復發(fā)患者使用鈣調(diào)磷酸酶抑制

22、劑來緩解癥狀，而只有小部分患者選擇了在醫(yī)院時的治療用藥，也就是選擇服用阿維A,且療效確切。表2.8 不良反應統(tǒng)計表項目不良反應例數(shù)百分比口唇粘膜干燥4252.5%皮膚干燥、瘙癢2531.3%皮膚發(fā)紅78.8%脫發(fā)1316.3%45.0%頭暈、頭痛33.8%疲憊56.3%關(guān)節(jié)痛11.3%肝功異常33.8%血脂異常45.0%表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況1男20頭皮10y是（母親、姐姐）3.53462.9顯效10口干、半年2女50頭皮、小腿、上臂14y是（哥哥）296044.8好轉(zhuǎn)20脫發(fā)3男

23、32頭皮17y否8.1210100痊愈30口干、脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、血脂肝功異常未停4女39小腿18y有（姐妹）2.72451.9好轉(zhuǎn)15皮膚干燥、瘙癢5男23面部1m是（舅舅）2.49762.5顯效30無無6男44頭皮4m是（叔叔）4.23081顯效15口干無7女47小腿5y否4.63565.2顯效20無無8男42手背1y否10.812053.7好轉(zhuǎn)20口干9女50后背40y否7.51537.3好轉(zhuǎn)15皮膚紅、皮膚干燥、口干10女52小腿1y否42022.5好轉(zhuǎn)20口干11男67前臂1y否4.56071.1顯效10口干無12女38小腿20y有（父親）14.69038.4好轉(zhuǎn)30無13男27小腿9

24、y有（舅舅）12.91517.8無效無續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況14男20頭皮3m否1.56080顯效10口干無16男29肘部1y否19.31361.1顯效10口干、脫發(fā)無17男29頭皮17y有（父親）8.71513.8無效無15男72小腿1y否6.812038.2好轉(zhuǎn)30口干18男35肘部15y否166033.8好轉(zhuǎn)30脫發(fā)、疲憊、19男18前臂6m是（父親、哥哥）7.51013.3無效無20男49頭皮2y否4.43036.4好轉(zhuǎn)30口干、皮膚干燥、瘙癢、疲憊、血脂異常21男49頭

25、皮9y是（哥哥）4.11551.2好轉(zhuǎn)15口干22女74肘部、膝部30y否7.612089.5顯效15口干半年23女47腹部、腰部27y否22.64544.2好轉(zhuǎn)18皮膚干燥、瘙癢、皮膚發(fā)紅、24女55胸部15y否5.31532.1好轉(zhuǎn)15口干、皮膚干燥、脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況25男74小腿、上臂15d否3.4750無效30皮膚干燥、瘙癢26男25上臂15y是（姑姑）9.49061.7顯效18口干無27男34頭部、肘部18y否10.91519.3無效皮膚干燥、瘙癢

26、、28男34小腿1y是4.218061.9顯效35口干、粘膜干燥半年29男39頭皮18y是（母親）113040好轉(zhuǎn)12口干、粘膜干燥30男25全身20y是（大爺）3.812063.2顯效30口干、無31男45小腿20y否19.24562.5顯效15無半年32女43頭皮11y否24.39017.3無效30無33男22頭皮5y否12.73017.3無效20口干34男43頭皮3y否2.73011.1無效30無35男32頭皮2y否10.21513.7無效口干、皮膚干燥、瘙癢36男28手3m是3.43017.6無效30瘙癢、皮膚干燥37女19背部4y是（奶奶、父親）20.86065.4顯效21無無38男

27、18手10y是（姥爺、舅舅）4.32553.5好轉(zhuǎn)30口干續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況39男33上臂5y是（姥姥、大姨、大舅、表弟）8.69072.1顯效20口干、血脂異常有40男31全身20y否12.96093.8痊愈15口干無41男32頭皮1y否11.26041.1好轉(zhuǎn)30脫發(fā)、皮膚干燥、瘙癢42男18大腿1y否4.911073.5顯效18口干、皮膚干燥、瘙癢未停43男24后背2y是（大爺）7.31361.6顯效13口干、皮膚干燥無44男18頭皮2y是（奶奶）5.77584.2顯效

28、30無有45男27頭皮2y否8.5240100痊愈20肝功異常、皮膚干燥未停46女56手2m否3.79045.9好轉(zhuǎn)20口干47女20臉部1y否6.79061.2顯效20口干、脫發(fā)無48男73全身50y否17.66062.5顯效25無無49男23小腿4y否17.71752.5好轉(zhuǎn)17無50女42不詳30y是（父親、姐姐）273085.2顯效15胃部不適、皮膚干燥、瘙癢無續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況51男30頭皮6m否5.71647.4好轉(zhuǎn)16無52女65頭皮3m否18.67587.1顯

29、效30脫發(fā)、皮膚干燥、皮膚發(fā)紅有53男56頭皮5y否18.51511.4無效無54女46背部14y否25.49076.8顯效18脫發(fā)、肝功異常、皮膚干燥、口鼻膿皰、疲憊、頭暈，無55女33全身3.5m否24.19081.3顯效15脫發(fā)無56女37小腿1y是5.66080.4顯效20無無57男47肘部10y是（妹子、大伯）6.16031.1好轉(zhuǎn)25口干58男43小腿3y是（爺爺）6.918056.5好轉(zhuǎn)15口干、脫發(fā)、皮膚干燥59男43后背4y否63033.3好轉(zhuǎn)25皮膚干燥60男65右小腿8y否6.74567.2顯效30口干無61女41大腿根部6m否5.43064.8顯效15口干有續(xù)表2.9

30、患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況62男50頭皮22y是（哥哥）8.56015.3無效25皮膚干燥63男63全身43y是（母親）8.29037.8好轉(zhuǎn)45口干、厭食、疲憊、關(guān)節(jié)痛64男26小腿4m否7.12069顯效20口干無65女55小腿22y否2.91565.5顯效15頭暈、惡心、皮膚干燥、無66男33腳心2m否83077.5顯效30口干、無67男24不詳6m否7.76022好轉(zhuǎn)30口干、頭痛、頭暈、疲憊68女64不詳18m否3.24550好轉(zhuǎn)10皮膚干燥、皮膚發(fā)紅、69男21全身12y否7.360

31、80.8顯效30無無70女34后背1y否1.53066.7顯效7皮膚干燥、脫發(fā)、2個月71男34頭皮6m否7.54572顯效15粘膜干燥無72男48全身5d是（哥哥）6.53075.4顯效15口干、皮膚干燥、瘙癢無73男22后背2y是（姥爺）6.5250無效74女38全身12y否17.16047.4好轉(zhuǎn)20無續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時間家系調(diào)查PASI評分療程D療效指數(shù)療效起效時間 D不良反應3個月內(nèi)復發(fā)情況75男66手腳15y否2.43066.7顯效15口干無76男38小腿30y否13.612056.6好轉(zhuǎn)35口干、皮膚干燥、瘙癢77女47全身30y是（表

32、姐、堂兄）3.960100痊愈15脫發(fā)、皮膚干燥、皮膚發(fā)紅、血脂、血糖異常無78女46額頭3.5y否6.96060.9顯效15口干無79男53小腿15y否5715068.2顯效30無有80女19小腿5m否16.83084.5顯效20惡心15天第3章 實驗部分第3章 實驗部分3.1 材料及方法3.1.1 材料（1）標本來源：吉林大學第二醫(yī)院皮膚科門診應用阿維A來對患有銀屑病的病人進行醫(yī)治的二十位病患，這些病患的銀屑病屬于斑塊型，分別采集這些病患在進行醫(yī)治前和醫(yī)治后的情況，還隨機尋找了二十位健康人員作為對照組，將他們的靜脈血液進行抽取，每個實驗對象采取2毫升，并且對這些血液做相同離心處理，將離心后

33、得到的血清在零下八十攝氏度的環(huán)境中保存，并對每一個用來存放血清的試管進行標注。（2）實驗試劑（見表3.1）表3.1 實驗試劑及生產(chǎn)廠家試劑名稱生產(chǎn)廠家（3）實驗儀器（見表3.2）表3.2 實驗儀器及生產(chǎn)廠家實驗儀器生產(chǎn)廠家酶標儀Variosbon FlashThermo scientific臺式低速離心機Heraeus 公司器-20低溫冰箱中國海爾-80超低溫冰箱日本SANYO500ml量筒北京萌壯科技有限公司離心管北京中西遠大科技公司微量加樣槍Dragon 公司3.1.2 實驗方法應用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測健康對照者、以及患有銀屑病的病患在使用阿維A進行醫(yī)治的醫(yī)治前與醫(yī)治后其血

34、液分離出來的血清中IL-8、IL-22、IL-36的表達情況。實驗步驟唯一的不點是調(diào)試三個白介素免疫試劑的濃度，并且復孔都設定為兩個，其操作步驟相同，具體如下：（1）濃度稀釋：獲取三個白介素免疫試劑后，要將三個白介素免疫試劑分別進行不同程度的稀釋。對于IL-8來說，稀釋的標準應該是從320ng*L-1開始，以此進行有梯度的逐步稀釋，梯度減少量為當前量的一半，進行5次稀釋，并且要每一個稀釋后的試液要通過標準品孔取50ul/孔，標準品中的零孔要有稀釋液或者標準品稀釋液50ul，這樣就得到了320 ng*L-1、160 ng*L-1、80 ng*L-1一直到20 ng*L-1的五個稀釋后標準品。用同

35、樣的方式得到IL-22標準品以及IL-36標準品的實驗試劑，唯一的不同是最后的稀釋濃度不同，應分別為640 ng*L-1、320 ng*L-1、160 ng*L-1一直一二分之一縮小到40 ng*L-1與4000 ng*L-1進行二分之一稀釋一直到250ng*L-1. （2）樣品孔：像各個樣品孔種注入制作好的試劑50ul （3）標準品孔及樣品孔：在培養(yǎng)箱中孵育前，分別加入工作液50ul并且弄均，最后蓋上封板膜。培養(yǎng)箱應設置為三十七攝氏度。時間設置為半小時。（4）第一次洗滌：細致清洗每個孔，靜止半分鐘丟棄，重復5次。（5）標準品孔及樣品孔：都加入清和素-HRP50ul做出標準孔以及樣品孔的相同處

36、理。（6）第二次洗滌：方法同第一次洗滌。 （7）顯色：先后加入50ul的先色劑A、B，混勻后于37攝氏度下的陰暗環(huán)境中進行10min顯色。（8）終止：加入終止液50ul（9）測定：在終止液加入10min內(nèi)按空白孔調(diào)零、450納米波長順序測定OD值。（10）計算：根據(jù)擬合模型算出回歸方程計算出三種試劑的濃度。3.1.3 統(tǒng)計學分析使用SPSS25進行數(shù)學計算。計量資料均數(shù)的表示為平均數(shù)標準差。結(jié)果與正態(tài)分布相符時，對照組及病例組治療前血清IL-8、IL-22、IL-36表達數(shù)值使用t作為獨立樣板檢測，當結(jié)果是偏態(tài)分布，那么使用兩個t的非參數(shù)檢測。對進行治療前、后血清IL-8、IL-22、IL-3

37、6表達進行Wilcoxon秩和檢驗。根據(jù)統(tǒng)計學標準，當P5%是有效差異。3.2 結(jié)果3.2.1 正常組與病例組血清IL-8、IL-22、IL-36表達水平比較對量組病患在進行治療前血液中IL-8、IL-22、IL-36的表達情況進行曼-惠特尼U檢驗，得出的結(jié)果表明IL-8與IL-22以及IL-36的表達水平與健康人相比異常升高。IL-8192.00（157.28，264.47）149.29（118.61，171.50）0.003IL-22273.72（243.50，369.54）188.05（161.79，223.24）0.05，結(jié)果如表3.6，圖3.3所示。根據(jù)統(tǒng)計學標準，這表明治療前后的差

38、異是無統(tǒng)計意義的。表3.6 阿維A治療斑塊型銀屑病前后血清IL-36濃度（M，IQR）（ng/L）組別IL-36濃度（ng/L）治療前 1195.55（1069.16，1444.10）治療后1191.99（951.74，1500.12）圖3.3 治療前后IL-36濃度比較（ng/L）第4章 討論第4章 討論銀屑病有不同的表現(xiàn)情況，而其中，形狀成斑塊型的銀屑病被稱為斑塊型銀屑病，這種銀屑病在臨床上是最為多見的。銀屑病不是一種急性病癥，但是很容易復發(fā)，并且治療周期很長。通常的銀屑病是一種免疫性疾炎癥，多發(fā)于患者的表膚。對于此次實驗來說，男患者以及女患者的比例并未出現(xiàn)較大失衡，說明該病發(fā)病率與性別并

39、無太大關(guān)系?；颊吣挲g分布在18歲74歲，其中青年及中年（20歲59歲）患者64例，占比最多達80%，與中國1984年調(diào)查結(jié)果患者主要集中于青年與中年人群2相符。首次發(fā)病年齡6歲74歲，以18歲45歲首發(fā)最多(50例，占62.5%），45歲以前發(fā)病者共占82.5%，與丁曉嵐等2調(diào)查結(jié)果較一致?；颊叱醢l(fā)季節(jié)以秋冬季略多，春夏也均有發(fā)病，四季差異不大，加重季節(jié)多在冬季，夏季加重者較少。有研究21發(fā)現(xiàn)，患者有無家族史，發(fā)病月份也存在較大差異，這樣的不同是符合統(tǒng)計學標準的，可以得出結(jié)論，如果家屬中有患有此病的家庭成員，那么銀屑病發(fā)病時間大概率在三到五月份或者十一到2月份，而家族成員無患此病的情況下，發(fā)病

40、的時間更多是在七八月份。本次研究未發(fā)現(xiàn)有無家族史與發(fā)病季節(jié)關(guān)系的差異性，可能與樣本量較少有關(guān)。在第一次銀屑病發(fā)作時，多數(shù)是在頭皮部分而有些患者的腿部也會出現(xiàn)銀屑病的癥狀。，結(jié)果與既往相關(guān)研究報道一致。就實驗的病患來說，在銀屑病發(fā)作時，很多病人經(jīng)常會同時感覺到發(fā)作部位疼痛，有的患者甚至會感覺到干燥并且有灼燒的感覺，而對于大多數(shù)病患來說，發(fā)癢是最大概率的并發(fā)情況，但這種發(fā)癢情況并不是很嚴重，度，僅少數(shù)表現(xiàn)為重度，冬季寒冷、皮膚干燥，并且在汗液進行排除時，患者經(jīng)常會感覺發(fā)癢的情況加重。由銀屑病引起病變部位發(fā)癢是很難解決的，臨床上還沒有一個好的方法來緩解這種伴隨癥狀。，臨床上通過給予口服抗組胺藥對銀屑

41、病患者瘙癢具有一定的緩解作用，但其止癢作用并不明顯30、31?？梢娊M胺也并非銀屑病瘙癢的關(guān)鍵介質(zhì)。有研究29表明它與病情的嚴重程度具有相關(guān)性，并認為瘙癢可能是脫屑本身刺激皮膚末稍神經(jīng)引起。對于銀屑病為何會引起發(fā)癢此情況，目前還沒有一個得到認可的理論，因為神經(jīng)系統(tǒng)以及免疫、血管系統(tǒng)等均可參與瘙癢的發(fā)生。本研究對象主要外用保濕潤膚劑，并觀察他們皮損及自覺癥狀的改善程度。銀屑病的病因在臨床研究上也沒有得到具體結(jié)論，就近些年的臨床研究表明，銀屑病是一個多種原因?qū)е碌募膊?，可能是因為患者的精神情況、家族病史、外部感染甚至是生活習慣致使的。 2、118-120。張學軍等119對720例患者及其家系進行的調(diào)

42、查研究表明銀屑病屬于多基因遺傳病，這種遺傳病在家族中發(fā)病的概率很大，常表現(xiàn)為家族中的多人發(fā)病。這說明如果一個人是患有銀屑病病患的親戚，那么這個人有很高的幾率患上銀屑病。針對銀屑病在遺傳病方面的研究，親屬的發(fā)病幾率接近兩成，而本次實驗中病患的家屬曾患有此病的占二十九例，以及達到了總數(shù)的35%，這其中有八位病患的父母子女以及兄弟姐妹患有此病。根據(jù)文獻如丁曉嵐等人的調(diào)查結(jié)果，銀屑病在存在家族成員曾患有時的發(fā)病幾率在三到四成之間，這與本實驗的占比結(jié)果有很高的相符合性，這表明銀屑病的遺傳因素占發(fā)病的大部分原因。另外，也有報道表明，一個人的飲食習慣以及睡眠狀況和精神情況，甚至是心情低下以及過度疲勞都會引發(fā)

43、銀屑病，還包括外傷、潮濕等。平時有飲酒習慣（每周1次）者9例，其中以啤酒較多，少數(shù)為低度白酒，張學軍等130研究表明銀屑病發(fā)病嚴重程度會隨者飲酒數(shù)量及次數(shù)增多而加重，酒精中的主要成分是乙醇，而大量飲用酒精會導致體內(nèi)含有大量乙醇，乙醇在血管中流通時，能改變血管的通透性，各種物質(zhì)很容易從血管中流出，其中流出的中粒細胞會促進炎癥反應；另一方面通過增高花生四烯酸，各種細胞的增殖速度被異常加快。在銀屑病的發(fā)病原因中，各種感染也占很大比率，當患者患有真菌感染或者是細菌感染時，有很大概率銀屑病發(fā)作，而本實驗中有七名患者是因為患有普通感冒而引起銀屑病發(fā)作。在國際研究上已經(jīng)證實了鏈球菌也是致使銀屑病發(fā)作的重要因

44、素。68，機制可能是鏈球菌的M多肽序列與皮膚的角蛋白相似。本研究對象中自覺精神壓力較大者28例，因壓力較大而發(fā)病者6例，7例患者平時有熬夜習慣，楊克儉126通過隨機抽取的接近700名患有銀屑病的病患進行實際考研，發(fā)現(xiàn)這些患者大部分都是經(jīng)常加班熬夜的腦力工作者，并且這些病患大部分患有輕度焦慮癥。在這種條件的日常生活下，HPA以及神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)常產(chǎn)生各種神經(jīng)介質(zhì)，這里面就包括茶酚胺等，引起神經(jīng)源性皮膚炎癥反應132-134。當患者的精神情況以及工作壓力得到改善后，銀屑病的發(fā)作程度也得到不同水平的降低。而長時間沒有充足的睡眠會導致體內(nèi)的免疫系統(tǒng)失態(tài)，也是引起銀屑病的一種原因。有接近30例患者的生活環(huán)境處

45、于濕度很高的環(huán)境，這種多蚊蟲光照不足的環(huán)境很容易對病患的皮膚狀況起到破環(huán)作用，不斷導致病患的皮膚質(zhì)量下降進而引發(fā)銀屑病。根據(jù)Denda的實驗文獻，如果一個人處于濕度較低的環(huán)境中，那么他的有關(guān)皮膚表皮的DNA就會被促進形成，從而對表皮進行加強，引起表質(zhì)增生。席強曾經(jīng)抽取了接近360例病患進行調(diào)研，他從性別方面入手，在對男性病患進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)男性患者的病因是由于吸煙以及過壓力很大的精神情況導致。席強123通過對364例銀屑病調(diào)查研究顯示精神緊張、吸煙是男性患者特有的誘因。平時有吸煙史者35例，其中男性30例，17例患者每天吸煙數(shù)15支，雖然部分患者表示與此次發(fā)病無明顯因果關(guān)系，但是因為長期吸煙，病

46、患因為吸食香煙而患上銀屑病的幾率并不是零，Naldi曾經(jīng)在研究中表示如果病患的吸煙量達到了15支/天，那么極有可能患上銀屑病。這是因為尼古丁將中粒細胞進行刺激，使其施放大量的氧化酶，這樣的后果是組織細胞被極大程度的破壞，并且吸煙數(shù)量與銀屑病發(fā)病嚴重程度時正相關(guān)的。而對于女性來說濫用藥物也是引起銀屑病的原因之一Naldi等131證實每天吸煙約15支左右是誘發(fā)銀屑病的危險因素之一。吸煙會刺激中性粒細胞的活化，并增強其趨化性和黏附性，炎癥反應的氧化酶釋放增多，導致組織損傷，且吸煙數(shù)量越多，銀屑病發(fā)病程度越嚴重130。服藥被認為是誘發(fā)銀屑病的危險因素之一,特別是與女性患者發(fā)病密切相關(guān)，是女性患者特有的

47、誘因34。本次研究對象中因服藥而發(fā)病者為1例男性患者，可能與樣本量較少有關(guān)。有少數(shù)實驗表示銀屑病也會因為注射一些免疫性疫苗試劑而引發(fā)，但是現(xiàn)研究并沒有完全弄清發(fā)病機理。128。多項研究表明尋常型銀屑病與機體免疫系統(tǒng)及炎癥反應關(guān)系密切。對于IL-22來說，學術(shù)界普遍有一個公認的科研結(jié)論。Kagami等65發(fā)現(xiàn)，在銀屑病患者體內(nèi)尤其是在皮膚發(fā)病損傷的部位，其中IL-22的含量與健康人相比異常高，這也意味著IL-22也可能時誘發(fā)銀屑病的原因之一。Coimbra等135通過對患者的病變周遭血液中的各種數(shù)據(jù)進行了測定，研究表明在使用ELISA的方法進行測定時，病患血液中如IL-17以及IL-8這樣的細胞

48、含量大大高于普通人的含量。而對于IL-8來說，主要認為其影響的是病患的如浸潤以及脫屑等具體癥狀，其中以紅斑和脫屑為著72。國內(nèi)也有相關(guān)研究136顯示IL-22在尋常性銀屑病患者血清中顯著升高，并與尋常性銀屑病的炎癥程度密切相關(guān)，根據(jù)統(tǒng)計學標準，Th22細胞的含量與正常人相比其差距是不存在意義的。Carrier等141還通過模擬銀屑病動物模型實驗發(fā)現(xiàn)銀屑病中IL-36同TH17中的IL-22細胞是正比關(guān)系。學術(shù)界就銀屑病是否與IL-36有關(guān)的實驗探究等文獻，目前仍相對較少，現(xiàn)有研究結(jié)果表明IL-36在尋常型銀屑病中的表達水平是升高的。DErme等139通過將銀屑病患者與及健康對照組及特應性皮炎、

49、濕疹等炎癥性疾病患者的基因表達進行對比分析，在病患體內(nèi)IL-36mRNA的含量與蛋白質(zhì)的表現(xiàn)水平異常高，而且與銀屑病的發(fā)作情況密切相關(guān)。國內(nèi)有相關(guān)研究137、138、140通過ELISA方法對病患血液中的IL-36表現(xiàn)程度進行測定后發(fā)現(xiàn)其含量也是遠遠高于健康人，并且IL-36是影響著患者的伴發(fā)癥狀中的炎癥情況的。喬菊等62通過分析炎癥通路相關(guān)作用因子在外周血的表達情況，對各種因子如IL-36等的含量做出報告，結(jié)論證明這些細胞因子在銀屑病患者體內(nèi)的含量尤其是嚴重的患者體內(nèi)含量很高。本次研究分別選取了應用阿維A治療的斑塊型銀屑病患者以及正常人進行IL-22和IL-36還有IL-8的表達水平測定，最

50、后的數(shù)據(jù)顯示出病患的這些細胞因子遠高于健康人，并且該差異是滿足統(tǒng)計學標準的。相關(guān)論文60-64、48在對于這三種細胞因子的研究結(jié)論一致。由此可以看出這幾種細胞因子在銀屑病的發(fā)病過程中起到了一定作用。我國部分研究67、101認為IL-22能借助STAT3的激活以及激活I(lǐng)L-22可以通過激活STAT3、PI3K/Akt/mTORC信號轉(zhuǎn)導通路影響角質(zhì)形成細胞，進一步誘發(fā)銀屑病樣表皮改變。Benham等66研究發(fā)現(xiàn)要阻止IL-22細胞因子出現(xiàn)，可以將STAT3與NF-KB細胞通路進行阻攔。Alam等109認為IL-22有多種通路，STAT通路只是其中一種，就比如使用其他信號也可以刺激Ahr從而加大C

51、D4+T對IL-22的產(chǎn)生，實驗選取的信號是Notch信號。所以在IL-22的研究上，目前對于IL-22的功能以及通路沒有統(tǒng)一定論。IL-36被認為是IL-36亞家族信號通路中的關(guān)鍵介質(zhì)，Wang等90發(fā)現(xiàn)經(jīng)過IL-36處理的人角質(zhì)形成細胞可以模擬銀屑病的炎癥過程，IL-36可能與Wnt信號通路相關(guān)聯(lián)，在抑制分化和促進炎癥反應中發(fā)揮關(guān)鍵作用。有研究46、47認為IL-17通路與IL-36通路在銀屑病致病作用中可能存在相互調(diào)節(jié)作用，這里面還可以進入深一步研究。誘導銀屑病發(fā)病的因素十分多，其細胞分子的研究也很困難，銀屑病發(fā)病機制尚未明確，本實驗僅對斑塊型銀屑病患者血清中相關(guān)細胞因子水平進行測定，未

52、對患者皮損及其他類型的銀屑病進行實驗研究，因此，在今后的研究中仍需進一步完善。 本次研究的80名患者除了有皮膚、甲、關(guān)節(jié)受累外，還合并有高血壓、冠心病、糖尿病、乙肝、梅毒、過敏性疾病、腎盂良性腫瘤及其他系統(tǒng)疾病共15例（占18.8%），其中14例患者皮損嚴重程度為中、重度。臺灣有研究73表明部分研究證實了銀屑病可以提升其他并發(fā)癥如糖尿病以及心臟疾病甚至還有HCV感染等發(fā)病的幾率。銀屑病患者較正常人來說，有更高的幾率患上心血管疾病和代謝疾病，以及精神疾病甚至是癌癥，而銀屑病發(fā)病程度不是很高的患者有很高幾率患上合并癥。該實驗就存在七位病患發(fā)生了合并病，在這七位病患者有一半的銀屑病發(fā)病情況一半，還有

53、一半處于較嚴重的皮損患者。 45、74有研究16認為重度銀屑病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)性更強。本次研究中合并有過敏性鼻炎者1例，關(guān)于銀屑病并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的研究目前尚少。IgE介導的過敏反應可能與銀屑病有關(guān)，全球很多研究認為Ige表現(xiàn)水平在病患體內(nèi)也會異常增大，34、95、143、152，但結(jié)果仍有爭議。向志等81通過對相關(guān)文獻研究進行meta分析發(fā)現(xiàn)，慢性銀屑病患者更容易發(fā)生IgE介導的疾病，可能與Th2淋巴細胞的細胞因子活躍有關(guān)。本此研究中合并乙肝、結(jié)核者各1例。關(guān)于銀屑病與HBV感染的相關(guān)性，臺灣一項研究73表明銀屑病患者中HBV 感染率顯著高于對照組,但低于臺灣的乙肝患病率147、148。H

54、BV和銀屑病之間的關(guān)系目前尚無定論 145、146。結(jié)核分枝桿菌與銀屑病的研究少見,國內(nèi)外相關(guān)研究149、150通過測定銀屑病患者血清中抗結(jié)核桿菌相關(guān)抗體及補體，這說明銀屑病的發(fā)作也可能與結(jié)核分枝有關(guān)系，因為銀屑病的治療周期很長而且容易多次發(fā)作，這對病患的心理情況造成了極大的負面影響，就拿本次研究來說，有相當一部分的患者有不同等級的抑郁情況出現(xiàn)甚至有幾例患者可能會患上焦慮癥。越來越多的證據(jù)表明銀屑病患者患抑郁癥的風險高于正常人，銀屑病的嚴重程度越高，患者的生活質(zhì)量越低，精神壓力也就越大75。而這樣的精神壓力又會對病患的發(fā)病情況以及后續(xù)治療進行影響。144。負面情緒與銀屑病之間相互影響作用，負面

55、精神情況又會導致病患誘發(fā)如高血壓高血糖和心腦系統(tǒng)疾病等。 151對于銀屑病引發(fā)的這些病狀能否對炎癥因子產(chǎn)生作用，有關(guān)實驗證明炎癥患者如風濕關(guān)節(jié)炎癥患者的血液中細胞因子IL-36的表達情況與健康人相比沒有差距。但若這些關(guān)節(jié)炎癥是由銀屑病引發(fā)的，那么則會極大增加IL-36的表達情況。528。周慧麗56在研究中曾經(jīng)提到過，血脂的含量也會影響銀屑病患者血清中的如IL-36和CCL20等細胞因子的表現(xiàn)情況。這個結(jié)論也暗示了由銀屑病引發(fā)的癥狀存在幾率影響炎癥因子。本次實驗中由于樣本量較少及患者依從性問題，未能對全部合并共病患者進行炎癥因子的檢測及統(tǒng)計分析，有待在今后的實驗中進一步研究?；颊叩哪昙o大小，性別

56、差異升值是生活習慣和身體素質(zhì)都會影響共病的發(fā)生，但是病患的家庭患病情況和其自身的病程以及嚴重程度等是否相關(guān)目前仍缺乏有力證據(jù) 142。阿維A用來治療銀屑病時效果甚佳，其不半衰期很短，也不會在病患體內(nèi)繼續(xù)，對表皮細胞的不正常角質(zhì)化以及對各種并發(fā)癥的治療作用也很出色，阿維A雖然不能完全治愈銀屑病，但是對緩解銀屑病的癥狀是有很大幫助的，在實際臨床表現(xiàn)也十分優(yōu)秀。有研究52表明對阿維A進行科學的服用方式能過夠大大提升藥效，患者最好的服用時間應該是午飯后，在午飯后服用對藥效的提升很大并且藥物給人帶來的負影響也很小。本研究給藥方式為藥物與午餐同服。臨床方面多使用多種用藥聯(lián)合的策略，雖然有部分患者進行單一藥

57、物治療也能改善病情，但缺乏單獨用藥的大樣本資料。本研究主要給予患者口服阿維A膠囊治療，并根據(jù)皮損情況給予保濕劑等其他藥膏外用。因維甲酸有高度致畸性，在乳房的母乳中有少量含量，所以該實驗是不包含孕婦以及即將成為孕婦的女性的。根據(jù)全球的普遍用藥情況，阿維A的使用量是在0.5mg1.0mg*kg-1*d-153，本研究給予患者20mg/d，偏胖者給藥30mg/d，效果不理想者可逐漸增大劑量，但不超過50mg/d。84例研究對象中共80例患者規(guī)律應用藥物，治療前PASI評分1.557.0，平均10.088.48，用藥療程10天8個月，67例（83.8%）患者皮損得到改善，治療有效率達51.3%（治愈4

58、例，顯效37例），這與史玉玲等59報道認為的80%以及的82.86%和Murray等41報道認為的55%相符的56%，這說明劑量的使用影響著阿維A的具體功效。Murray等41的研究中表明之所以其有效率高于平均研究水平，是因為他們采用的阿維A是50mg*d-1將病患的各項病理評分在治療前后進行對比，結(jié)果均存在顯著性差異（P0.01），顯示患者應用阿維A治療后皮損及生活質(zhì)量均有顯著改善?；颊咂鹦r間7天35天，平均21.277.76天，與文獻95中應用阿維A后一般2周4周起效， 2月3月可見明顯療效的描述基本相符。通過將患者用藥療程與療效指數(shù)進行Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析，相關(guān)度r的絕對值

59、是小于0.4的，這說明二者有低度正相關(guān)，這也說明藥物的使用時間不斷增加，療效指數(shù)表現(xiàn)為輕度升高的趨勢，其治療效果也越好。 阿維A有較高的生物利用度，他的作用原理在學術(shù)界還沒有統(tǒng)一定論，各種研究分析認為阿維A可以調(diào)節(jié)表皮細胞的終末分化來進行實現(xiàn)，也有可能是將中粒細胞的趨化進行壓制而實現(xiàn)的，具體作用途徑尚不明確。本實驗選取了使用阿維A進行治療的病患在治療前后血液含量的IL-8、IL-22、IL-36水平進行測定及對比，阿維A能夠?qū)⑦@些細胞因子的表現(xiàn)水平進行抑制，與譚穎等57及史玉玲等59研究結(jié)果較為一致。IL-36表達水平在阿維A治療前后未發(fā)現(xiàn)有顯著改變。認為阿維A除了可以明顯改善患者的皮損，而且

60、可以通過相關(guān)通路下調(diào)患者體內(nèi)的細胞因子IL-8、IL-22發(fā)揮作用，且作用機制中并不涉及IL-36的調(diào)節(jié)。在臨床上阿維A表現(xiàn)突出，很多患者多次進行其他藥物的治療并未達到很好的效果，但是在使用了阿維A后周血中的如IL-22等細胞因子表達水平被大大抑制，使用了阿維A膠囊后病人的病情得以好轉(zhuǎn)。更具體深入的說，阿維A的作用機理應該是對IL-8因子進行抑制，從而幫助人自身的TH22細胞等對銀屑病進行的免疫功能。但是阿維A在使用過程中有大量的不良反應出現(xiàn)，有75%的患者出現(xiàn)了皮膚粘膜受損、胃部不適、脫發(fā)、頭暈頭痛、疲憊、肝功、血脂異常等其他不良反應，口唇粘膜、皮膚干燥最為常見，通過多數(shù)患者同時伴有兩種或多