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體格檢查表報(bào)考單位：黑龍江省社會(huì)科學(xué)院報(bào)考專業(yè):姓名性別出生 年 月 日婚 否半脫 身帽 一照 寸片主管部門(mén) 騎縫章文化程度民族職業(yè)籍貫現(xiàn)住所 及通訊 處原畢業(yè)學(xué)?；?工作單位既往病史（以上由考生本人如實(shí)填寫(xiě)）五官科眼裸眼 視力左矯正 視力左矯正 度數(shù)醫(yī)師意見(jiàn) （簽字）L眼科.耳鼻喉科.口腔科醫(yī)師右右矯正 度數(shù)其他 眼病色覺(jué) 檢查彩色圖案及編碼單顏色識(shí)別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃耳聽(tīng)力左公尺耳疾右公尺鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇 疾病顏面部咽喉口腔唇門(mén)齒其他外科身長(zhǎng)公公分體重斤皮膚醫(yī)師意見(jiàn)簽字淋巴甲狀腺脊柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他內(nèi)科血壓毫米汞柱心率（次/分）醫(yī)師意見(jiàn)簽字發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其他化驗(yàn)檢查（要附化驗(yàn)單據(jù)）血肝功尿胸部放射線檢查醫(yī)師簽字：其他檢查口吃外貌異常體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院（蓋章）復(fù)審意見(jiàn)復(fù)審單位簽字（蓋章）備注注：“既往病史” 一欄，考生必須如實(shí)填寫(xiě)。如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重疾病、不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)的，即使已錄 取入學(xué)，也必須取消入學(xué)資格?？h級(jí)以上醫(yī)院有效。體檢日期

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