靜脈溶栓管理

1、腦卒中急救綠色通道路徑 急診一線醫(yī)生部分 患者發(fā)病時間（以最終看起來正常為準）： 一,明確患者符合綠色通道初篩標準 考慮急性缺血性腦卒中； 發(fā)病時間 2h ,預備多模 MR/CT 檢查單 7. 預約心電圖 * 患者是否有外院 CT ：是 否 * 預約首次頭顱影像為： CT 平掃 mCT mMR * 急診預約影像及化驗檢查時間： 三,完成心電圖檢查,確認化驗盡快蓋綠道章送檢,帶患者去行影像檢查 四,進一步完成以下既往史評估,明確有無相關既往史禁忌癥及是否有 MR 禁忌征 * 既往顱內出血病史； * 動脈瘤或動脈 /靜脈畸形史； * 中樞神經系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史； * 細菌性心內膜炎,心包炎；急性胰

2、腺炎；曾接受創(chuàng)傷性的心肺復蘇術； * 出血傾向的腫瘤； * 莊重腎功能不全（時間窗 2h 者）； * 最近 3 月內有：莊重內出血,莊重創(chuàng)傷,急性心肌梗死,重大手術病史； * 最近 10 天內：曾進行有創(chuàng)的心外按壓,分娩；曾對無法壓迫部位施行血管穿刺； * 莊重的肝病,包括肝功能衰竭,肝硬變,門靜脈高壓及活動性肝炎； * 心臟起搏器（時間窗 2h 者）； 五,到達影像科時間： （在 CT 平掃時同影像科醫(yī)生一起閱片,無出血應盡快通知二線；對 2h 者,留意明確是否 有 MR 禁忌征,如有,需做 六,是否通知急診二線 是時間： 否緣由： mCT 者,盡早聯(lián)系二線到場） CT 示腦出 CT 示蛛網(wǎng)

3、膜下腔出其他 血 血 七,影像檢查完成時間 第 1 頁,共 9 頁 NECT mCT mMR 八,試驗室檢查結果獲得時間： 血糖mmol/L 白細胞109/L 血小板 109/L INR APTT g/L PT s s Fbg . 急診溶栓二線部分 腦卒中急救綠色通道路徑 急診二線醫(yī)生部分 一,急診二線接診時間： 二,患者 NIHSS 評分（影像檢查后）： 三,評估患者是否適合溶栓或介入治療 靜脈溶栓, 溶栓給藥時間： ： 介入治療, 治療開頭時間（指動脈溶栓給藥時間或機械裝置就位時間） 否 , 緣由：（多條緣由者,按重要程度排序） l 靜脈溶栓工具包 rt-PA 靜脈溶栓操作規(guī)程 1.rt-

4、PA 使用劑量為 ,最大劑量為 90mg ；依據(jù)劑量運算表運算總劑量；將總劑量 的 10 在注射器內混勻, 1 分鐘內團注；將剩余的 90混勻后靜點,連續(xù) 1 小時以上；記 錄輸注開頭及終止時間；輸注終止后以 0.9% 生理鹽水沖管； 2. 監(jiān)測生命體征,神經功能變化： * 測血壓 q15min2h,其后 q60min22h ；愛護血壓低于 185/110mmHg ；任何靜脈降壓治 療后,均要檢查血壓 q15min 2h ,防止血壓過低； * 測脈搏和呼吸 q1h12h ,其后 q2h12h ； * 神經功能評分 q1h6h ,其后 q3h18h ； * 24h 后每天神經系統(tǒng)檢查； 3. r

5、t-PA 輸注終止后嚴格臥床 24h ； 4. rt-PA 輸注終止 24h 后重復 CT/MR 檢查； 5. 用藥后 45 分鐘時檢查舌和唇,判定有無血管源性水腫,假如發(fā)覺血管源性水腫應馬上停 藥,并賜予抗組胺藥物和糖皮質激素治療； 靜脈溶栓治療的適應癥與禁忌癥 發(fā)病 0 3h 靜脈溶栓標準 適應癥 發(fā)病 3 小時內的急性缺血性卒中患者； 禁忌癥 1. 年齡癥狀體征 第 2 頁,共 9 頁*年齡小于 18 歲或大于 80 歲； *開頭靜脈滴注治療前神經學指征不足或癥狀快速改善； *經臨床（ NIHSS25 ）和 /或影像學檢查評定為莊重腦卒中； *腦卒中發(fā)作時相伴癲癇發(fā)作； *莊重的未得到把

6、握的動脈高血壓； 脈內用藥）治療手段以把握血壓； 收縮壓 185mmHg或舒張壓 110mmHg,或需要強力（靜 *疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)； 2. 既往史 *已知有顱內出血史或疑有顱內出血； *有腦卒中史并伴有糖尿??； *近 3 個月內有腦卒中發(fā)作； *已知出血體質,出血傾向的腫瘤,目前或近期有莊重的或危急的出血,莊重的肝病,包括 肝功能衰竭,肝硬變,門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎； *有中樞神經系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤,動脈瘤以及顱內或椎管內手術）；細菌性心內 膜炎或心包炎；急性胰腺炎； *口服抗凝血藥,如華法林； *最近（ 10 天內）曾進行有創(chuàng)

7、的心外按壓,分娩或不行壓迫血管的穿刺（如鎖骨下或頸靜脈 穿刺）； *最近 3 個月有：胃腸潰瘍史,食管靜脈曲張,動脈瘤或動脈 手術； 3. 幫忙檢查 / 靜脈畸形史,莊重的創(chuàng)傷或大 *CT 掃描顯示有顱內出血跡象；盡管 CT 掃描未顯示反常,仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血； *已知有顱內出血史或疑有顱內出血； *血小板計數(shù)低于 100109/L ； *48 小時內曾使用肝素且凝血酶原時間高于試驗室正常值上限； *血糖低于 2.8mmol/L 或高于 22.2mmol/L ； 靜脈溶栓 rt-PA 應用劑量運算 體重： （ kg ） 靜脈溶栓禁忌合并用藥及并發(fā)癥處理 一, 禁忌合并用藥 24h 內不能使用

8、靜脈肝素和抗血小板藥物, 24h 后重復 CT/MRI 沒有發(fā)覺出血,可以開頭使 用低分子肝素和 /或抗血小板藥物；禁用一般肝素,降纖及其他溶栓藥物； 二, 并發(fā)癥處理 1. 治療過程中或治療終止后 24h 內,如發(fā)覺神經癥狀加重, 考慮出血并發(fā)癥或輸注過程中發(fā) 現(xiàn)出血,應馬上停止 rt-PA 輸注,并 * 復查頭部 CT; 第 3 頁,共 9 頁* 復查血常規(guī), PT , PTT 及纖維蛋白原 ; * 可輸 4 單位的袋裝紅細胞； 4 單位的新奇冷凍血漿或冷沉淀物； 1單位的血小板,特殊是 近期使用抗血小板治療者 ; * 請神經外科（或其他外科）會診； 2. 血管再閉塞的處理：排除腦出血后,賜予低分子肝素 4000-5000IU ,每日兩次, 7-10 天； 如血小板記數(shù) 16 分的患者很有可能死亡,