近期冶金行業(yè)事故案例

1、文檔編碼 : CA10D4X9K5Y8 HS8Q8P4Z3W2 ZJ10I8H9D8D1河北普陽鋼鐵公司“ 1.4” 煤氣中毒重大事故2022 年 1 月 4 日 10 時(shí) 5 分左右,河北普陽鋼鐵有限公司發(fā)生煤氣中毒重大事故,造成 21 人死亡, 9 人中毒；一、事故經(jīng)過2022 年 12 月 23 日左右,三葉公司向普陽南坪煉鋼分廠提出割除 3#風(fēng)機(jī)和 2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板,將 3#風(fēng)機(jī)煤氣管道和原煤氣管道連通；2022 年 1 月 3 日 8 時(shí) 30 分左 右,南坪煉鋼分廠運(yùn)轉(zhuǎn)工段長王用生電話通知三葉公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉建華,在 1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)；約10 時(shí) 3

2、0 分,在盲板切割出 5000mm*500mm 的方孔后,發(fā)生2 人死亡事故,三葉公司施工人員馬上停工；事故現(xiàn)場處置后,南坪煉鋼分廠副廠長武保成支配當(dāng)班修理工封焊3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔（未對盲板上切開的方孔進(jìn)行補(bǔ)焊）,王用生支配當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工李康給3#風(fēng)機(jī)管道 U型水封進(jìn)行注水,李康見溢流口流出水后,關(guān)閉上水閥門； 1 月 3 日 13 時(shí)左右 1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)；從 1 月 3 日 13 時(shí)至 1 月 4 日 8 時(shí), 1#轉(zhuǎn)爐始終冶煉生產(chǎn)； 1 月 4 日 8 時(shí), 1#轉(zhuǎn)爐始終在生產(chǎn)； 1 月 4 日 8 時(shí),甲班接班時(shí)有一包鐵水待煉、兩包鋼水待連鑄,且連鑄結(jié)晶器故障只能單流拉

3、鋼,所以接班后1#轉(zhuǎn)爐沒有馬上生產(chǎn)；約9 時(shí) 15 分對備好的鐵水進(jìn)行冶煉,月 9 時(shí) 55 分出完鋼后 1#轉(zhuǎn)爐又停止冶煉,以待全部鋼水拉完后更換結(jié)晶器；因本爐冶煉時(shí)間過長,且煤氣檢測儀器發(fā)生故障,故該爐沒有回收煤氣；1 月 4 日上午, 2#轉(zhuǎn)爐同時(shí)進(jìn)行砌爐作業(yè)；約10 時(shí) 50 分,爐內(nèi)砌磚的田會平與在2#轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰通話,要求爐外的劉菲按尺寸切磚,郭志杰讓劉菲到提升機(jī) 小平臺來取爐磚尺寸, 劉菲剛到提升機(jī)口突然暈倒, 郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未了拉動,郭志杰感到頭暈,同時(shí)意識到劉菲可能是煤氣中毒,馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“

4、有煤氣,趕快離開”,并邊跑邊用對講機(jī)報(bào)告調(diào)度；煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對講機(jī)里聽到后,通知普陽感到副總經(jīng)理石金根并馬上組織 救援；二、事故緣由1、在 2#轉(zhuǎn)爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情形下,割除煤氣管道中的盲板,U型水封未按圖紙施工,存在安全隱患,U型水封排水閥門封閉不嚴(yán),水封失效,且沒有實(shí)行 U型水 封與其它隔斷裝置并用的牢靠措施,導(dǎo)致此次事故的發(fā)生2、普陽鋼鐵公司違反GB50235-1997工業(yè)金屬隔斷工程施工及驗(yàn)收規(guī)范第11.0.2以及建設(shè)工程質(zhì)量治理?xiàng)l例第16 條的規(guī)定,在工程交接驗(yàn)收前,未對建設(shè)項(xiàng)目檢修檢查,沒有確認(rèn)工程質(zhì)量是否符合施工圖和國標(biāo)規(guī)定,而且在未對項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收的情形下,同意三葉

5、公司將 3#風(fēng)機(jī)煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通,將未體會收的水封投入使用；3、3#風(fēng)機(jī)煤氣管道事故完畢后, 三葉公司違反 GB6222-2022工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程第 4.4 、4.5 和 6.4.4 的規(guī)定,對 U型水封的管道； 閥門、排水器等設(shè)備沒有進(jìn)行試驗(yàn)和檢；沒有向普陽鋼鐵公司提交竣工說明書、竣工圖以及驗(yàn)收申請；沒有確認(rèn)水封是否達(dá)到設(shè)計(jì) 要求,沒按圖紙要求安裝補(bǔ)水管路和逆止閥4、普陽鋼鐵公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,落實(shí)不到位,培訓(xùn)不完善,普陽鋼鐵公司 技術(shù)和操作人員安全技能低,業(yè)務(wù)學(xué)問差,指揮系統(tǒng)有較大的任憑性；在該次煤氣管道連通中,口頭下達(dá)指令,職工只是機(jī)械性執(zhí)行操作指令,在 系統(tǒng)中

6、存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行分析和確認(rèn)；U型水封補(bǔ)水后,未對煤氣回收5、甲乙雙方均為按建設(shè)工程項(xiàng)目治理規(guī)范GB/T50326實(shí)施治理,雙方責(zé)權(quán)不明,項(xiàng)目的實(shí)施過程未完全處于受控狀態(tài)；6、普陽鋼鐵公司南坪煉鋼分廠120 噸轉(zhuǎn)爐煉鋼項(xiàng)目符合國家鋼鐵產(chǎn)業(yè)進(jìn)展政策規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),但不具備項(xiàng)目立項(xiàng)的前置條件,企業(yè)未經(jīng)申報(bào)、立項(xiàng)即開工建設(shè)；有關(guān)部門對 項(xiàng)目立項(xiàng)工作的指導(dǎo)、和諧和項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管不力,以致該項(xiàng)目建設(shè)過程中存在多處違規(guī)行 為；三、防范措施及建議（一）強(qiáng)化建設(shè)工程項(xiàng)目治理,嚴(yán)格執(zhí)行工程治理的有關(guān)規(guī)定和規(guī)范,具體為：1、建設(shè)單位要認(rèn)真貫徹執(zhí)行2022 年 11 月 1 日實(shí)施的冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督治理規(guī)定

7、（國家安監(jiān)總局 26 號令）的有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)施工作業(yè)貫徹的質(zhì)量把握和安全治理,確 保冶金企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與主體同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；2、施工單位要依據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)重大周密的施工方案及安全施工措施,有關(guān)依據(jù)設(shè)計(jì)圖紙 進(jìn)行施工；在施工過程中嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行檢查和試驗(yàn),確認(rèn)達(dá)到設(shè)計(jì)要求；在驗(yàn)收合 格后,方可移交建設(shè)單位使用；（二）冶金企業(yè)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程等有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)煤氣生 產(chǎn)、儲存、輸送、使用環(huán)節(jié)的安全治理；應(yīng)繪制公司煤氣管網(wǎng)圖,在煤氣設(shè)施施工或檢修 桌椅時(shí)制定文字性方案,實(shí)行牢靠隔斷措施；（三）冶金企業(yè)要依據(jù)國家有關(guān)規(guī)范,結(jié)合本企業(yè)的特點(diǎn),制定、完善相關(guān)專

8、業(yè)的管理制度,加強(qiáng)交叉專業(yè)過程中的安全治理,制定并嚴(yán)格執(zhí)行交叉專業(yè)方案；要加強(qiáng)從業(yè)人 員的安全訓(xùn)練和技能培訓(xùn),提高操作人員的安全意識、操作技能和應(yīng)急處置才能,保證從業(yè)人員熟識有關(guān)煤氣安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要特殊留意加強(qiáng)對農(nóng)夫工的培訓(xùn)；（四）建立企業(yè)突發(fā)性大事應(yīng)急預(yù)案,建立企業(yè)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)點(diǎn)臺賬,完善安全報(bào)警系統(tǒng)（如危險(xiǎn)氣體監(jiān)測、報(bào)警及遠(yuǎn)程監(jiān)控等）全水平；,并對其進(jìn)行有效把握,以提高煤氣本質(zhì)化安（五）各有關(guān)部門要依據(jù)國家產(chǎn)業(yè)政策要求,積極幫忙、督促企業(yè)補(bǔ)充、完善冶金企 業(yè)建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)手續(xù),加大項(xiàng)目建設(shè)和施工過程的監(jiān)管力度,確保項(xiàng)目建設(shè)與施工處于受 控狀態(tài)；警示 1：事故單位之所以發(fā)生事

9、故,從外在表面看是由于安全治理不到位,從內(nèi)在本 質(zhì)看就是由于專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)肅缺乏,這是企業(yè)發(fā)生事故的內(nèi)在必定據(jù)統(tǒng)計(jì),企業(yè)目前有職工約 9000 人,有技術(shù)職稱技術(shù)人員僅 320 人,專業(yè)技術(shù)人員在 員工中所占比例為 1/28 ,比我省同類國有鋼鐵企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在員工中占比 1/5-1/4 大 約少 7 倍,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層大部分都是中學(xué)校文化,這樣的職工素養(yǎng),怎能駕馭高技術(shù)含量的 大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)？企業(yè)假如不快速的、完全的解決這一問題,想做到安全生產(chǎn)只能是夢 想；警示 2：沒有設(shè)計(jì)、 設(shè)備存在多處本質(zhì)缺陷； 治理者和職工幾乎都不懂、 不會,“ 三違”習(xí)以為常仍不自知；安全投入嚴(yán)肅不足,安全防護(hù)、搶

10、救設(shè)備大量缺乏,企業(yè)拿什么保證 安全生產(chǎn)？安全是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,設(shè)備設(shè)施設(shè)計(jì)的本質(zhì)安全化,施工、檢修過程的安全措施制定 和落實(shí),治理人員、技術(shù)人員、操作人員安全意識和安全技能的提升,各項(xiàng)治理制度的完善,是一個(gè)現(xiàn)代化企業(yè)做好安全工作必不行少的環(huán)節(jié)；警示 3：施工單位在施工過程中沒有按要求進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識,沒有制定牢靠的安全措施,是事故發(fā)生的直接緣由；化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范要求：受限空間作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證,履行審批手續(xù),作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)實(shí)行通風(fēng)、監(jiān)測、監(jiān)護(hù)等措施；警示 4：施工單位必需按設(shè)計(jì)施工,如有變更必需經(jīng)原設(shè)計(jì)單位同意；警示 5：U型水封不能作為煤氣系統(tǒng)的牢靠隔斷裝置,時(shí)

11、,才是牢靠的隔斷裝置；水封裝在其他隔斷裝置之后并用警示 6：新項(xiàng)目建設(shè)期間易發(fā)生事故,必需加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目安全治理；警示 7：新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目必需執(zhí)行“ 三同時(shí)”口關(guān)；,通過“ 三同時(shí)” 嚴(yán)把建設(shè)項(xiàng)目入警示 8：企業(yè)對施工方的治理必需加強(qiáng),對施工和生產(chǎn)的連接協(xié)作必需加強(qiáng)和諧；文安縣新鋼鋼鐵有限公司二期工程“9.5 ” 事故2022 年 9 月 5 日 22：30 分,文安縣新鋼鋼鐵有現(xiàn)公司在建二期煤氣管道東部管網(wǎng)工程施工過程中,發(fā)生一起死亡一、事故經(jīng)過7 人的較大生產(chǎn)安全事故；9 月 5 日下午,梁志中施工隊(duì)分兩組分別在二期工程煤氣管網(wǎng)東部管線與老管道連接的1200 管道內(nèi)和東部管線南側(cè)160

12、0 管道進(jìn)性焊接作業(yè),其中,在1200 管道內(nèi)焊接作業(yè)的2名工人,下班時(shí)間到了,未見其出來；18：30 左右,3 名在南側(cè) 1600 管道內(nèi)作業(yè)的工人及施工隊(duì)負(fù)責(zé)人梁志中先后到1200 管道內(nèi)找人,都沒出來；大約19：00 左右,在南側(cè) 1600管道施工的楊遠(yuǎn)名和劉興波（在管道外施工）發(fā)覺工地的其他人員都不在了,于是劉興波 進(jìn)入管道內(nèi)查找,沒有出來；楊遠(yuǎn)明發(fā)覺情形不對,便到宿舍找到劉興濤（劉興波哥哥）和另外一名工友返回工地連續(xù)查找；查找中,劉興濤在管道中撥打弟弟劉興波的電話,聽 見鈴聲但無人應(yīng)答,人員具體位置不能確定；由于當(dāng)時(shí)懷疑管道中有煤氣,沒有冒然進(jìn)人,劉興濤便在管道上方不同位置用氣焊割開

13、三個(gè)孔,通風(fēng)后進(jìn)入管道查找；最終,劉興濤在二期煤氣管網(wǎng)東部管線與老管道連接處的1200 管道內(nèi)人孔（直徑60 公分,供人進(jìn)出）以西兩米處發(fā)覺有人躺在管道內(nèi),隨后承包人魏東明撥打110、120 報(bào)警求助,并與趕到的新鋼鋼鐵有限公司總工程師王敬文和副總經(jīng)理李新民組織施救；9 月 6 日凌晨 0 時(shí)左右,七名施工被救出,并由搶救車先后送往廊坊市第四人民醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院診斷, 7 人在送達(dá)醫(yī)院前就已經(jīng)死亡；二、事故緣由梁志忠施工隊(duì)違規(guī)作業(yè)： 1、施工過程中實(shí)行了先將新煤氣管道與舊煤氣管道（舊煤氣管道已停用,兩端封閉,形成了密閉容器）對接焊好,再從新管道內(nèi)對舊管道開孔,造成舊煤氣管道內(nèi)殘留的有毒有害氣體（一

14、氧化碳、硫化氫、二氧化碳、氮）進(jìn)入新管道；2、焊接中,在 205 米管道中,只留 1 個(gè)人孔（管道底部開直徑 600mm圓孔,供施工人員出管道用）和一個(gè)通風(fēng)孔,未按該類工程每20-30 米留一個(gè)通風(fēng)孔的常規(guī)方法作業(yè)；3、當(dāng)日氣候條件特殊,氣溫高、濕度大、氣壓低,基本沒風(fēng),致使管道內(nèi) 2 名作業(yè)的工人和先后進(jìn)入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡；4、違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包；新鋼鋼鐵公司將二期工程煤氣管網(wǎng)東部管線施工項(xiàng)目違法發(fā)包給 無營業(yè)執(zhí)照、無施工資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的魏東明施工隊(duì)；魏東明又將該項(xiàng)目 肢解轉(zhuǎn)包給無施工資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的梁志忠施工隊(duì)5、安全治理不到位；新鋼鋼鐵公司與魏東

15、明之間、魏東明與梁志忠之間,均為簽訂安 全生產(chǎn)協(xié)議； 文安新鋼鋼鐵有限公司安全生產(chǎn)治理制度不健全,未建立工程發(fā)包審查制度,未將舊煤氣管道存在的危害因素告知施工單位,未制定安全防護(hù)措施；梁志忠施工隊(duì)為針 對工程制定特地的施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施；沒有安全治理人員對工程施工進(jìn)行安全 監(jiān)管,沒有按規(guī)定派人對管道施工進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)；6、施工人員安全學(xué)問缺乏；施工人員未經(jīng)安全訓(xùn)練和培訓(xùn),對管道施工中相關(guān)危害因 素知之甚少,自我防范意識淡?。贿M(jìn)入管道找人的梁志忠等人不具備安全生產(chǎn)常識,盲目 進(jìn)入管道找人,造成人員傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大；5、安全監(jiān)管不到位；文安縣政府和新鎮(zhèn)政府對新鎮(zhèn)鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)缺乏有效

16、治理；作為建筑行業(yè)的主管部門,文安縣建設(shè)局沒有認(rèn)真履行自身安全監(jiān)管職責(zé),當(dāng)?shù)卣?府和相關(guān)部門對造成此次事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任；警示 1：事故單位法紀(jì)觀念淡薄,過分追求利潤,以降低成本為目的,以違法發(fā)包、轉(zhuǎn) 包為手段,違反規(guī)定搞建設(shè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要緣由；安全生產(chǎn)法第四十一條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包 或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人；生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場全部多個(gè)承包單位、承租單位的,生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂特地的安全生產(chǎn)治理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中商定各自的安全生 產(chǎn)治理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一和諧

17、、治理；警示 2：施工單位在施工過程中沒有按要求進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識,沒有制定牢靠的安 全措施,是事故發(fā)生的直接緣由化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范要求：受限空間作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間 安全作業(yè)證,履行審批手續(xù),作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)實(shí)行通風(fēng)、監(jiān)測、監(jiān)護(hù)等措施；警示 3：施工單位盲目施救造成事故擴(kuò)大,盲目施救的過程從本質(zhì)上暴露出職工對作業(yè)場所危險(xiǎn)有害因素明白甚少,缺乏基本的危險(xiǎn)有害因素辨識學(xué)問和辨識才能；警示 4：新項(xiàng)目警示期間易發(fā)生事故,必需加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目安全治理；建設(shè) 5：新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目必需執(zhí)行“ 三同時(shí)” 有關(guān)規(guī)定,通過“ 三同時(shí)” 嚴(yán)把建設(shè)項(xiàng)目入口關(guān)；建設(shè) 6：企業(yè)對施工方的治理必需加強(qiáng),對施

18、工和生產(chǎn)的連接協(xié)作必需加強(qiáng)和諧；中國第四冶金建設(shè)公司“ 3.21 ” 較大死亡事故2022 年 3 月 21 日下午 14 時(shí)左右,中國第四冶金建設(shè)公司在首鋼京唐鋼鐵有限公司連鑄車間水泵房進(jìn)行除鹽水池房滲漏修護(hù)作業(yè)時(shí),發(fā)生一起較大事故,造成 5 人死亡；一、事故經(jīng)過2022 年 3 月 21 日 8：30,按業(yè)主預(yù)先支配,由中國第四冶金建設(shè)公司土建工長聞武帶領(lǐng)兩名民工王永勝、王玉景到除鹽水池（長20 米、寬 4.6 米、高 3.65 米,容積約 320 立方米）進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)；事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點(diǎn)（池內(nèi)剩余水深約 0.5 米左右）,到現(xiàn)場后,聞武找到電工安號安裝潛水泵,排除

19、池內(nèi)剩余水直至中午；13：45 左右,聞武帶領(lǐng)兩名民工回到現(xiàn)場進(jìn)行滲漏修復(fù)作業(yè)；王永勝與聞武先后下到池底,相 繼暈倒,在除鹽水池外的王玉景發(fā)覺下去的人員倒地后,馬上喊人救助,在此區(qū)域作業(yè)的 職工第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部電工張洪波,告知此事,然后直奔二冷泵 處找到職工第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部郭樹森段長,說除鹽水池出事了,有人暈倒,在安號查找其他人進(jìn)行救人時(shí),民工王玉景、電工張洪波也先后下池救人,均暈倒在除鹽水池內(nèi),安號返回除鹽水池后也下去救人,當(dāng)順爬梯下到一半高度時(shí),發(fā)覺池 內(nèi)已有 4 人倒地,感覺情形反常就順爬梯回到池上,這時(shí)郭樹森帶領(lǐng)楊福生等人來到事故 現(xiàn)場,在郭

20、樹森箱項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人電話匯報(bào)時(shí),楊福生下到池內(nèi)救人,也倒在池內(nèi),至此,除鹽水池內(nèi)共 5 人窒息暈倒；二、事故緣由1、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目部土建工長聞武在帶領(lǐng)民工王永勝進(jìn)入除鹽水池內(nèi)作業(yè)時(shí),違反缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程GB8958-88,第 4.1.1 當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)場所作業(yè)時(shí),依據(jù)先檢測后作業(yè)的原就和第4.3.2在缺氧環(huán)境的作業(yè)場所,必需實(shí)行充分的通風(fēng)換氣措施的規(guī)定；中國第四冶金建設(shè)公司作業(yè)人員雖在作業(yè)前按要求預(yù)備了通風(fēng) 換氣用的軸流風(fēng)機(jī),但在實(shí)際工長時(shí)沒有使用,在不明池內(nèi)環(huán)境情形下,冒然帶人進(jìn)入池 內(nèi)進(jìn)行作業(yè),專家組認(rèn)為事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮?dú)怆S回水管道反串到除鹽水池內(nèi),造成池內(nèi)

21、氮?dú)夂砍瑯?biāo)、嚴(yán)肅缺氧,導(dǎo)致作業(yè)人員下池后窒息死亡；2、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部對地上有限空間缺氧危險(xiǎn)作業(yè)危險(xiǎn) 性熟識不足,事前沒有制定相應(yīng)的安全措施和安全預(yù)案；3、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部對公司職工安全訓(xùn)練培訓(xùn)不到位,作業(yè)人員安全學(xué)問水平匱乏,安全意識低；4、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部現(xiàn)場施救人員缺乏必要的搶救知 識,盲目施救,致使施救人員缺氧窒息,導(dǎo)致事故擴(kuò)大；5、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部在作業(yè)人員進(jìn)行除鹽水池防滲漏修 復(fù)作業(yè)施工過程時(shí),沒有實(shí)施有效的監(jiān)管；6、首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業(yè)主方,對外埠施工單位中國第四冶金建

22、設(shè)公司曹妃甸 工程總項(xiàng)目經(jīng)理部安全監(jiān)管不到位；四、防范措施及建議1、中國第四冶金建設(shè)公司應(yīng)加強(qiáng)對員工及協(xié)力工的安全訓(xùn)練與培訓(xùn),提高員工安全素 質(zhì),特殊是要增強(qiáng)在危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)自我愛惜意識及自救才能；2、中國第四冶金建設(shè)公司對危險(xiǎn)作業(yè)或潛在危險(xiǎn)作業(yè)情形下,要嚴(yán)格依據(jù)國家安全生 產(chǎn)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)定,制定相應(yīng)的安全預(yù)案和事故防范措施,加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管,防止 事故發(fā)生；3、中國第四冶金建設(shè)公司和首鋼京唐鋼鐵有限公司要馬上組織開展全面的應(yīng)急救援演 練,切實(shí)增強(qiáng)企業(yè)應(yīng)對安全生產(chǎn)突發(fā)大事的才能4、首鋼京唐鋼鐵有限公司要認(rèn)真查找自身監(jiān)管方面存在的問題,進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)方的 安全治理,對現(xiàn)場中學(xué)的危險(xiǎn)因素要與成效方

23、充分溝通,并實(shí)施有效的監(jiān)督治理；5. 曹妃甸新區(qū)和工業(yè)區(qū)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè),快速配齊配強(qiáng)安監(jiān)干部,明確 行政分管領(lǐng)導(dǎo),下大力做好本轄區(qū)內(nèi)全部企業(yè)特殊是外地駐區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作,確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)固好轉(zhuǎn)；警示 1：制定安全措施重要,嚴(yán)格落實(shí)更重要；施工、檢修設(shè)備前,必需嚴(yán)格落實(shí)已制定的安全措施警示 2：接受新工藝, 必需對從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的工藝技術(shù)學(xué)問、風(fēng)險(xiǎn)識別和有關(guān)的安全學(xué)問訓(xùn)練和培訓(xùn)；安全生產(chǎn)法其次十二條規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營單位接受新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備；必需明白、把握其安全技術(shù)特性,實(shí)行有效的安全防護(hù)措施,并對從業(yè)人員進(jìn)行特地的安全生產(chǎn)訓(xùn)練和培訓(xùn)；警示 3：受限

24、空間作業(yè)應(yīng)引起足夠重視,作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證,履行審批手續(xù),作業(yè)過程應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)受限空間作業(yè)安全規(guī)范的相關(guān)要求；警示 4：修理、檢修期間易發(fā)生事故,修理檢修應(yīng)實(shí)行有效的安全防護(hù)措施；南宮市雙龍金屬制品有限公司“ 8.21 ” 煤氣中毒事故2022 年 8 月 21 日 21 時(shí) 30 分,南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠發(fā)生一起煤氣中毒較大事故,造成6 人死亡, 1 人受傷,直接經(jīng)濟(jì)缺失500 余萬元；一、事故經(jīng)過南宮市雙龍金屬制品有限公司（以下簡稱雙龍公司）2022年 8 月 21 日 19 時(shí) 29 分,煉鐵廠 1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘斷電,高爐被迫休風(fēng)；20 分鐘后,故障排除,熱風(fēng)班開

25、頭對干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作, 用煤氣置換除塵器箱體內(nèi)的空氣, 并在主控室依次關(guān)閉除塵器 1#-7#箱體 DN250放散管氣動蝶閥；在關(guān)閉 障,在主控室操作不能關(guān)閉的情形下,7#箱體 DN250發(fā)生管氣動蝶閥時(shí),由于該蝶閥顯現(xiàn)故 1#高爐熱風(fēng)班大班長張軍豐帶領(lǐng)本班工人吳建磊、蓋樹樓、賈偉超,在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報(bào)警儀的情形下冒雨到 7#箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉,由于 7#箱體蝶閥沒有關(guān)閉到位,在未切斷煤氣氣源的情形下,仍處于放散狀態(tài),造成除塵器箱體頂部煤氣大量集合,致使4 人當(dāng)場中毒；大約 20 分鐘后,在箱體下留守監(jiān)護(hù)的 1#爐組長閆志謹(jǐn)懷疑上去操作的 4 人可能顯現(xiàn)問題, 于是召集

26、 2#爐熱風(fēng)班工人郭貴良、畢玉坤,在在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報(bào)警儀以及未切斷煤氣氣源的情況下,依次上到 7#箱體頂部查看情形；當(dāng)走到7#除塵器頂部工作臺時(shí),走在前面的閆志謹(jǐn)手電突然落地,閆志謹(jǐn)與郭貴良相繼倒下,畢玉坤情形不對,扭頭往回跑；并向值班室打 電話報(bào)告；車間主任李俊嶺馬上命令值班室副值班長景勝銀切斷主煤氣管道、通知調(diào)度室撥打120急救并向廠領(lǐng)導(dǎo)和公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,隨后李俊嶺帶領(lǐng)人員上到箱體,施救人員也為佩戴呼吸 器,冒險(xiǎn)施救將六名中毒人員抬到地面,進(jìn)行人工呼吸,并對人體充氧；120 急救車趕到后,將中毒人員送往醫(yī)院搶救,經(jīng)醫(yī)院全力搶救,張軍豐等 因中毒較輕,經(jīng)治療后痊愈出院；二、事

27、故緣由6 人因搶救無效死亡,畢玉坤1、1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘造成高爐休風(fēng) 20 分鐘,待高爐復(fù)原正常供電后,對干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作,用煤氣直接對除塵器箱體內(nèi)的空氣進(jìn)行置換,之后依次關(guān)閉除塵器 1 號到 7 號箱體 DN250發(fā)生管氣動蝶閥,由于7 號箱體發(fā)生管氣動蝶閥關(guān)閉本不到位,在未切斷煤氣氣源的情形下,發(fā)生管仍處于發(fā)生狀態(tài),造成除塵器箱體頂部煤氣大量集合；4 名操作人員上到7 號箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉時(shí),因未佩戴報(bào)警儀和呼吸器,造成4 人當(dāng)場中毒,其它 3 名操作人員懷疑上去中學(xué)的4 人可能顯現(xiàn)問題,也在未皮帶呼吸器和未實(shí)行任何措施的情形下,盲目進(jìn)行施救,造成中毒,這是此次事故發(fā)生和擴(kuò)大的直

28、接緣由；2、煉鐵廠生產(chǎn)手續(xù)不完備；煉鐵廠自建廠以來沒有履行立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、環(huán)評、安全設(shè)施“ 三同時(shí)” 及項(xiàng)目竣工驗(yàn)收等手續(xù),主要設(shè)備沒有相關(guān)合格證明及技術(shù)資料,不符合國家有關(guān)規(guī)定；3、除塵器箱體頂部測放散高度不夠；經(jīng)實(shí)際測量高度為 3m,不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（ GB6222-2022）規(guī)定的放散管應(yīng)高出設(shè)備走臺 4m” 要求；4、違規(guī)操作；在雨天和夜間進(jìn)行帶煤氣修理作業(yè),不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB6222-2022）規(guī)定的“ 不應(yīng)在雷雨天氣進(jìn)行,不宜在夜間進(jìn)行” 的要求；5、企業(yè)安全投入不足；涉及煤氣設(shè)施操作的崗位,安全防護(hù)器具配備不能中意防護(hù)及搶救需要；煤氣設(shè)施配置的電氣照明及線路損

29、壞嚴(yán)肅,不能中意防爆和現(xiàn)場照明要求；特種設(shè)備、安全設(shè)施未做到定期檢測,設(shè)施設(shè)備存在的安全隱患長期得不到有效根除（如壓力容器、 CO報(bào)警儀長期未檢測）；6、企業(yè)安全培訓(xùn)不到位；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、主管負(fù)責(zé)人、安全治理人員以及部分崗位特種作業(yè)人員未經(jīng)有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn),為取得安全培訓(xùn)合格和操作證；公司的安全教育、安全培訓(xùn)不嚴(yán)、不細(xì),存在重生產(chǎn)輕安全的思想,職工素養(yǎng)低、安全意識淡薄,職工違章操作、違章指揮、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中普遍存在；7、企業(yè)安全治理不到位、安全監(jiān)管力氣薄弱；煉鐵廠現(xiàn)有職工 450 余人,只配備了一名專職安全治理人員,未設(shè)安全治理機(jī)構(gòu),安全治理力氣特殊薄弱；安全治理制度不健

30、全,安全責(zé)任不清,安全檢查不到位,安全隱患得不到準(zhǔn)時(shí)的排除（如煉鐵廠高爐盲板漏煤氣,1 號高爐 7 號除塵箱體發(fā)生管氣動蝶閥長期失靈得不到準(zhǔn)時(shí)修理）；高爐車間設(shè)施特殊作業(yè)或危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)沒有嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)和防范措施；三、事故防范措施1、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度；在認(rèn)真總結(jié)這次事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,對比國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)治理的法律、法規(guī)和規(guī)章,進(jìn)一步完善和充實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度和各崗位安全操作規(guī)程,提高各級安全生產(chǎn)治理人員的安全治理水平和才能,在此基礎(chǔ)上加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度,特殊是 加大對“ 三違” 現(xiàn)象的檢查力度,對職工 違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的行為,發(fā)覺一起,懲處一

31、起,堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)的 發(fā)生；2、加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)訓(xùn)練和培訓(xùn)；特殊是加強(qiáng)對職工崗位操作規(guī)程、應(yīng)知應(yīng)會、危險(xiǎn)預(yù)知、應(yīng)急救援學(xué)問的培訓(xùn),強(qiáng)化職工自?；ケＲ庾R,訓(xùn)練職工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)方 面的規(guī)章制度和操作規(guī)程,提高廣大職工安全生產(chǎn)意識和才能；3、補(bǔ)充完善煉鐵廠各項(xiàng)手續(xù)；依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)要求,補(bǔ)充完善煉鐵廠的各項(xiàng)手 續(xù),由具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位補(bǔ)做設(shè)計(jì),對比設(shè)計(jì)進(jìn)行全面整改,整改完成后,由具有 資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全現(xiàn)狀評判,完成安全設(shè)施“ 三同時(shí)” 工作；4、依據(jù)現(xiàn)場勘察和技術(shù)分析組提出的 整改、落實(shí)不到位的不得復(fù)原生產(chǎn),12 條隱患及 9 條整改措施進(jìn)行逐項(xiàng)整改與落實(shí),5、依據(jù)屬地治理原就,南宮市政府成立由主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé),安監(jiān)、監(jiān)察、環(huán)保、公安、質(zhì)檢等相關(guān)部門組成的工作組派駐企業(yè),負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、和諧各項(xiàng)工作,確保各項(xiàng)整改 措施落實(shí)到位；警示 1：事故企業(yè)技術(shù)力氣嚴(yán)肅缺乏,是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的根本緣由據(jù)統(tǒng)計(jì),企業(yè)目前有職工 1200 人,有技術(shù)職稱技術(shù)人員僅 50 人,專業(yè)技術(shù)人員在員工中所占比例為 1/24 ,必我省同類國有鋼鐵企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在員工中占比 1/5-1/4 少56 倍；這樣的職工素養(yǎng),只能是蠻干；企業(yè)假如不快速的、完全的解決這一問題,想做到安全生產(chǎn)只能是抱負(fù)；