腦梗塞診療3234課件

1、 腦血管疾病Cerebrovascular diseases (CVD)醫(yī)學(xué)部-張寧 神經(jīng)內(nèi)科疾病大致分類為腦血管病、感染性疾?。X炎)、發(fā)作性疾病(癲癇）、運動障礙性疾?。ㄅ两鹕。?、周圍神經(jīng)疾?。ǜ窳职屠C合癥）、脫髓鞘疾病、變性性疾病等。其中發(fā)病率最高的為腦血管疾病。一、腦的生理腦的重量： 占全身體重的2%-3%腦的血流量： 占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量：占全身的20-25， 且?guī)缀鯚o氧糖儲備 大腦缺血4-6分不可逆兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接 大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)四、分類缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血四高發(fā)病率高(109217/10萬)死亡率高(三大死亡原因之一）致殘率高(卒中單元)復(fù)發(fā)率高（重視二級預(yù)防）（一）、短暫腦缺血發(fā)作（TIA) 指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。（1/3發(fā)展為腦梗）【病因和發(fā)病機制】 1.微栓塞 動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。 2.椎動脈受壓 頸椎病 3.血流動力學(xué)改變 頸內(nèi)動脈狹窄超過90，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，尤以椎一基底動脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重

3、心律失常（阿斯綜合癥、房顫）等均可引起TIA。 5.其他 血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。 【臨床表現(xiàn)】 起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。 多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。 （反復(fù)性、發(fā)作性、刻板性、短暫性、可逆性 ）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)表現(xiàn)對側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。椎一基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)眩暈、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運動和(或)感覺障礙?！驹\斷和鑒別診斷】(一)診斷主要依據(jù)病史。頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；發(fā)病急，不呈進(jìn)行

4、性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24h；大多有動脈粥樣硬化病變；顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。 【治療】最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險因素。 1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。 2.預(yù)防性藥物治療 (1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，氯吡格雷， 噻氯匹定，雙嘧達(dá)莫等。 (2)抗凝藥物：低分子肝素4000IU，2次/d， 腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。.腦保護(hù)治療鈣拮抗劑，中藥活血化瘀等【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等。624h內(nèi)，缺血區(qū)腦組

5、織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。2448h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。病理生理1.缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運，但電生理活動消失的細(xì)胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功能，但繼續(xù)缺血，這些細(xì)胞就會死亡。2.再灌注損傷：在6小時內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過6小時，會進(jìn)一步加重?fù)p傷。機制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2超載等。1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，可有昏迷。2.大腦中動脈閉塞主

6、干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。 4.椎一基底動脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。 【輔助檢查】 1.計算機體層成像(CT)：多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。2.磁共振(MRI) 數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。 3.下面介紹幾種MRI成像的分類。T2像腦脊

7、液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。壓水像是在T2像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。彌散成像（DWI），又叫彌散加權(quán)成像，最常用于腦梗塞超急性期和急性期，新發(fā)梗塞灶呈高信號，陳舊梗塞灶呈低信號。灌注加權(quán)成像（PWI）顯示局部腦組織血液灌注情況。 將DWI與PWI聯(lián)合起來評價超急性腦梗死（大面積腦梗塞、中心區(qū)加缺血半暗帶、血管再通、灌注減低而無梗塞）。1.PWI顯示灌注異常的區(qū)域明顯大于DWI顯示的異常區(qū)域。DWI異常 區(qū)域代表梗死核心區(qū)，而PWI異常的區(qū)域包括梗死核心區(qū)、IP（半 暗帶）和貧血區(qū)，PWI和DWI的不匹配可能包含IP，積極治療可

8、減 少最終梗死范圍。2.DWI與 PWI顯示異常范圍一致。多為缺乏側(cè)支循環(huán)的大面積梗死 灶，發(fā)病早期即為不可逆性損傷。 3.DWI異常而PWI不能顯示灌注缺損區(qū)，或者顯示過渡灌注區(qū)。這種情況是由于部分或完全性血管再通所致，較少見。4.DWI正常而PWI顯示灌注減低區(qū)，提示腦缺血而無梗死?！驹\斷與鑒別診斷】(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙。 病史：多有腦動脈硬化等CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。(二)鑒別診斷另見表腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動脈硬死心臟病高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較

9、緩（小時）最急（秒 分）急（分 小時）急（分）意識障礙較少較少多見常一過性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激征多無多無偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)【治療】1.一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂、亞低溫等治療。70%以上患者急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時，可將血壓逐步降至16095mmHg 適當(dāng)補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。這是因為，如果在腦梗塞急性期輸入大量葡萄糖，一方面會造成患者梗塞外周組織血管擴張，出現(xiàn)過度腦灌注及組織代謝障礙，形成

10、腦水腫而加重腦組織損害，使梗塞灶擴大；另一方面還會增患者的加心血管負(fù)擔(dān)，影響血液速度而降低腦部供血，加重梗塞范圍和程度40%患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后非常不利。應(yīng)該強調(diào)飲食控制，口服降糖藥，必要時應(yīng)給與皮下注射胰島素治療。保持呼吸道通暢，吸氧。加強護(hù)理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。加強營養(yǎng)，必要時下胃管鼻飼飲食。體溫升高的患者明確原因，有明確的感染跡象的應(yīng)給與經(jīng)驗抗生素抗感染治療，體溫大于38攝氏度時應(yīng)該給予降溫，因為體溫升高會加重大腦的好氧量。一般常規(guī)給予亞低溫治療。2.特異性治療 溶栓是目前最重要的恢復(fù)血流的措施，搶救缺血半暗帶是比較重要的任務(wù)，時間窗為4.5小時。

11、時間就是大腦超早期溶栓治療 起病6h內(nèi)進(jìn)行。尿激酶25100萬U，30min2h滴完；重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mgkg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行，10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余1小時內(nèi)持續(xù)滴注。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。適應(yīng)證：年齡75歲；無意識障礙，但椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；發(fā)病在6小時內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時；治療前收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg；CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時)；無出血性疾病及出血素質(zhì)；患者或家屬同意。3.抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐40，每日 500ml靜滴，約10d一個療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或