淺談脊柱外科學(xué)理論及脊柱結(jié)合外科手術(shù)治療含義

1、淺談脊柱外科學(xué)理論及脊柱結(jié)合外科手術(shù)治療含義1脊柱外科學(xué)理論骨骼最根本的功能就是傳遞力學(xué)載荷,發(fā)揮支撐及運(yùn)動(dòng)功能。脊柱是人體的中軸骨,是人體的脊梁,是一個(gè)具有多個(gè)復(fù)雜關(guān)節(jié)連接的系統(tǒng),其功能發(fā)揮依賴于完好的骨性構(gòu)造和正常的負(fù)重力線。所以,任何創(chuàng)傷、退變、炎癥、腫瘤及畸形等疾病所引起的脊柱骨質(zhì)構(gòu)造破壞或力線異常,都將會(huì)導(dǎo)致其正常生理功能喪失,從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床病癥。脊柱外科手術(shù)最根本的目的就是消除病因,重建脊柱穩(wěn)定和恢復(fù)脊柱生理曲度.隨著脊柱重建理念的更新及內(nèi)固定器械的不斷改良,越來越多的工程力學(xué)原理和技術(shù)也被應(yīng)用于脊柱外科,用以解決脊柱骨性構(gòu)造破壞或力學(xué)異常所導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定等方面的問題。因此,脊

2、柱外科與工程力學(xué)的結(jié)合越來越嚴(yán)密。脊柱外科的核心手術(shù)技術(shù)包括減壓、固定和交融三個(gè)方面。每一個(gè)過程中都包含著大量的工程力學(xué)原理,與脊柱的穩(wěn)定重建親密相關(guān),尤其在脊柱固定、脊柱交融和椎體強(qiáng)化方面,借鑒了大量的工程學(xué)原理,目前已經(jīng)開展到一個(gè)比擬成熟的階段,而脊柱的穩(wěn)定重建離不開對(duì)構(gòu)成脊柱的椎體、椎間盤和小關(guān)節(jié)突等構(gòu)造的再處理。1.1椎弓根螺釘固定技術(shù)杠桿原理1.1.1椎弓根螺釘固定技術(shù)根據(jù)三柱理論,脊柱可以分為前、中、后三柱,在脊柱的運(yùn)動(dòng)過程中,每一柱都承當(dāng)相應(yīng)的應(yīng)力。1.1.2椎弓根螺釘固定技術(shù)的臨床應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)已經(jīng)成為脊柱手術(shù)中最常用、最重要、最核心的技術(shù),在穩(wěn)定重建中具有不可缺少、不可替

3、代的作用,是脊柱外科領(lǐng)域劃時(shí)代的技術(shù)。1.1.3椎弓根螺釘固定技術(shù)存在問題在臨床工作中,由于骨質(zhì)疏松常引起椎弓根螺釘固定才能下降,螺釘松動(dòng)脫出,進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。1.1.4膨脹式椎弓根螺釘?shù)难邪l(fā)設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用工程學(xué)專家提出的方法是使用膨脹螺釘,同時(shí)強(qiáng)化處理墻面,從矛盾的雙方面著手,解決螺釘松動(dòng)的問題。1.2椎體間交融與非交融技術(shù)張力帶原理與萬(wàn)向軸頭構(gòu)造1.2.1椎體間交融技術(shù)椎間交融器傳統(tǒng)的椎體間交融技術(shù)是采用自體或異體骨塊,將其嵌入摘除椎間盤后的椎體間隙,從而獲得椎體間交融,其缺點(diǎn)在于增加了手術(shù)創(chuàng)傷和穿插感染的風(fēng)險(xiǎn)。1.2.2椎體間非交融技術(shù)人工椎間盤在醫(yī)學(xué)上,只有生理性的重建解剖構(gòu)造才是最

4、為合理的。盡管采用椎體間交融技術(shù)治療椎間盤源性疾病獲得良好的手術(shù)效果,但由于椎體間交融技術(shù)改變了脊柱的生物力學(xué)特性,使本來可以活動(dòng)的脊柱節(jié)段喪失運(yùn)動(dòng)功能,因此導(dǎo)致其周圍組織和鄰近椎間盤應(yīng)力增加,加重了鄰近椎間盤的退化與病變。1.2.3椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)混凝土技術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近年來脊柱外科開展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)。它是通過椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入人工骨方法,以到達(dá)增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、防止塌陷及緩解腰背部疼痛,甚至部分恢復(fù)椎體高度的目的。其原理就是模擬混凝土填塞技術(shù),通過骨水泥固化,到達(dá)增強(qiáng)椎體力學(xué)強(qiáng)度及防止椎體進(jìn)一步塌陷的目的。2脊柱結(jié)合外科手術(shù)治療含義目前的結(jié)核病,由于結(jié)核菌產(chǎn)生變異株

5、,其臨床特點(diǎn)極不典型,過去典型的結(jié)核病的中毒病癥,以及脊柱骨破壞表現(xiàn)出的死骨、寒性膿瘍、椎間隙破壞變窄已不典型,診斷困難,誤診率高。2.1脊柱結(jié)核的定性診斷包括傳統(tǒng)的綜合診斷方法和脊柱病灶穿刺活檢。2.2脊柱結(jié)核的術(shù)前準(zhǔn)備一般支持療法及制動(dòng)外,以化療為主。化療用藥應(yīng)到達(dá)結(jié)合、足量、長(zhǎng)期的原那么,術(shù)前必須常規(guī)進(jìn)展至少2周以上的正規(guī)抗結(jié)核治療,采用三聯(lián)用藥或四聯(lián)用藥,給藥1218個(gè)月,定期復(fù)查血沉,每月監(jiān)測(cè)肝、腎功能。2.3脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥包括第一,脊柱結(jié)核椎體明顯破壞,伴有椎旁較大寒性膿腫或大量死骨;第二,脊柱結(jié)核造成脊髓壓迫;第三,脊柱穩(wěn)定性有明顯破壞,必須植骨以恢復(fù)椎體高度者;第四,合并

6、脊柱后凸畸形需矯正者;第五,保守治療效果不佳或病程較長(zhǎng)者。2.4脊柱結(jié)核的手術(shù)方法包括第一,不植骨的病灶去除術(shù)。90%可以到達(dá)治愈并且骨性交融,然而術(shù)后活動(dòng)受限制,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),致命的缺點(diǎn)是60%92%的患者發(fā)生后突畸形。第二,單純病灶去除、植骨交融術(shù)。療效明顯優(yōu)于保守治療,采用前路病灶去除78%94%的患者神經(jīng)功能獲得恢復(fù),病程縮短。應(yīng)用植骨交融術(shù),骨性交融超過95%,可以一定程度上保持椎體高度,較不植骨降低了后突畸形的發(fā)生率。然而術(shù)后患者要采用長(zhǎng)期臥床制動(dòng)及石膏床固定,一般強(qiáng)調(diào)臥硬板床要到達(dá)36個(gè)月。但是,無論臥床或臥石膏床,均無法到達(dá)脊柱病灶部分的絕對(duì)制動(dòng),長(zhǎng)期臥床等對(duì)患者的全身狀況不利,

7、患者抗結(jié)核的才能差,生存質(zhì)量差,易引起眾多的并發(fā)癥;有些發(fā)生骨融解、塌陷形成脊柱后突畸形或患者站立活動(dòng)后后突矯正角度喪失。第三,前方病灶去除、植骨交融術(shù)加前方椎弓根內(nèi)固定術(shù)。除具備前路病灶去除、植骨交融的優(yōu)點(diǎn)外,脊柱前方椎弓根固定對(duì)于維持植骨塊的穩(wěn)定,減少骨融解、塌陷都起到作用,同時(shí)不用擔(dān)憂內(nèi)固定物會(huì)加重感染。缺點(diǎn)是需要前方再次手術(shù),加大了手術(shù)創(chuàng)傷,有些為了到達(dá)可靠的穩(wěn)定作用,需要擴(kuò)大內(nèi)固定節(jié)段。后路內(nèi)固定主要起張力帶的作用,故前方內(nèi)固定物可能受張力作用,在生物力學(xué)上易斷裂。第四,前路病灶去除、植骨、內(nèi)固定術(shù)?？梢猿浞纸獬顾鑹浩?重建脊柱穩(wěn)定性,術(shù)后僅在背心支架保護(hù)下即可早期起床活動(dòng),有利于

8、患者的康復(fù)并減少外固定所致的并發(fā)癥。前方的內(nèi)固定可以到達(dá)很好的撐開作用,維持植骨的高度和防止脊柱后突畸形。手術(shù)操作一次完成,減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷。內(nèi)固定物采用鈦合金制成,具有良好的組織相容性和耐腐蝕性,可于術(shù)后復(fù)查。T、RI到達(dá)一期手術(shù)完成病灶去除、解除脊髓壓力、植骨、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形的外科治療目的,療效顯著。然而部分學(xué)者對(duì)結(jié)核病灶部分做內(nèi)固定持保存態(tài)度,擔(dān)憂在病灶部分植入內(nèi)固定物后,有可能產(chǎn)生異物反響,造成植骨溶解、加劇結(jié)核病灶蔓延等現(xiàn)象。第五,前路病灶去除、鈦網(wǎng)植骨、內(nèi)固定術(shù)。除具有前路病灶去除、植骨、內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外,鈦網(wǎng)本身有良好的支撐作用,防止塌陷。另外鈦網(wǎng)內(nèi)植入的為自體松質(zhì)骨

9、,可以縮短交融時(shí)間。但是仍然有內(nèi)植物加劇病灶蔓延的顧慮,同時(shí)增加了醫(yī)療費(fèi)用。第六,經(jīng)皮病灶去除、部分化療術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)皮病灶去除、部分化療可以迅速遏制脊柱結(jié)核病情開展,與病灶去除術(shù)相比從手術(shù)時(shí)間、出血量、復(fù)發(fā)率、全身化療的時(shí)間方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于不合并嚴(yán)重脊柱畸形和神經(jīng)病癥的脊柱結(jié)核患者,應(yīng)該首選經(jīng)皮病灶去除部分化療。然而由于結(jié)核病灶形成寒性膿腫和死骨的特點(diǎn),此種方法應(yīng)有待于長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果,應(yīng)慎重使用。第七,同種異體冷凍枯燥松質(zhì)骨加鈦網(wǎng)植骨,前路或者前后路結(jié)合內(nèi)固定術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)告脊柱結(jié)核手術(shù)中使用異體冷凍枯燥松質(zhì)骨加鈦網(wǎng)植骨,并行前路或者前后路結(jié)合內(nèi)固定術(shù),沒有增加手術(shù)傷口非特異感染的感染率,并可觀察到骨生長(zhǎng)的現(xiàn)象,因此異體冷凍枯燥松質(zhì)骨在脊柱結(jié)