理論課心衰講課基層醫(yī)師

1、 心力衰竭 首都兒科研究所 趙地心力衰竭 定義 心力衰竭(congestive heart faiture)是由于心功能減損，雖經(jīng)發(fā)揮代償能力后，心輸出量仍不能滿足靜息或活動情況 下全身組織代謝的需要，因而體內(nèi)有關(guān)部位發(fā)生血液淤積，產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征，是常見的臨床綜合征。 女，12歲。發(fā)熱2d，陣發(fā)性胸悶，胸痛6小時,于2005年6月8日 3:50PM入 院。 入院前1天，發(fā)熱，體溫最高39.40C，伴寒顫、頭痛、咽痛。入院前10小時到某醫(yī)院就醫(yī)，診為“上感”。入院前6小時感胸悶、陣發(fā)性胸痛，每次510min，自感全身乏力，家長發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白。再到這家醫(yī)院就診，疑心肌炎，急查心肌酶，

2、未做ECG。 入院前2小時外院心肌酶結(jié)果：CK521U/L、MB37.5U/L。診斷心肌炎轉(zhuǎn)我院。入院前門診查心電圖廣泛ST段抬高成單向曲線。(見下圖)但可惜未做UCG、X線心臟片。以病毒性心肌炎重型入院。入院后，病情危重?zé)o法檢查。病例摘要入院前心電圖入院時檢查所見 體檢：BT380C，RR 22/min , HR 124/min, BP90/70mmHg。 營養(yǎng)發(fā)育良, 神志清，精神弱，面色蒼白。呼吸略促，口周略顯蒼白，無明顯紫紺。咽充血，扁桃體輕度腫大。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心搏動不明顯，心界不大，心音低鈍，律不整。肝脾不大，手足指、趾端發(fā)涼。 輔助檢查： 心肌酶：CK521U/L、

3、MB37.5U/L.(入院前6小時檢查) 電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣電解質(zhì)正常。 胸片：雙肺紋理增強(qiáng)。(外院查，未注意心搏動情況 以上檢查均為外院結(jié)果。 入院24小時心肌酶：CK2069U/L、MB1650U/L、 LDH639U/L、 HBDH639/L、 AST227.1U 血常規(guī) : WBC7.9x109,L13.3%,M3.5%,N83.2%， PLT179X109 余檢查無特殊 入院診斷 上呼吸道感染病毒性心肌炎（重型） 心功能不全 早期心源性休克 竇性心律 廣泛ST段抬高成單向曲線 入院30min，經(jīng)上述治療ECG室早搏消失,ECG同入院前入院50min，ECG如下入院9h,ECG室自

4、律性心動過速入院12h小時13hECG入院后38h(14)靜脈推入利多卡因前、后10min, 僅用一次死亡前描記兩幀ECG，第二幀為心外按壓描記，心力衰竭-病因 病因 心臟疾病 非心臟疾病 胎兒期 先天性完全性房室阻滯 嚴(yán)重貧血 室上性心動過速 新生兒期 左室發(fā)育不良綜合征 新生兒呼吸窘迫綜合征 完全性大動脈錯位 低血糖 酸中毒 主動脈縮窄 完全性肺靜脈異位回流 房室通道 心力衰竭-病因 病因 心臟疾病 非心臟疾病 嬰兒期 室間隔缺損 毛細(xì)支氣管炎 動脈導(dǎo)管未閉 房室通道 維生素B1缺乏癥 動靜脈瘦 靜脈輸液過快過量 肺動脈瓣狹窄 重癥肺炎 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 感染性心肌炎 室上性心動過速

5、高原性心臟病 川崎病心力衰竭-病因病因 心臟疾病 非心臟疾病 幼兒及兒童期 風(fēng)濕性心臟炎及瓣膜病 急性腎炎 感染性心肌炎 嚴(yán)重貧血 感染性心內(nèi)膜炎 甲狀腺功能亢進(jìn) 原發(fā)性心肌病 肺原性心臟病 心臟手術(shù)后 心包炎 高血壓 克山病 心力衰竭-臨床1、交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn) (1 )心動過速:嬰兒心率 160/min.學(xué)齡兒童 100/min，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象。心搏 量下降的情況下，心動過速在一定范圍內(nèi)可提高心排血量，改善組織缺氧狀況。 (2)煩躁不安，經(jīng)常哭鬧; (3)食欲下降，厭食。 (4)多汗，尤其在頭部，由于交感神經(jīng)興奮性代償性增強(qiáng)引起。 (5)活動減少。心力衰竭-臨床1、交感

6、神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn) (6 )尿少。 (7 )心臟擴(kuò)大與肥厚。X線可協(xié)助診斷，但對新生兒及嬰兒應(yīng)注意，其肥大的胸腺可被誤認(rèn)為心影增大。 (8)奔馬律。舒張期奔馬律的出現(xiàn)是由于心室突然擴(kuò)張與快速充盈所致，提示患兒嚴(yán)重心功能不全。 (9)末梢循環(huán)障礙。患兒脈搏無力，血壓偏低。脈壓變小，可有奇脈或交替脈，是急性體循 環(huán)血流量減少的征象。 (10)發(fā)育營養(yǎng)不良。由于長期組織循環(huán)灌注不良，熱量攝入不足，患兒表現(xiàn)體重不增，乏力，虛弱，生長發(fā)育遲緩。 心力衰竭-臨床2.循環(huán)淤血表現(xiàn)嬰幼兒心衰常有呼吸功能障礙，見于左心衰竭或肺靜脈阻塞病變。肺循環(huán)淤血多發(fā)生在體循環(huán)淤血即右心衰竭之前。 (1 )呼吸急促

7、?；純河捎诜戊o脈淤血，肺毛細(xì)血管壓力升高，發(fā)生肺間質(zhì)水腫，此時呼吸頻率加快。心衰嚴(yán)重，產(chǎn)生肺泡及細(xì)支氣管水腫，呼吸困難加重，伴有三凹征。 (2)喘鳴音。小氣道阻力增大產(chǎn)生喘鳴音，是嬰兒左心衰竭的體征，應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管 炎、支氣管哮喘及支氣管肺炎鑒別?；純杭?xì)支氣管周圍及其粘膜水腫，呼氣受阻，可發(fā)生阻塞性肺氣腫。心力衰竭-臨床2.循環(huán)淤血表現(xiàn) (3)濕性羅音?；純悍闻菥奂欢恳后w出現(xiàn)濕性羅音，有時可見血性泡沫痰，嬰兒期多聽不到濕性羅音。 (4)青紫。當(dāng)患兒肺泡積液影響氣體交換時，可見青紫。若患兒原已存在PaO2降低的先 心病(如大動脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位引流等) ，如發(fā)生肺靜脈淤血，則可使PaO2

8、進(jìn)一步下降，青紫 加重。 (5)呼吸困難。運(yùn)動后呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難，為年長兒左心衰竭的特征。嬰兒 表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、哺乳時間延長及愿豎抱等。 (6)咳嗽。支氣管粘膜充血可引起干咳，如咳嗽明顯，或伴有發(fā)熱，則應(yīng)考慮肺部感染。心力衰竭-臨床3.體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn) (1)肝大:肝大是體循環(huán)淤血最早、最常見的體征，正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm處，若超過此限且邊緣較飩，應(yīng)考慮心力衰竭寫進(jìn)行性增大則更有意義。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸。 (2)頸靜脈怒張:年長兒右心衰竭多有頸靜脈怒張，嬰幼兒由于頸部短、皮下脂肪多，不易顯示。年幼兒手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見征象

9、。 心力衰竭-臨床3.體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn) (3)水腫:在成人及年長兒皮下水腫是右心衰竭的重要體征，但在嬰兒則因容量血管床相 對較大，故水腫不明顯，一般僅有眼險輕度水腫，但每日測體重均有增加，是體液潴留的客觀指 標(biāo)。腹水及全身性水腫僅見于較大兒童或縮窄性心包炎及限制型心肌病患兒。 (4)腹痛:因內(nèi)臟淤血及肝臟腫大引起。心力衰竭-診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1、具備以下4項考慮心衰。 (1)呼吸急促，嬰兒60/min，幼兒50/min，兒童40/min。 (2)心動過速，嬰兒160/min，幼兒150/min，兒童140/min。 (3)心臟擴(kuò)大，體檢、X線或超聲心動圖證實(shí)。 (4)煩躁，喂哺困難，體重增加，尿少

10、，水腫，多汗，青紫，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難(2項以上)。 2、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項，可確診心衰。 (1)肝脾大:嬰幼兒肝臟在右肋下注3cm，兒童lcm.進(jìn)行性肝大或伴觸痛更有意義。 (2)肺水腫。 (3)奔馬律。心力衰竭-分級心功能障礙的嚴(yán)重程度分4級，心衰分3度。 級:一般體力活動不受限。 級:活動輕度受限，休息時無癥狀，但中等體力活動時即出現(xiàn)癥狀。亦稱I度心衰。 級:活動明顯受限，活動稍多即出現(xiàn)明顯癥狀，亦稱度心衰。 級:任何活動均有癥狀，在休息時也有癥狀，亦稱度心衰。心力衰竭-分級嬰兒的心功能分級 0 1 2每次哺乳量(ml）105 75105 75每次哺乳需時(mi

11、n)40 40呼吸(次/min) 60心率次/min) 170呼吸型式 正常 不正常 不正常末梢灌注 正常 不良 不良奔馬律 無 有 有 肝大肋下(cm) 3 總分：0-2分無心衰，3-6分輕度心衰， 7-9分中度心衰，10-12分重度心衰 心功能分級意義：大體上反映病情嚴(yán)重程度，對選擇治 療措施，判斷預(yù)后有實(shí)用價值。 目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA） 主要根據(jù)心臟病病人的自覺 活動能力劃分為四級：級：體力活動不受限，平時一般活動無癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等）。 級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，但平時一般活動即可有癥狀。級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，小于平時一般活動即可有癥狀。級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀，體力活動后加重。治療心力衰竭治療 （1） 一般處理 吸氧，心臟擴(kuò)大者需絕對臥床，直至心衰控制,心臟完