院感管理制度

1、 精品 精品word 文檔 值得下載值得擁有 醫(yī)院感染治理監(jiān)測(cè)制度感染治理辦公室必需對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以把握本院醫(yī)院感染 發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染把握供給科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染治理辦公室應(yīng)實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)展全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)展匯總、分析，每季度向 院長(zhǎng)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反響。每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)展評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)10，漏報(bào)率低于20。對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn) 行監(jiān)測(cè)。 院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)打算。 制定監(jiān)控指標(biāo)。消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必需對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)展監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率

2、必需到達(dá)100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療 用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體外表和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān) 測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、生兒病房、 骨髓移植病房、血醫(yī)院感染的消毒隔離制度菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈 應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)展消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物

3、理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各 種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選 干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、周密儀器、人工移植物 等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán) 氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的 性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配 制時(shí)留意有效濃度，并按要求進(jìn)展監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必 須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)展滅菌處理。 吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末 消毒并枯燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日 更換或消毒。

4、呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏 等可拆卸局部應(yīng)定期更換消毒。手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2022 年版。消毒藥械治理制度醫(yī)院感染治理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械 的監(jiān)視治理。醫(yī)院感染治理科辦公室依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)展審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消 毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)展監(jiān)視、檢查和指導(dǎo)醫(yī)院感染治理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)展抽查，對(duì)存在的問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染治理委員會(huì)并提出改 進(jìn)措施。選購(gòu)部門(mén)應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染治理委員會(huì)的對(duì)審核意見(jiàn)進(jìn)展選購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)視進(jìn)貨質(zhì) 量。醫(yī)院必需建立消毒、滅菌藥械的選購(gòu)和出入

5、庫(kù)登記制 度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán) 格依據(jù)無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查 驗(yàn)。使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)消毒、滅菌藥械的使用范圍、方 消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，覺(jué)察問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染治理科。制止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品治理制度醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一選購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。醫(yī)院感染治理辦公室認(rèn)真履行對(duì)

6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療 用品的選購(gòu)治理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)視檢查職責(zé)。醫(yī)院選購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染治理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性 使用無(wú)菌醫(yī)療用品的選購(gòu)登記制度。在選購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必需進(jìn)展驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng) 企業(yè)相全都，查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝 應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文 標(biāo)識(shí)。醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物 架上，制止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝

7、破損、 失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，假設(shè)覺(jué)察包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔 等不得使用；假設(shè)使用中發(fā)生熱原反響、感染或其它特別狀況 時(shí)，應(yīng)馬上停頓使用，并按規(guī)定具體記錄現(xiàn)場(chǎng)狀況，必需及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)治理制度一. 依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)及消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定以下內(nèi)容：工作人員的自我防護(hù)工作人員上崗著裝符合要求工作帽、白衣，必要時(shí) 戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩。工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染大事以及銳器傷、化學(xué)燒傷 準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染治理辦公室應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)院感染治理辦公室。在進(jìn)展消毒

8、工作時(shí)工作人員應(yīng)實(shí)行自我防護(hù)措施，防 止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身?yè)p害。 防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí) 摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán) 境。醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則1 根本防護(hù)適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)(急)診以外的從事診療 工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白外套、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原 則。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才能使 用，早用早脫機(jī)，盡量承受無(wú)創(chuàng)通氣的措施。有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染的把握 方法，并對(duì)相關(guān)人員

9、進(jìn)展培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，到達(dá)滅菌或高水平 消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則準(zhǔn)時(shí)更換。聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)準(zhǔn)時(shí)引流、傾去，并有 制度保證。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀看處置記錄。有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的 監(jiān)測(cè)、分析與反響。血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才能 使用，并盡早拔除。有留置血管內(nèi)導(dǎo)管尤其是中心靜脈導(dǎo)

10、管和四周動(dòng)脈導(dǎo) 管的操作指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染的把握方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn) 行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。應(yīng)用半透亮的半浸透性的聚亞安酯敷料，掩蓋紗布或覆 膜變濕、弄臟時(shí)，能準(zhǔn)時(shí)更換。三通鎖閉保持清潔，覺(jué)察污垢或殘留血跡時(shí)，能準(zhǔn)時(shí)更 換。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所 致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀看處置記錄。有導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的 監(jiān)測(cè)、分析與反響。留置導(dǎo)尿管所致尿路感染嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才能使 用，并盡早拔除。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染

11、的把握 方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。插管時(shí)應(yīng)留意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避開(kāi)損傷，正確固 定導(dǎo)尿管，并承受連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受 阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于 膀胱水平，不接觸地面。保持會(huì)陰部清潔枯燥，尤其是尿道口。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培育時(shí)， 應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所 致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作、觀看與處置記錄。有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥 性的監(jiān)4.手術(shù)部位感染

12、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，I 切口手術(shù)前有感染病癥的應(yīng)暫緩手術(shù)。如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。避開(kāi)不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備 皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。嚴(yán)格依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)要求使用抗菌藥。有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度NNIS分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染， 有手術(shù)部位感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的監(jiān)測(cè)、分析與反響。 5.血液凈化逶析相關(guān)感染嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化逶析的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才 能使用。有血液凈化逶析的操作指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染 的把握方法，并對(duì)相

13、關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵 循。血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的 要求。嚴(yán)格依據(jù)血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)明使用，對(duì)可重復(fù)使 用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)展病原學(xué)檢查，有完整的 監(jiān)測(cè)記錄有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急治理預(yù)案與處理程序。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液 細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。有血液凈化逶析所致相關(guān)感染發(fā)病率、病原菌及 其耐藥性的監(jiān)測(cè)、分析與反響。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才能使 用，早用早脫機(jī)，盡量承受無(wú)創(chuàng)通氣的措施。有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染的把

14、握 方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，到達(dá)滅菌或高水平 消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則準(zhǔn)時(shí)更換。聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)準(zhǔn)時(shí)引流、傾去，并有 制度保證。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀看處置記錄。有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的 監(jiān)測(cè)、分析與反響。血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才能使用，并盡早拔除。有留置血管內(nèi)

15、導(dǎo)管尤其是中心靜脈導(dǎo)管和四周動(dòng)脈導(dǎo) 管的操作指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染的把握方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn) 行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。應(yīng)用半透亮的半浸透性的聚亞安酯敷料，掩蓋紗布或覆 膜變濕、弄臟時(shí)，能準(zhǔn)時(shí)更換。三通鎖閉保持清潔，覺(jué)察污垢或殘留血跡時(shí)，能準(zhǔn)時(shí)更 換。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所 致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀看處置記錄。有導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的 監(jiān)測(cè)、分析與反響。留置導(dǎo)尿管所致尿路感染拔除。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染的把握 方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)，使

16、其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。插管時(shí)應(yīng)留意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避開(kāi)損傷，正確固 定導(dǎo)尿管，并承受連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受 阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于 膀胱水平，不接觸地面。保持會(huì)陰部清潔枯燥，尤其是尿道口。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培育時(shí)， 應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所 致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作、觀看與處置記錄。有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥 性的監(jiān)4.手術(shù)部位感染擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，

17、I 切口手術(shù)前有感染病癥的應(yīng)暫緩手術(shù)。如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。 備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。嚴(yán)格依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù) 期預(yù)防性抗菌藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)要求使用抗菌藥。有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。NNIS 手術(shù)部位感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的監(jiān)測(cè)、分析與反響。血液凈化逶析相關(guān)感染嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化逶析的適應(yīng)癥，只有在必需時(shí)才 能使用。有血液凈化逶析的操作指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)感染 的把握方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵 循。血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要 求。嚴(yán)格依據(jù)血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)

18、明使用，對(duì)可重復(fù)使 用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)展病原學(xué)檢查，有完整的 監(jiān)測(cè)記錄有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急治理預(yù)案與處理 程序。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液 細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。有血液凈化逶析所致相關(guān)感染發(fā)病率、病原菌及 其耐藥性的監(jiān)測(cè)、分析與反響。醫(yī)院感染治理委員會(huì)的職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染治理方面的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和把握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染 診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)視實(shí)施；依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、 重點(diǎn)科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)展審查并提出意見(jiàn)；實(shí)施進(jìn)展考核和評(píng)價(jià)； 流程、重點(diǎn)部位、危急因素以

19、及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有 關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和把握醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；爭(zhēng)辯并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及消滅不明緣由傳染性疾病或者特別病原體感染病例等大事時(shí)的把握預(yù)案； 方面的問(wèn)題；依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,協(xié)作藥事治理委員會(huì) 提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜。醫(yī)院感染治理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染治理專(zhuān)兼職人 員主要職責(zé)定期爭(zhēng)辯在貫徹醫(yī)院醫(yī)院感染局部的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn) 與措施，并有反響記錄文件。對(duì)有關(guān)預(yù)防和把握醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)展檢查和指導(dǎo)；對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和反響，針

20、 對(duì)問(wèn)題提出把握措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染治理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢 物治理等工作供給指導(dǎo)；對(duì)傳染病的醫(yī)院感染把握工作供給指導(dǎo)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提 供指導(dǎo)；對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)大事進(jìn)展報(bào)告和調(diào)查分析，提出把握措施 并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)展處理；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展預(yù)防和把握醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理工作；對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn) 行審核；組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與把握方面的科研工作；完成醫(yī)院感染治理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其 他工作

21、。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度臨床醫(yī)師覺(jué)察所經(jīng)管的病人消滅醫(yī)院感染時(shí)，須準(zhǔn)時(shí)填寫(xiě)治理科或相應(yīng)職能科室。出院時(shí)應(yīng)在病歷首頁(yè)“院內(nèi)感染名 稱(chēng)”欄上填寫(xiě)醫(yī)院感染部位的診斷。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員至少每 2 天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實(shí)感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫(xiě)“醫(yī)院感染 登記表醫(yī)院感染專(zhuān)職人員每周到病案室查閱全部的出院病歷，覺(jué)察醫(yī)院感染病例漏報(bào)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展登記，并反響給漏報(bào)科室。4.各病區(qū)(科室)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好透析液的監(jiān)測(cè)等)。醫(yī)院感染專(zhuān)職護(hù)士每月對(duì)重點(diǎn)病區(qū)(科室)(如：供給室、血 透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛(ài)嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療 室等)進(jìn)展微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，非重點(diǎn)科室每季度監(jiān)

22、測(cè)一次。為有效地把握醫(yī)院感染，醫(yī)院感染治理專(zhuān)職人員應(yīng)每月對(duì)本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)狀況進(jìn)病行統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病 例漏報(bào)率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及 藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等工程的統(tǒng)計(jì)、分析。 7.醫(yī)院感染專(zhuān)職人員每月把統(tǒng)計(jì)分析出來(lái)的結(jié)果準(zhǔn)時(shí)反響給各科室，并準(zhǔn)時(shí)上報(bào)給主管院長(zhǎng)和有關(guān)部門(mén)如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，并幫助不合格的科室查找緣由，提出把握措施。每月的醫(yī)務(wù)例會(huì)上主管院長(zhǎng)應(yīng)在會(huì)上通報(bào)上個(gè)月全院醫(yī)院 感染的狀況，并提出進(jìn)一步的要求。一周內(nèi)覺(jué)察同一病區(qū)(科室)，發(fā)生三例同

23、種病原體引起的24應(yīng)職能部門(mén)，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院 24時(shí)內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院治理委員會(huì)或小組，同時(shí)上報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)。醫(yī)院感染治理委員會(huì)(小組)要馬上召開(kāi)緊急會(huì)議，制定措施。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員以及各病區(qū)(科室)如監(jiān)測(cè)出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等消滅不合格的狀況時(shí)應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)查找緣由，并上報(bào)醫(yī)院感染治理委員會(huì)(或小組)準(zhǔn)時(shí) 制定整改措施。1.各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染治理小組要做好科室醫(yī)院感染的 日常監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度對(duì)醫(yī)院感染科專(zhuān)業(yè)人員必需加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感染專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季專(zhuān)題講座外出學(xué)習(xí)一次。對(duì)醫(yī)院感染

24、監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室選擇有實(shí)際工作閱歷、有威信的醫(yī)和護(hù)師擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對(duì)他們進(jìn)展定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。做好全員醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)再教育，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方 式可承受學(xué)習(xí)醫(yī)院感染治理的文件、書(shū)刊或講義，觀看醫(yī)院 感染把握教學(xué)錄像片，請(qǐng)專(zhuān)家作專(zhuān)題講座，舉辦學(xué)術(shù)報(bào)告， 醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)考試等4 凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或馬上晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周。安排來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)承受醫(yī)院 感染學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。有針對(duì)性的開(kāi)展各種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)班，對(duì)其他人員進(jìn)展培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染治理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培等。報(bào)告卡報(bào)告卡院內(nèi)感染病例登記表住院號(hào)：監(jiān)測(cè)月份：年月科室：床位：姓名：男女年齡：入院日期：年月日出院日期：年月日出院診斷：住院：天院內(nèi)感染與死亡關(guān)系：直接；間接；無(wú)關(guān)預(yù)后好轉(zhuǎn)治愈死亡院內(nèi)感染部位 泌尿道；下呼吸道；胃腸道；口 腔； 全 身手術(shù)傷口； 皮 膚；腹 腔：敗血癥； 陰 道其 他：易感因素ICU 手術(shù)手 術(shù)者：手術(shù)日期年 月