對(duì)多發(fā)傷中骨折急癥手術(shù)治療的商榷

1、對(duì)多發(fā)傷中骨折急癥手術(shù)治療的商榷【關(guān)鍵詞】骨折多發(fā)傷中合并骨折的患者因伴有顱腦、胸腹部臟器傷等情況，創(chuàng)傷中死亡率高，是否急癥手術(shù)存在著不同觀點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為首先保守治療骨折，待其他傷情穩(wěn)定后再行骨折手術(shù)治療。隨著創(chuàng)傷理論研究的加深，搶救技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)操作的改良，近期強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療，進(jìn)步治療效果。1臨床資料1.1一般資料本組36例中，男27例，女9例；年齡1657歲，平均31.3歲。致傷原因：交通傷28例，墜落傷6例，砸壓傷2例。骨折部位：脛腓骨骨折21例，股骨骨折14例，肱骨骨折9例，尺橈骨骨折13例，鎖骨骨折8例。合并顱腦損傷14例，胸部外傷7例，腹部外傷12例，胸腹結(jié)合傷10例。兩處及

2、兩處以上骨折24例，開(kāi)放傷19例。1.2治療方法首先積極抗休克治療，維持呼吸道通暢，并同時(shí)進(jìn)展手術(shù)前準(zhǔn)備。血壓平穩(wěn)后行骨折手術(shù)治療。如內(nèi)臟損傷需手術(shù)治療者，那么稍后或同時(shí)進(jìn)展手術(shù)治療。內(nèi)臟損傷不需手術(shù)者，在嚴(yán)密監(jiān)視下行骨折手術(shù)治療。開(kāi)放骨折徹底清創(chuàng)后再行骨折的治療(4例行石膏外固定)，四肢長(zhǎng)骨骨折盡量行髓內(nèi)釘固定，兩端骨折那么用解剖鋼板或拉力釘固定，鎖骨腓骨骨折用重建鋼板。受傷時(shí)間長(zhǎng)或污染嚴(yán)重病人不應(yīng)急于封閉傷口，待部分情況好轉(zhuǎn)后二期閉合傷口。對(duì)嚴(yán)重軟組織損傷，宜采用外固定架治療，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)具有使骨折復(fù)位和固定的雙重功能，并可根據(jù)治療隨時(shí)調(diào)控;(2)固定釘遠(yuǎn)離傷口，不加重軟組織挫傷;(3

3、)有加壓作用，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng);(4)可隨時(shí)觀察傷口，及時(shí)進(jìn)展處置1。2結(jié)果本組病人除2人死亡外(分別死于腦挫裂傷及腸破裂致敗血癥)，其余病人中30例恢復(fù)良好，2例發(fā)生軟組織感染，經(jīng)積極處理后愈合。2例出現(xiàn)骨不連，行2次手術(shù)植骨后愈合。平均骨折愈合時(shí)間：肱骨45個(gè)月，尺橈骨56月，股骨68個(gè)月，脛骨610個(gè)月。無(wú)脂肪栓塞，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成，骨筋膜間室綜合征等情況發(fā)生。3討論多發(fā)傷是指同一致傷因素所致2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷2。多發(fā)傷由高能量創(chuàng)傷而引起，特點(diǎn)是傷情嚴(yán)重，多臟器損傷和出血，?？晌＜吧：喜⒐钦刍蚨喟l(fā)骨折。多發(fā)骨折對(duì)全身性創(chuàng)傷反響的嚴(yán)重程度有重要影響，原因:(1)出血

4、:開(kāi)放性或高度不穩(wěn)定的骨盆環(huán)或股骨干骨折常合并長(zhǎng)時(shí)間的休克狀態(tài)或大量出血;(2)污染:假如開(kāi)放性骨折創(chuàng)口延遲清創(chuàng)，或者清創(chuàng)不夠徹底，創(chuàng)口里就會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)物。因此，必須做第2甚至第3次清創(chuàng);(3)激活防御機(jī)制：骨折周?chē)膭?chuàng)傷為炎性病灶，傷口內(nèi)有缺血或臨界灌注的缺氧區(qū)域里的壞死組織，這個(gè)病灶的作用像一個(gè)內(nèi)分泌器官，釋放介質(zhì)和細(xì)胞激素，進(jìn)入部分組織的巨噬細(xì)胞也進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起全身反響，通過(guò)釋放這些物質(zhì)，一系列部分和全身的防御機(jī)制被激活，發(fā)動(dòng)有免疫才能的細(xì)胞控制、去除和修復(fù)組織缺損3;(4)阻礙監(jiān)護(hù)：骨折不穩(wěn)定，病人不能處于有效體位(胸直立位)，監(jiān)護(hù)時(shí)也做不到無(wú)痛處理。因此，在多發(fā)傷中對(duì)于骨

5、折的處理是關(guān)鍵所在。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.多發(fā)傷中骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張非手術(shù)治療或主張?jiān)谂K器傷穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。保守治療固然可免去手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之慮，但由于骨折端的不穩(wěn)定，加重部分軟組織的損傷，破壞骨折端的血供，影響愈合。骨折端移位可導(dǎo)致血管神經(jīng)的損傷。對(duì)位不良無(wú)法緩解疼痛。長(zhǎng)期臥床可引起肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成諸多并發(fā)癥。即便是擇期手術(shù)，因多發(fā)骨折的存在，搬運(yùn)不便，體位的固定等影響對(duì)其他傷情的進(jìn)一步檢查治療。因此對(duì)伴有內(nèi)臟傷的多發(fā)骨折盡早手術(shù)治療受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視1。早期骨折手術(shù)尤其24h內(nèi)急診手術(shù)，不僅解決了多發(fā)傷患者治療中經(jīng)常存在的矛盾，給全身治療和護(hù)理

6、提供了方便，而且早期穩(wěn)定骨折端可降低脂肪栓塞、呼吸窘迫綜合征(adultrespiratrydistresssyndre,AIDS)、肺炎等并發(fā)癥4。eek等報(bào)告急診手術(shù)治療多發(fā)骨折可縮短多發(fā)傷患者人工呼吸的時(shí)間，減少死亡率。據(jù)本院經(jīng)歷，急診或盡早手術(shù)治療確能減少并發(fā)癥，降低死亡率，有利于其他傷的診斷治療，便于護(hù)理。早期手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)開(kāi)放性骨折固定時(shí)能徹底清創(chuàng)，灌洗傷口，有效防止傷口感染；(2)骨折新穎，復(fù)位及固定容易，解剖復(fù)位率高，耗時(shí)短，創(chuàng)傷小，及早復(fù)位固定可有效降低疼痛刺激，患者痛苦少，有利于多發(fā)傷的進(jìn)一步檢查和治療及早期功能鍛煉和翻身預(yù)防褥瘡等護(hù)理，促進(jìn)肺通氣和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

7、，防止并發(fā)癥，尤其是對(duì)于顱腦損傷躁動(dòng)不安的患者，防止了因骨折移位造成的繼發(fā)損傷，明顯減少和防止ARDS、脂肪栓塞、肺炎等并發(fā)癥，保證了骨折的正常愈合，最大程度地降低病死率。作者的做法是，與有關(guān)科室親密合作、會(huì)診，共同討論制定治療方案。在保全患者生命的前提下，盡早對(duì)骨折行手術(shù)處理，一次麻醉(全麻)下分組同時(shí)施行其他內(nèi)臟傷和骨折固定手術(shù)處理。如無(wú)法同時(shí)進(jìn)展，那么其他科手術(shù)完畢立即行骨折固定。如病人情況確實(shí)難以耐受，那么固定一處易移位、損傷大的骨折，以利術(shù)后護(hù)理。急診手術(shù)目的是解決復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉。內(nèi)固定物的選擇應(yīng)以簡(jiǎn)單可靠為原那么，盡量減少手術(shù)時(shí)間。長(zhǎng)管狀骨折盡量用梅花釘或交鎖髓內(nèi)釘

8、固定。髓內(nèi)針固定鞏固，不破壞骨膜血運(yùn)，操作簡(jiǎn)單，固定后患者可早期功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)該指出的是多發(fā)傷并骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，骨折的急診手術(shù)治療對(duì)年齡過(guò)大且伴有重要臟器嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重?fù)p傷的患者，應(yīng)慎重決定。多發(fā)傷同時(shí)手術(shù)時(shí)宜與相關(guān)專業(yè)人員合作完成，以縮短手術(shù)時(shí)間。因此，對(duì)于多發(fā)傷的患者，一旦病情穩(wěn)定，盡早進(jìn)展手術(shù)治療，可以減少骨折的并發(fā)癥，為患者早日恢復(fù)功能及醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理創(chuàng)造了有利條件。【參考文獻(xiàn)】1魯玉來(lái)，燕好軍，孫其偉，等以高能創(chuàng)傷為主的小腿開(kāi)放性骨折的治療J中國(guó)矯形外傷雜志,2022,12(20)：1540-1543.2金鴻賓，主編創(chuàng)傷學(xué)第1版,天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2022：135-3053王愛(ài)軍,蔣耀光.以骨關(guān)節(jié)損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)性損傷的救