類風濕性關節(jié)炎

1、類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎(1)北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院風濕免疫科栗占國課前問答：以下關于結締組織?。–TD ）特點錯誤的：A 屬自身免疫病， 曾稱膠原病B 以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A C 病變累及多哥系統(tǒng)多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大 D 對糖皮質激素治療沒有反應類風濕性關節(jié)炎（ rheumatoid arthritis ， RA ）是一種全身性的自身免疫病，其特征是慢性的炎性關節(jié)病變，并伴有全身多個系統(tǒng)受累。未經系統(tǒng)治療的類風濕性關節(jié)炎可反復遷延多年，最終導致關節(jié)畸型、功能喪失。近年來，自身抗原、病毒感染、 HLA- DR 1、 T 細胞受體（ TCR ）以及細胞凋亡等方面的研究為

2、類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病機制提供了重要線索。 HLA-DR 及 TCR 多肽、基因治療、疫苗以及一些中藥制劑的研究則預示著類風濕性關節(jié)炎治療的方向。本文基于近年來的研究進展，從免疫學的角度對類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病機理、診斷及治療進行討論。發(fā)病機理類風濕性關節(jié)炎在世界各地的各個種族均有發(fā)病，無明顯地域性差異。 其發(fā)病率為0.1%-0.2 （男）和 0.2%-0.5 （女）左右，而患病率為0.2%-0.5 （男）和0.5%-1.5 （女）。然而，在北美印第女人的Pima 、Yakima 和 chippewa部落，類風濕性關節(jié)炎的患病率為5左右。本病可發(fā)生在任何年齡， 但在 40 一 50歲后更為常見。

3、縱觀近年來的大量研究，類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病可能是一個受抗原驅動的激發(fā)鏈鎖反應 式的病理過程。 感染、分子模擬及自身免疫反應是類風濕性關節(jié)炎發(fā)病及遷延的中心環(huán)節(jié)。而遺傳、內分泌及環(huán)境因素等則增加了類風濕性關節(jié)炎的易感性。一、感染因素類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病和分布不具有典型的感染性疾病的流行病學特征。但這并不能排除感染是類風濕性關節(jié)炎誘因的可能性，因為感染因子可能引起攜帶某種基因的易感個體患病。雖然感染與類風濕性關節(jié)炎發(fā)病的因果關系尚無肯定的結論，但是，許多研究從滑膜組織中分離到了病原體或其基因。并已證實滑膜或軟骨中有某些病原的基因序列。變異變形桿菌（ Proteusmirabilis ）和結核分枝桿

4、菌mycobacteriumtuberculosis ）可能是與類風濕性關節(jié)炎最為相關的兩類細菌。 前者的菌體表面抗原與 HLA 一 DR4 ，以及 11 型膠原 1鏈有相同序列 1 。后者中的熱休克蛋白（HSP ）65 含一段與軟骨中一種糖蛋白同序的氨基酸2 。這些細菌可能借助菌體蛋白與患者自身蛋白的交叉免疫反應而致病。在病毒感染與類風濕性關節(jié)炎的關系中，以EB病毒的研究最多，主要集中在EBV 抗體、基因檢測及EBV抗原與 DR1共同序列的關系三個方面。與正常人相比，類風濕性關節(jié)炎患者血清中可檢出較高滴度的多種EBV 抗體。然而，EBV 感染率在正常人與類風濕性關節(jié)炎卻無明顯區(qū)別，許多人認為

5、，類風濕性關節(jié)炎患者的高滴度EBV 抗體可能是繼發(fā)現象。 但是，對類風濕性關節(jié)炎相關核抗原（ RANA ）的研究表明，這種與EBV 有關的抗體的陽性率及滴度在類風濕性關節(jié)炎患者均明顯高于其它自身免疫病及正常人。提示 RANA 很可能是一種與類風濕性關節(jié)炎有交叉反應的EBV 特異性抗原。細小病毒 B19 與類風濕性關節(jié)炎的關系眾說不一。 有人發(fā)現 77 的類風濕性關節(jié)炎患者滑膜中有 B19 基因。100 的活動性滑膜炎的滑膜組織表達B19 抗原 VP 一 1， OA 及健康對照組無 VP 1 表達。這些結果表明 B1 ，可能在類風濕性關節(jié)炎的致病中發(fā)揮了作用4,5 。但是， B19 感染是類風濕

6、性關節(jié)炎的誘因還是繼發(fā)于類風濕性關節(jié)炎尚待研究證明。其它與類風濕性關節(jié)炎有關系的病毒，包括 CMV 、肝炎病毒及多種逆轉錄病毒，如I型人 T細胞病毒 HTLA-1 、I 型和 II 型人免疫缺陷病毒 （HIV-1 ）等。但是，迄今為止無確切的證據表明它們在類風濕性關節(jié)炎中有原發(fā)性致病作用。二、免疫遺傳因素（一） HLA 基因人類白細胞抗原（HLA ）由位于第6 號染色體短臂上的一組多形性基因組成。其表達蛋白 HLA-A 、 B、 C 與 B2 巨球蛋白均為 I 類抗原。而由單一型的 鏈和多形性 鏈組成的 DR 、DP 、DQ 稱為 II 類抗原。 HLA 是在細胞表面表達的一種跨膜蛋白。 其主

7、要功能是結合抗原， 與 TCR 形成 HLA ?？乖?TCR 三分子復合物，并激活T 細胞。在胸腺內， T 細胞的正負選擇取決于抗原或自身抗原與HLA 分子親和力的強弱。親和力強引起 T 細胞清除（負選擇） ；親和力弱則導致 T 細胞的程序死亡；當親和力適中時，T 細胞繼續(xù)發(fā)育成熟并進入外周血循環(huán)（正選擇） 。這種以 HLA- 抗原（或自身抗原）的親和力為主導的T 細胞選擇決定了是否有自身免疫易感性形成。有研究提示，類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病可能與T細胞負選擇的缺陷有關。自 1996年 stastny 發(fā)現 HLA與類風濕性關節(jié)炎的關系以來，已經證明HLA DR1的多個亞型（血清分型上多為DR4 、

8、 DR1 ）與類風濕性關節(jié)炎有關。而且，不同種族的DR1亞型與類風濕性關節(jié)炎關系不盡相同（表 2）， 70 90% 的類風濕性關節(jié)炎患者為DR4和或 DR1 陽性。在正常人， DR4 或 DR1 的陽性率僅為 15 25 。同時， HLA- DR4-DR1 ，與關節(jié)損害程度、關節(jié)外表現及病程有關。 1978 年 Gregerson 等發(fā)現，大多數與類風濕性關節(jié)炎有關的 HLA DR 1、亞型第 70 一 74 位氨基酸為一段共同序列稱為類風濕性關節(jié)炎基因型：谷氨酰胺賴氨酸精氨酸一精氨酸丙氨酸丙氨酸（GlnLys Arg Arg 一 Ala 一 Ala ，QK RRAA ）。(二)TCR無論經抗

9、原提呈細胞（APC ）提呈的抗原或未經APC處理的超抗原，均需與T 細胞表面上的TCR 結合后才能激活 T 細胞，導致免疫或自身免疫反應的發(fā)生。 TCR 在這一免疫過程中發(fā)揮著識別抗原并將信號傳入細胞內的作用。研究表明，類風濕性關節(jié)炎滑膜中有大量T 細胞浸潤及明顯的HLADR4 DR1表達增強。這種病變特征提示HLA-抗原-TCR分子復合物可能是誘發(fā)類鳳濕性關節(jié)炎的關鍵6。因此，除 HLA 和抗原外， TCR 和類風濕性關節(jié)炎的關系是近年來頗受注目的研究領域之一。一般認為，在類風濕性關節(jié)炎滑膜炎早期可能只有表達某一種TCR 的單克隆T 細胞的激活和增生。但是，隨著淋巴因子、趨化因子的釋放，其它

10、 T 細胞亞型被激活并參與局部的炎癥反應。從而導致T細胞克隆的增殖。但是，究竟攜帶哪一類TCR 的細胞是類風濕性關節(jié)炎的啟動T 細胞尚無結論。綜括近年的研究，類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病介導細胞最可能是攜帶某類 TCR的CD4 陽性 T 細胞。進一步的研究應著眼于早期類風濕性關節(jié)炎患者的 TCR 表達、 TCR CD3 區(qū)的分析以及與T 細胞激活相關分子（如CD28 ）的關系。由于T 細胞分化過程中，TCR 基因型的形成受到抗原及HLA 的影響，研究 TCR 表達與 HLA-DR 的關系將有助于理解 TCR 在類風濕性關節(jié)炎的意義。（三）自身抗體類風濕因子 （ RF ）是類風濕性關節(jié)炎患者最常見的一種

11、自身抗體， 包括 IgM 、IgG 、lgA 、IgE 四型。許多研究證明，類風濕性關節(jié)炎的一個重要特征是IgM 和 IgM RF 同時升高，而這種情況在其它風濕病很少見到。用ELISA 的方法發(fā)現，90 以上的類風濕性關節(jié)炎患者lgM RF （ + ）。60 70 的患者 lgA、IgG 和 IgE RF 陽性。 RF 與類風濕性關節(jié)炎的滑膜炎癥及關節(jié)外病變有關。正常人及淋巴增生疾病也可出現低滴度的 RF 。除 RF 外，類風濕性關節(jié)炎病人可有許多其它自身抗原和抗體。這些抗體可能在類風濕性關節(jié)炎發(fā)病或病變演變中發(fā)揮作用。抗核周因子，抗RA33 A2 ?？菇堑鞍准翱?SA 抗體等可能對類風濕性

12、關節(jié)炎的診斷有意義。（四）細胞凋亡類風濕性關節(jié)炎滑膜中 T 細胞的積聚可能與滲出、 局部增殖及 T 細胞凋亡減低有關。然而，有的研究發(fā)現類風濕性關節(jié)炎滑膜有 Fas 介導的細胞凋亡增強的表現。 類風濕性關節(jié)炎滑膜 T 細胞表達高水平的 Fas 和低水平 Bcl2 ，但是，對類風濕性關節(jié)炎滑膜液的研究并未發(fā)現細胞凋亡增強。一般認為， 這種關節(jié)內無 T 細胞凋亡增強的情況可能與滑膜內 T 細胞表達 Fas-L 降低有關 7 。 病理學特征滑膜病變是類風濕性關節(jié)炎的顯著特點之。主要表現為滑膜的水腫。肥厚和增生。纖維母細胞之血管增生。纖維蛋白原沉積等。這些變化的輕重依病程而異?；に[和纖維蛋白原沉積

13、是類風濕關節(jié)炎的最早期變化。在臨床上則表現為類風濕性關節(jié)炎受累關節(jié)的腫脹。在類風濕性關節(jié)炎的慢性階段， 滑膜以增生為主。 A 型（類巨噬細胞） 及 B 型（類纖維母細胞）滑膜細胞均有增生，但前者尤為明顯。研究表明， PCNA 及 c-myc 可能與滑膜細胞的增殖有關。類風濕性關節(jié)炎的滑膜下層可有大量的T 細胞（ CD4 細胞為主）、B細胞，巨噬細胞及漿細胞浸潤?；ひ部捎芯衷钚灶惾庋磕[樣病變，并有多核巨細胞。多數類風濕性關節(jié)炎滑膜中淋巴細胞的分布類似淋巴結內的特征。一般認為，與CD4 T 細胞相比，滑膜內 CD8 T 細胞相對較少。 T 抑制細胞活性減低可能與局部 B 細胞漿細胞活性增強及自身

14、抗體合成增多有關。對 T 細胞亞型的分析發(fā)現， 滑膜內 T 細胞多有記憶 T 細胞的表型。即 CD4 、CD45ROS+ 、CD29 、 CD44+ 、 CDlla CD18+ 這些結果提示， 滑膜內的 T 細胞大多曾受抗原驅動，處于 靜止 或激活前狀態(tài)。另一方面， HLA-DR4/DR1 在類風濕性關節(jié)炎的表達增強，表明 DR4 DR1 提呈的抗原直接激活 CD4+T 細胞，從而誘導類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病。類風濕性關節(jié)炎滑膜的另一個病理特征是血管的形成。在組織學上，血管是一種以血管增生。炎性細胞侵潤為特征的肉芽組織。研究發(fā)現，血管翳和軟骨交界處可有血管。單個核細胞、纖維母細胞侵入軟骨內，局部蛋

15、白酶增高。因此，可能與軟骨的破壞有關。隨病變進展， 血管翳可逐漸覆蓋軟骨，導致其變性、 降解。血管翳的早期多為細胞浸潤、 血管增生；晚期則以纖維化為主，標志著類風濕性關節(jié)炎的中、后期變化。有人稱血管翳的這種侵入特點為類腫瘤樣病變。血管翳的生長有其自限性，其原因仍不清楚。臨床表現類風濕關節(jié)炎是一種以關節(jié)滑膜炎及系統(tǒng)性血管炎為特征的全身性疾病。其臨床表現多種多樣，發(fā)病方式也各不相同。類風濕關節(jié)炎的診斷主要依據臨床特點、免疫學指標以及影像學檢查對診斷有參考意義。本節(jié)著重對類風濕關節(jié)炎的臨床表現及特征進行討論。一、發(fā)病方式類風濕關節(jié)炎的發(fā)病可急可緩，但多數患者為緩慢發(fā)病。常見的發(fā)病形式及特點如下：（一

16、）慢性發(fā)病型超過半數的類風濕關節(jié)炎患者呈隱匿性發(fā)病。一般歷時數周至數月。該型起病多以全身癥狀為主，如疲乏、不適或伴有全身肌肉疼痛。隨后出現關節(jié)癥狀，如晨僵。關節(jié)疼痛和腫脹。最初多為非對稱性，以后則表現為對稱性關節(jié)炎。研究發(fā)現，類風濕關節(jié)炎的對稱性關節(jié)受累可能與周圍神經末梢分泌的神經多肽，如 P 物質等有關。 （二）急性發(fā)病型約 5 -15 的類風濕關節(jié)炎患者屬急性發(fā)病型，尤其多見于老年發(fā)病的患者。關節(jié)腫痛等癥狀可在幾天內出現，有的甚至可描述出準確的發(fā)病時間及誘因，如感染、外傷、分娩或寒冷激刺等。由于該型發(fā)病較急，在發(fā)病后的短短時間內，患者的關節(jié)受累數目、腫脹持續(xù)時間及晨僵特點等可能不符合類風濕

17、關節(jié)炎的診斷標準。而且，關節(jié)炎的特點有時與感染性關節(jié)炎或反應性關節(jié)炎相似，應注意鑒別。（三）亞急性發(fā)病型該型約占類風濕關節(jié)炎的15 20 ，其關節(jié)受累特點與急性型類似，但一般在一周至數周內出現，全身表現相對較重。二、關節(jié)受累的特點本病最初受累的關節(jié)多為近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)或腕關節(jié)，但是膝、踝和趾關節(jié)首先發(fā)病者也相當多見。就受累關節(jié)的意義而言，近端指間關節(jié)及腕關節(jié)在類風濕關節(jié)炎最具特征性。（一）單關節(jié)炎以單關節(jié)炎起病的類風濕關節(jié)炎并非少見。患者常無明顯誘因或僅有輕微外傷，出現單個關節(jié)的疼痛和腫脹?？沙掷m(xù)數周至數月，之后漸出現其它關節(jié)受累。有的患者單關節(jié)病變可遷延長達一年或更久。病初多無血清學改

18、變，一般類風濕因子陰性及免疫球蛋白正常。此時，應注意與其它單關節(jié)發(fā)病的關節(jié)炎相鑒別，如銀屑病關節(jié)炎。反應性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎等。（二）少關節(jié)炎以少關節(jié)炎發(fā)病的類風濕關節(jié)炎多于單關節(jié)或多關節(jié)炎起病者，是類風濕關節(jié)炎發(fā)病的常見類型。一般先有2-4個關節(jié)受累， 逐漸發(fā)展為多關節(jié)炎， 并出現晨僵及全身癥狀。以少關節(jié)炎發(fā)病的類風濕關節(jié)炎多呈亞急性或慢性經過。血清學改變較單關節(jié)型出現的早。但是，臨床上需注意與少關節(jié)型血清陰性脊柱關節(jié)病區(qū)別。（三）多關節(jié)炎以多關節(jié)炎發(fā)病的類風濕關節(jié)炎一般起病較急，并多伴有疲乏，納差或低熱等全身癥狀，一般診斷不難。但是，在早期患者大多僅有關節(jié)周圍軟組織腫脹，并

19、無明顯關節(jié)腔積液或關節(jié)周圍囊性改變，加之全身伴隨癥狀較多，需注意與其它彌漫性結締組織病區(qū)別。三、典型的關節(jié)表現（一）晨僵晨僵是指患者清晨醒后關節(jié)部位出現的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動后這種感覺可得到明顯改善。晨僵是許多關節(jié)炎乃至風濕性多肌痛的表現之一，但是，在類風濕關節(jié)炎晨僵最為突出，可持續(xù) 1 小時以上甚至整個上午，而且程度較重。般在慢慢活動關節(jié)后，晨僵減輕。有不少患者往往采用熱水洗手的辦法緩解晨僵。持續(xù) l 個小時以上的晨僵被認為對類風濕關節(jié)炎具有診斷意義，同時也提示病變的活動性。（二）疼痛及觸痛除關節(jié)軟骨外，滑膜，骨膜，韌帶及肌膜均受三種神經纖維的支配，包括 A、 A及 C 纖維。前者感受關節(jié)的運

20、動（本身感覺），后兩者則主要傳導各種不良刺激。在類風濕關節(jié)炎患者，這種刺激可來自前列腺素E2 、D2 和 I2、緩激肽及 p 物質，以及由此而引起的關節(jié)滑膜和軟組織水腫及細胞浸潤。同時，神經細胞纖維對去甲腎上腺累及末梢去電荷的敏感性增強是類風濕關節(jié)炎關節(jié)疼痛及觸痛的另一個因素。（三）腫脹類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)腫脹主要是由于關節(jié)腔積液、滑膜增生及組織間水腫而致。在炎癥早期以滑膜關節(jié)周圍組織的水腫及炎細胞滲出為主，在病變中后期則主要表現為滑膜的增生和肥厚。臨床上，以雙手近端指間關節(jié)。掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累最為常見?；ぴ龊穸碌年P節(jié)周圍囊性感最早表現在這些小關節(jié)。在晚期病例，膝關節(jié)周圍的囊性感或面團

21、樣 感覺比較常見。關節(jié)腔積液是關節(jié)腫脹的另一個主要原因，膝關節(jié)的積液在體檢時較易發(fā)現，是關節(jié)液檢查及關節(jié)腔治療時常用的部位。（四）關節(jié)畸形本病早期未得到及時而合理治療的患者大多數最終會發(fā)展為關節(jié)破壞和畸形。由于關節(jié)軟骨破壞。關節(jié)周圍支持性肌肉的萎縮及韌帶牽拉的綜合作用可引起關節(jié)半脫位或脫位，導致關節(jié)畸形。其發(fā)生部位最常見于近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)及腕關節(jié)。但肘及足關節(jié)亦可出現畸形性改變。在臨床上，有時盡管用藥正確，但因患者缺乏應有的功能鍛煉而遺留關節(jié)畸形者并不少見。這是因為功能活動減少或停止可促使關節(jié)粘連強直。關節(jié)周圍肌肉萎縮，并導致關節(jié)偏移或脫位。（五）骨質疏松類風濕關節(jié)炎患者的骨質疏松相當常

22、見，而且隨病程延長發(fā)生率上升。 研究發(fā)現， 在非激素治療的類風濕關節(jié)炎者，骨量減低普遍存在。幾年前，Kroger 等的一項調查證明，類風濕關節(jié)炎患者的脊柱及股骨骨量減低主要與活動減少及體重增加有關，而小劑量激素的影響甚微。澳大利亞Sambrook等的一項較嚴格的對照研究發(fā)現，關節(jié)處骨質的迅速丟失與甲狀旁腺素、骨化三醇（ 1，25 二羥膽鈣化醇） 、前列腺素及細胞因子有關。類風濕關節(jié)炎患者的血清磷。堿性磷酸酶及骨鈣素濃度增加，而尿中羥脯氦酸排出增多。四、不同部位關節(jié)的表現絕大多數類風濕關節(jié)炎患者以關節(jié)疼痛和腫脹起病。首發(fā)關節(jié)的部位及數目因人而異，但隨病程進展受累關節(jié)往往增多，病變程度也逐漸加重。

23、與其它關節(jié)炎相比，類風濕關節(jié)炎受累的關節(jié)部位及臨床表現有其特征性。（一）手關節(jié)手關節(jié)受累幾乎見于所有的類風濕關節(jié)炎患者。近端指間關節(jié)。掌指關節(jié)及腕關節(jié)病變最為常見。而且，往往是類風濕關節(jié)炎最早出現癥狀的關節(jié)。表現為關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握拳不緊及晨僵。有些患者可出現槍機指 或 絞鏈 -解鎖 現象，即關節(jié)在活動中突然卡住 ，經慢慢活動后 松解可伴有輕微或明顯的局部疼痛。近端指關節(jié)受累之初可表現為輕度腫脹，之后腫脹加重呈梭形。在病程較長者，可因關節(jié)半脫位及周圍肌肉萎縮形成鈕孔花 （ Boutonnieredeformity ）或天鵝頸 （ Slvan neckdefor1nity ）樣畸形。這兩種

24、關節(jié)崎形均發(fā)生于關節(jié)病變晚期，并伴有關節(jié)旁肌肉萎縮。此時，關節(jié)腫脹，滑膜增生期已過，關節(jié)局部以萎縮為主。鈕孔花 和 無鵝頸 畸形一般均伴有掌指關節(jié)的代償性屈曲畸形。類風濕關節(jié)炎患者最嚴重的一種畸形為吸收性關節(jié)病 。其發(fā)生是由于指間關節(jié)軟骨及骨質的廣泛破壞和明顯吸收而致。由于指骨短縮可見關節(jié)處有過多皮膚皺折。指骨可 嵌入 軟組織內或被拉出，像望遠鏡 樣縮短或拉長。因此，稱為 望遠鏡手 。由于此時的關節(jié)病變已處于晚期，無炎癥表現。所以，關節(jié)局部多無疼痛。（二）膝類風濕關節(jié)炎患者的膝關節(jié)受累很常見，發(fā)生率可達90 。以膝關節(jié)為首發(fā)部位的占10 。臨床上表現為膝關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限。膝關節(jié)是最易發(fā)

25、現關節(jié)腔積液的部位，半數以上膝關節(jié)受累者呈浮髕試驗陽性。在積液較少者，輕輕按壓髕上囊可提高膝關節(jié)積液檢出率。膝關節(jié)受累者很易出現股四頭肌萎縮。不少病人為減輕局部疼痛經常使膝關節(jié)保持在屈曲位置。殊不知，久而久之則出現膝關節(jié)伸直受限及屈曲攣縮。膝關節(jié)屈曲可使關節(jié)腔內壓力驟然增加，在明顯膝關節(jié)積液者，關節(jié)內壓力可使積液擠入膝后滑囊，形成腘窩囊腫或稱Baker 囊腫。積液進入腘窩滑囊后則不易逆流，致使囊腫逐漸增大，嚴重者可出現囊腫破裂，使積液進入腓腸肌，而引起局部突然疼痛、腫脹或軟組織包塊。滲出積液增多時可壓迫靜脈， 導致小腿腫脹和 /或靜脈曲張。甚至出現類似靜脈炎的表現，如下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱及血白

26、細胞升高。腓腸肌內聚積液體經穿刺。超聲波或高分辨率 MRI 檢查可明確診斷。與此相反，緩慢形成的Baker囊腫可無疼痛，僅表現為局部包塊。（三）髖大約半數類風濕關節(jié)炎患者出現髖關節(jié)受累，以髖關節(jié)為首發(fā)癥狀者不足 5。臨床上表現為髖關節(jié)活動時疼痛、內旋受限或腹股溝區(qū)疼痛。骸外側的疼痛多提示大轉子滑囊炎，而非髖關節(jié)滑膜炎的表現。髖關節(jié)滑膜炎或積液不易發(fā)現。關節(jié)活動時痛及4 字試驗陽性有助于診斷。X 線檢查可發(fā)現股骨頭囊性變、骨質吸收甚至塌陷。髖臼可有骨質侵蝕性改變及變形。（四）顳頜關節(jié)的類風濕關節(jié)炎患者在病程中出現顳頜關節(jié)病變。但是，其受累程度可相差很大。主要表現為局部疼痛。腫脹及張口受限， 以致

27、患者不敢咀嚼。 偶爾可出現局部急起疼痛，患者因疼痛不能咬合。有時患者可聽到顳頜關節(jié)咿扎音。值得注意的是，顳頜關節(jié)癥狀可見于其它疾病，甚至正常人。只有在患者伴發(fā)其它類風濕關節(jié)炎表現時才能考慮顳頜關節(jié)炎是類風濕關節(jié)炎所致。CT 或 MRI 可發(fā)現顳頜關節(jié)侵蝕性改變。（五）聽骨關節(jié)許多類風濕關節(jié)炎患者在病程中出現聽力下降，其中一部分可能與阿司匹林有關。但是，有研究表明，不少類風濕關節(jié)炎患者聽力下降屬傳導障礙。有聽力異常的類風濕關節(jié)炎患者中， 38 伴鼓膜張力增加。這種異常與聽骨小關節(jié)滑膜炎?；ぜ败浌墙M織侵蝕致聽骨變短有關。由類風濕關節(jié)炎聽骨小關節(jié)滑膜病變引起的聽力下降，可隨類風濕關節(jié)炎的控制而好轉

28、。（六）胸鎖及肩鎖關節(jié)胸鎖和肩鎖關節(jié)均為具有關節(jié)盤的滑膜關節(jié)。類風濕關節(jié)炎患者多有這些關節(jié)的受累。一般表現為關節(jié)局部的疼痛、壓痛及軟組織腫脹。向患側臥位時關節(jié)疼痛加重。在疼痛嚴重者，可出現類似局部感染的表現。對局部腫脹明顯者應注意與其他疾病相區(qū)別。在晚期病例，可出現這些關節(jié)的半脫位。 CT 及 MRI 有助于胸鎖及肩鎖關節(jié)滑膜炎的診斷。（七）脊柱關節(jié)寰杓關節(jié)屬可動滑膜關節(jié)，該關節(jié)的活動可控制聲帶張力，從而影響發(fā)聲。它同時也是類風濕關節(jié)炎患者最常受累的脊柱關節(jié)。在類風濕關節(jié)炎早期，約 20 -30 的患者伴寰杓關節(jié)受累。出現聲音嘶啞或咽痛。在中、重癥類風濕關節(jié)炎患者， 該關節(jié)病變發(fā)生率可達54

29、。其實病變特點與其它滑膜關節(jié)相同，以滑膜炎，軟骨乃至骨侵蝕性改變?yōu)橹?。臨床上表現為頸（項）部疼痛，或放射至枕部、耳前、上背部、甚至兩臂，并隨吞咽動作而加重?；颊叱Ｓ蓄i部無力或感覺異常。但是，出現氣喘等呼吸困難癥狀者極少見。除寰杓關節(jié)外，其它頸椎關節(jié)、胸及腰椎關節(jié)受累少見。本病不侵犯骶髂關節(jié)。少數病人可因棘突滑囊炎出現相應的局部癥狀。在類風濕關節(jié)炎病程較長或年齡較大的患者常伴發(fā)脊柱退行性病變，臨床上可有腰背部和四肢的疼痛、麻木或神經根刺激癥狀。五、關節(jié)外病變（一）血管炎血管炎是重癥類風濕關節(jié)炎的表現之一，多見于類風濕因子陽性，伴有淋巴結病變及骨質破壞明顯者。類風濕關節(jié)炎血管炎可表現為壞死性小動脈

30、或中等動脈血管病變，在有臟器受累的本病患者，壞死性小、中動脈炎可導致內臟血管栓塞，甚至危及生命。如肺血管炎可致肺動脈高壓。靜脈的類纖維素樣壞死伴中性粒細胞胞核碎裂。淋巴細胞浸潤及紅細胞滲出則稱為白細胞碎裂性血管炎。 類風濕關節(jié)炎血管炎的臨床表現依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多樣性。較大血管的血管炎可致指（趾）壞疽、梗塞、皮膚潰瘍及內臟受累。 小血管壞死性血管炎可致紫癲、 網狀青斑、瘀斑及毛細血管擴張等。供給神經和內臟血流的血管受累可引起相應的外周神經病變和內臟梗塞，常見的如多發(fā)性單神經炎，鞏膜炎、角膜炎、視網膜血管炎或肝脾腫大。 （二）類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)見于 5 -15 的類風濕關節(jié)炎

31、患者， 在西方患者的發(fā)生率可達 30 40 。類風濕結節(jié)多發(fā)于尺骨鷹嘴下方，膝關節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。一般為直徑數毫米至數厘米的硬性結節(jié)， 多緊貼骨面， 不易活動。類風濕結節(jié)一般無疼痛或觸痛。臨床上可見到一種特殊類型的表淺。類風濕結節(jié)，表現為手指、前臂、尾骨及踝關節(jié)附近的多發(fā)性皮內結節(jié)， 其體積較小， 直徑數毫米， 分布表淺，甚至可以捏起。類風濕結節(jié)也可發(fā)生在內臟血管，尤其在摩擦多的部位，如胸膜、心包表面。甚至心內膜。后者的類風濕結節(jié)可引起明顯的心臟癥狀及體征，而胸膜和心包膜的結節(jié)則往往無任何表現。文獻報道，類風濕結節(jié)還可見于中樞神經系統(tǒng)、鞏膜、心和肺組織等。（三）心臟1、心包炎

32、類風濕關節(jié)炎患者最常見的心臟受累為心包炎，其發(fā)生率依據檢查手段的不同差異很大，超聲心動圖是一種敏感的檢查方法。心包炎可發(fā)生于類風濕關節(jié)炎病程的任何階段。但是，它更多見于伴發(fā)類風濕結節(jié)、血管炎、類風濕因子陽性及病情活動者。心包液檢查可發(fā)現類風濕因子、免疫復合物及補體，糖水平減低，中性粒細胞及紅細胞滲出，膽固醇濃度可增高，甚至形成結晶。心包的炎癥性質與滑膜炎類似，為非特異性炎性病變。心包漿膜層細胞增生的同時伴淋巴細胞和槳細胞浸潤、斑片狀類纖維素樣壞死，肉芽腫及類風濕結節(jié)。由于心包膜的臟層和壁層顯著增厚，在二層包膜之間的心包積液形成黃油夾面包 樣心包炎。2、心內膜炎本病還可見非特異性心瓣膜炎，其中以

33、主動脈瓣受累常見，其次為二尖瓣。表現為彌漫性瓣膜增厚和纖維化，甚至形成柒節(jié)。瓣膜病變的早期多無癥狀，但病變廣泛則可出現多個瓣膜病的臨床表現。3、心肌炎在類風濕關節(jié)炎患者非特異性心肌炎的發(fā)生率可達，其中包括壞死性心肌炎、彌漫性心肌炎。局限性心肌纖維化、肥厚性心肌病及心肌結節(jié)。但是，本病患者極少發(fā)生冠狀動脈炎。當心肌病變累及心臟傳導系統(tǒng)時，可導致不完全性或完全性房室傳導阻滯及其它心律不齊。尸檢曾發(fā)現心肌內類風濕結節(jié)，梗塞、血管炎，炎細胞浸潤及淀粉樣變性。另外，類風濕關節(jié)炎患者血清中可測到心肌及橫紋肌抗體，這些抗體是否通過與心肌的某些蛋白發(fā)生反應尚不清楚。（四）胸膜和肺1、胸膜炎對住院病人的臨床調查

34、發(fā)現，類風濕關節(jié)炎患者的胸膜炎發(fā)生率為 l 3。但是，在類風濕關節(jié)炎病程中最終發(fā)生胸膜炎的患者可達 20 ，而尸檢中，胸膜炎的發(fā)生率為。類風濕關節(jié)炎胸膜炎在男性患者多見，類風濕因子陽性及有類風濕結節(jié)者亦易伴發(fā)胸膜炎，此種胸膜炎多無疼痛等癥狀，一般胸腔積液為少量，偶有中量或大量積液者。胸腔積液的特點是補體及糖含量明顯下降，而蛋白和免疫球蛋白含量增加，并伴有炎性細胞滲出。多數患者的積液中可檢出類風濕因子。2、肺間質纖維化一般認為，間質細胞反應性增強及單核細胞浸潤是類風濕關節(jié)炎肺間質纖維化的原因所在，其發(fā)生率為11 。與胸膜炎相似，肺間質纖維化在男性類風濕關節(jié)炎，重癥患者及類風濕因子陽性者多見。胸片

35、可見肺野網狀紋理，嚴重者可呈蜂窩 樣改變。高分辯 CT 則為特征性 網格 樣。肺功能測定是一項敏感的方法，一般為肺活量及彌散功能下降。3、肺類風濕結節(jié)類風濕關節(jié)炎肺內類風濕結節(jié)見于5一 10 的患者。可在病程的任何階段出現。曾有研究提示，肺類風濕結節(jié)甚至可發(fā)生于類風濕關節(jié)炎的關節(jié)病變之前。胸片上結節(jié)陰影直徑在 0.3-5cm ，以肺上野受累為主，一般為多發(fā)，偶見單發(fā)者。肺內類風濕結節(jié)多見于重癥類風濕關節(jié)炎，或伴有皮下結節(jié)及類風濕因子陽性者，其消長與類風濕關節(jié)炎的活動性一致。肺類風濕結節(jié)的診斷主要靠x 線檢查， CT 及 MRI 的敏感性及特異性則更高。但是，在類風濕關節(jié)炎伴發(fā)肺內類風濕結節(jié)時需

36、注意與肺內腫瘤、結節(jié)病、韋格內氏肉芽腫及結核病的鑒別。4、間質性肺炎和肺泡炎極少數類風濕關節(jié)炎者可發(fā)生間質性肺炎，甚至累及肺泡和支氣管，出現相應的肺泡炎及支氣管炎。臨床上表現為胸悶、氣短或呼吸困難。病理上則為肺泡、間質或細支氣管內的蛋白滲出、炎細胞滲出或浸潤。（五）腎類風濕關節(jié)炎患者的腎臟損害見于兩方面的原因：與血管炎有關的原發(fā)性腎損害和與藥物等有關的繼發(fā)性腎損害。前者較少發(fā)生，而后者則相當常見。臨床上，由于多數患者在病程早期服用抗風濕藥物，當腎損害出現時已難以除外藥物性腎損害的可能性。盡管每種抗風濕藥引起的腎損害類型不同，但是，原發(fā)和繼發(fā)性腎損害的病理變化可并存于同一病例，而同一種藥物也可引

37、起幾種不同的腎損害，致使原發(fā)性和繼發(fā)性腎損害的鑒別很難。類風濕關節(jié)炎的腎受累包括膜性及系膜性腎小球腎炎、間質性腎炎、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎。 IgA 腎病及淀粉樣變性。而非甾類抗炎藥及慢作用抗風濕藥如青霉胺和金制劑等最常引起間質性腎炎，并可直接或間接引起原發(fā)性腎損害的任何一種類型損害。腎臟是淀粉樣物質的主要沉積部位。類風濕關節(jié)炎患者的腎淀粉樣變發(fā)生率約為5 15 ，臨床上表現為持續(xù)性蛋白尿，腎組織活檢見淀粉樣蛋白沉積，及血清檢查抗淀粉蛋白 P 抗體陽性。（六）神經系統(tǒng)類風濕關節(jié)炎者的神經病變多因免疫復合物和補體等致炎因子引起的血管炎或神經末梢變性及脫髓鞘而致，臨床上常見的神經病損包括：1

38、，感覺型周圍神經病；2，混合型周圍神經?。?3，多發(fā)性單神經炎；4，頸脊髓神經?。?，嵌壓性周圍神經病。曾見因血管炎或類風濕結節(jié)引起的硬腦膜和脈絡膜叢病變，及硬膜外結節(jié)引起的脊髓受壓的個別報道。（七）淋巴結病30 的類風濕關節(jié)炎患者可有淋巴結腫大，患者多同時伴有活動性關節(jié)病變及血清類風濕因子陽性和血沉增快，在男性相對多見。臨床上，表淺及深部淋巴結均可受累。淺表處多為對稱性和普遍增大，腫大淋巴結的直徑可達數厘米，組織活檢可見淋巴濾泡增生，生發(fā)中心 CD8T 細胞浸潤。淋巴濾泡散在均勻性增生是類風濕關節(jié)炎的特點，該特征有助于同淋巴瘤的鑒別。（八）其它關節(jié)外表現類風濕關節(jié)炎患者可出現眼部受累，主要包

39、括鞏膜炎。角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。虹膜炎也可見于類風濕關節(jié)炎，但是在類風濕關節(jié)炎的發(fā)生率是否高于正常人群尚無定論。部分類風濕關節(jié)炎患者還可出現因血管炎或淀粉樣變而致的胃腸道、肝臟、脾及胰腺損害。六、類風濕關節(jié)炎的特殊類型（一） Felty 綜合征Felty 在 1924 年描述了5 例 畸形性 關節(jié)炎伴有脾腫大及白細胞減少的患者，之后該三聯癥被稱為Felty 綜合征。許多研究發(fā)現， Felty綜合征多見于病程較長的重癥類風濕關節(jié)炎。患者年齡多在50歲以上，常伴有貧血、血小板減少。血沉增快及類風濕因子陽性。部分病例可為抗核抗體或抗組蛋白抗體陽性。 Felty 綜合征的發(fā)生與HLA-DR4關系密切

40、。在白種人的發(fā)病率較高， 約占類風濕關節(jié)炎病人的1，而在美洲黑人及亞洲人的發(fā)病率較低。Felty 綜合征者的治療與一般類風濕關節(jié)炎治療相同。對脾腫大及粒細胞減低的治療手段不多。既往多采用脾切除術，盡管該方法在短期內有效，但近半數患者可復發(fā)。近年，Nakamura等以放射介入治療引起部分脾梗塞， 以治療粒細胞減低， 10年隨訪結果令人滿意。注射金制劑、鋰鹽、粒細胞克隆刺激因子對升高粒細胞有一定效果。（二）大顆粒淋巴細胞綜合征大顆粒淋巴細胞（ LGL ）綜合征是一種與Felty 綜合征類似的臨床征候群，亦稱為假Felty 綜合征。特點是患者外周血中可查到大顆粒淋巴細胞，并伴有多關節(jié)炎。中性粒細胞減

41、低、脾腫大及易于感染。大顆粒淋巴細胞綜合征可見于30 的類風濕關節(jié)炎合并粒細胞減低者及25 的 Felty 綜合征患者。大顆粒淋巴細胞可能是細胞毒（CD8 ） T 細胞或NK 細胞，因為它們表達細胞毒T 細胞標記， 如 CD8 、CD3 、CD57 及 NK 細胞標記（如CD16 和 CD56 ）。在形態(tài)上，大顆粒淋巴細胞與大顆粒T 細胞白血胞中的異常T 細胞類似。大顆粒淋巴細胞綜合征患者大多數攜帶HLA 一 DR4 基因，并與 Felty 有許多類似特點，但是，大顆粒淋巴細胞的出現于 LGL 綜合征是二者的主要鑒別點。大顆粒淋巴細胞綜合征無特殊治療方法，脾切除無效，甚至會使病情加重。（三）繼

42、發(fā)性干燥綜合征類風濕關節(jié)炎伴發(fā)的干燥綜合征屬繼發(fā)性干燥綜合征。就發(fā)病機理而言，原發(fā)性和繼發(fā)性干燥綜合征呈現兩種完全不同的病理過程。前者可有多種抗核抗體（如 SSA 、SSB抗體）、中樞神經系統(tǒng)受累。假性淋巴瘤、腎小管酸中毒及慢性活動肝炎等表現。而這些異常很少見于繼發(fā)性干燥綜合征。繼發(fā)于類風濕關節(jié)炎的干燥綜合征除類風濕關節(jié)炎的關節(jié)及全身表現外，還表現為眼干、發(fā)澀及口干。但是，臨床醫(yī)師還應結合眼干和口干的客觀證據才能診斷，如證實干眼癥的 Shirmer 試驗陽性，淚膜破裂時間縮短成角膜熒光染色陽性。以及口干癥的唾液流量減少。唇腺活檢異?；蛉僭煊爱惓！＃ㄋ模┏扇薙ti1l 氏病成人 Sti1l 病

43、多見于 30 一 40 歲，女性多發(fā)，其特征與幼年類風濕關節(jié)炎的全身型類似，主要表現為反復發(fā)熱，關節(jié)痛或關節(jié)炎，一過性皮疹及白細胞增高等。日本Yamaguchi等對 90 例成人 Sti1l 病進行研究后提出的診斷標準為：主要條件4 頂：發(fā)熱、關節(jié)癌、典型皮疹及白細胞增高，次要條件 4項：咽痛、淋巴結和或脾腫大，肝功異常和類風濕因子陰性。具有5 頂（包括兩項主要條件）以上條件者可作出診斷。文獻上引用較多的診斷標準還包括Cush標準， Reginato標準等。國內提出過幾個標準，但尚未被普遍采用。（五）反復型風濕癥 Palindromicrheumatism ）反復型風濕癥最初由Henck 和

44、Rosenberg在 1941 年首次描述。這是一種反復急性發(fā)作的關節(jié)炎。每次發(fā)作以單個或少數幾個關節(jié)急性開始，可在幾小時內達高峰。關節(jié)疼痛明顯重，持續(xù)數小時至數天，很少超過一周，發(fā)作間期關節(jié)完全正常，很類似于痛風性關節(jié)炎發(fā)作。30 以上的患者在病初為關節(jié)受累，如掌指、腕、肩、髓、踝及肘，隨發(fā)作次數增多，半數以上病人可有多個關節(jié)病變，甚或出現畸形，呈典型類風濕關節(jié)炎改變。實驗室檢查發(fā)現32 的患者類風濕因子陽性，常見血沉增快，但發(fā)作間期可降至正常。少數病例 HLA DR4 陽性。其陽性率是否高于正常人群尚待研究，但是，已經發(fā)現 HLA 一 DR4 陽性者易潰變?yōu)轭愶L濕關節(jié)炎。反復型風濕癥患者的

45、治療多選擇非甾類抗炎藥。有報道證明，對關節(jié)炎持續(xù)較久的病例給予羥氯喹或金制劑治療效果滿意。（六）健壯型關節(jié)炎（ArthritisRobustus ）健壯型關節(jié)炎的特點是以增生為主的慢性關節(jié)炎，多見于從事體力勞動的男性，一般無痛或疼痛輕微，很少引起關節(jié)畸形。但皮下結節(jié)較常見。一般無關節(jié)周圍骨質疏松，代之以明顯的骨增生表現，可見軟骨下囊性改變。這些改變可能由于關節(jié)腔內積液引起腔內壓力增高而致。de Haas 等的一頂研究為健壯型關節(jié)炎屬類風濕關節(jié)炎的一種類型，其無痛性增生的特點與患者從事體力工作和或對疼痛敏感性較差有關。（七）緩解型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征幾年前， McCarty 等

46、描述了一種特殊類型的老年類風濕性關節(jié)炎，稱之為緩解型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（ Syndromeofremittingseronegativesymmetricsynovitiswithpittingedema ，RSPE ）。本病的特征是突發(fā)的手背凹陷性水腫、腕關節(jié)滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。類似改變還可見于足及踝關節(jié)。病人甚至可以準確地指出發(fā)作的日期和時間。Rs3PE 患者的類風濕因子多為陰性，亦無X 線片可見的關節(jié)破壞。多數病例表達HLA-B7 。與類風濕關節(jié)炎相同，偏癱患者僅在健側出現RS3PE ，而病變側并不受累。其機制值得研究。文獻報道，小劑量皮質激素或羥氯喹與非甾類抗炎

47、藥并用可使RS3PE 迅速緩解。有些病人可遺留手指或腕部屈肌腱輕度攣縮，為此治療上應較積極。思考試述： RA 血管炎的特點及臨床表現。RA 血管炎的特點及臨床表現血管炎是重癥類風濕關節(jié)炎的表現之一，多見于類風濕因子陽性，伴有淋巴結病變及骨質破壞明顯者。類風濕關節(jié)炎血管炎可表現為壞死性小動脈或中等動脈血管病變，在有臟器受累的本病患者， 壞死性小、 中動脈炎可導致內臟血管栓塞，甚至危及生命。如肺血管炎可致肺動脈高壓。靜脈的類纖維素樣壞死伴中性粒細胞胞核碎裂。淋巴細胞浸潤及紅細胞滲出則稱為白細胞碎裂性血管炎。類風濕關節(jié)炎血管炎的臨床表現依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多樣性。較大血管的血管炎可致

48、指（趾）壞疽、梗塞、皮膚潰瘍及內臟受累。小血管壞死性血管炎可致紫癲、網狀青斑、瘀斑及毛細血管擴張等。供給神經和內臟血流的血管受累可引起相應的外周神經病變和內臟梗塞，常見的如多發(fā)性單神經炎，鞏膜炎、角膜炎、視網膜血管炎或肝脾腫大。類風濕性關節(jié)炎 (2)北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院風濕免疫科栗占國如前所述，類風濕關節(jié)炎可累及全身的多個系統(tǒng)和器官，患者可出現多種實驗室異常，包括自身抗體。補體系統(tǒng)、急性時相蛋白及血沉等改變以及影像學檢查異常等。這些檢查有助于診斷類風濕關節(jié)炎、 評價疾病的活動性、 估價病情程度、追蹤發(fā)展及提示預后。血清及細胞學檢查（一）自身抗體類風濕關節(jié)炎患者血清中可出現多種自身抗體。除傳統(tǒng)的

49、類風濕因子外，近年來又發(fā)現了對類風濕關節(jié)炎診斷乃至研究均有意義的多種自身抗體，它們包括抗核周因子、抗角蛋白抗體及抗RA3336抗體等。1、類風濕因子類風濕因子（RF是類風濕關節(jié)炎血清中出現的針對IgGFc片段上抗原表位的一類自身抗體，它可分為IgM 、 IgA 、IgG 及 lgE 四型。但各自對 Fc 片段的結合能力不同。 其中的 IgM 及 IgA 類風濕因子易于檢測， 而 1gG 類風濕因子難于測出，約 50 的 IgG 類風濕因子漏檢，是 隱匿性類風濕因子 的原因之。 IgA 類風濕因子及 IgM 類風濕因子對類風濕關節(jié)炎診斷有較好的參考價值。類風濕因子與類風濕關節(jié)炎的關節(jié)破壞程度和關

50、節(jié)外表現有關。2、抗核周因子抗核周因子（ APF ）是 Nienhuis和 Mandema于 1964年發(fā)現的一種對類風濕關節(jié)炎有相對特異性自身抗體。其靶抗原見于人類頰粘膜鱗狀上皮細胞的胞核周圍，呈顆粒狀分布。核周因子可通過間接免疫熒光法在健康人頰粘膜涂片中測出。類風濕關節(jié)炎患者中抗核周因子的陽性率約為48.6 一 86 ，血清滴度亦遠高于其它結締組織病。該抗體診斷類風濕關節(jié)炎的特異性為72 -90 。文獻中該抗體陽性率的差異可能與底物制做技術、保存條件及陽性標準的設定有關。 抗核周因子的陽性率可高于類風濕因子。大約 1 3的類風濕因子陰性的類風濕關節(jié)炎患者可檢出抗核周因子。因此，抗核周因子測

51、定在一定的程度上可彌補類風濕因子不足。研究證明，抗核周因子可出現于類風濕關節(jié)炎的早期階段，而 HLA DR4/DR1 ，陽性的類風濕關節(jié)炎患者有較高的抗核周因子陽性率。3、抗角蛋白抗體二十年前， Young 等發(fā)現類風濕關節(jié)炎患者血清中含有一種抗大鼠食道上皮角質層的自身抗體，稱為抗角蛋白抗體（AKA ）。在類風濕關節(jié)炎患者，抗角蛋白抗體的陽性率為60 73 。其特異性達87 -95 ?？菇堑鞍卓贵w可見于早期類風濕關節(jié)炎患者，發(fā)病一年內，38 的患者該抗體為陽性。多數研究認為，同時檢查抗角蛋白抗體與抗核周因子可提高對類風濕關節(jié)炎的診斷水平。近幾年國內不少單位開展了這項工作。4、抗 SA 抗體抗

52、SA 抗體是 Despres 等于 1994 年鑒定出的另一種對類風濕關節(jié)炎較特異的自身抗體。 SA（由病人姓名而來） 抗原來自于人脾或胎盤細胞提取物，其分子量為50kd ，略小于SSA RO 抗原?？?SA 抗體見于 42.7 的類風濕關節(jié)炎患者。在有關節(jié)破壞的類風濕關節(jié)炎患者中，該抗體的陽性率達68.4 。SA抗體對類風濕關節(jié)炎診斷的特異性為78 97 。在發(fā)病一年內的早期類風濕關節(jié)患者，SA抗體的陽性率達 29 。5、類風濕關節(jié)炎相關核抗原抗體類風濕關節(jié)炎相關核抗原（rheumatoidarthritisassociatednuclearartigen ， RANA ）抗體是在類風濕關節(jié)

53、炎患者血清中發(fā)現的一種EB 病毒相關抗體。類風濕關節(jié)炎相關核抗原抗體在類風濕關節(jié)炎的檢率為62 -95 。我國及日本類風濕關節(jié)炎患者的檢出率低于歐美的報道。可能與人群的不同及陽性標準設定的差異有關。筆者對國內類風濕關節(jié)炎的研究結果提示，若以正常人對照90 單側上界為正常范圍， 對照此值， 40 的類風濕關節(jié)炎患者的RANA 抗體滴度達 l:l28 ，正常人的陽性率僅4.9 。而且，類風濕因子陽性和類風濕因子陰性類風濕關節(jié)炎患者的RANA 抗體的陽性率接近，分別為42 和 39 ，即 39 的類風濕因子陰性的類風濕關節(jié)炎患者為 RANA 抗體陽性。研究還表明， RANA 抗體陽性多伴有關節(jié)外表現

54、， 而且關節(jié)損害往往較重。因此， RANA 抗體的測定有助于類風濕關節(jié)炎的診斷及預后的判斷。6、 II 型膠原抗體已有不少研究提示，II 型膠原抗體可能在誘發(fā)類風濕關節(jié)炎的發(fā)生及病變演變中發(fā)揮了作用。因此，II 型膠原抗體不僅有助于類風濕關節(jié)炎的診斷，而且，對研究類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機理及治療很有意義。臨床上，30 42 的類風濕關節(jié)炎患者血清及滑液均可測出II 型膠原抗體。Cook等通過一項仔細設計的研究證明，63 的類風濕關節(jié)炎患者的天然 II 型膠原抗體陽性，以IgG 型抗體占絕大多數。病程中這些抗體滴度基本保持不變，而該抗體陰性的類風濕關節(jié)炎患者始終陰性。 在多數患者， II 型皎原抗體

55、見于發(fā)病之初，甚至在關節(jié)軟骨破壞之前出現。7、其它自身抗體類風濕關節(jié)炎患者血清中還可檢出RA33/66抗體，中性粒細胞漿抗體 （ANCA ）、脂皮質激素抗體及丙酮酸脫氫酶抗體等多種自身抗體。除RA33/66抗體陽性率占26 30 外，其它幾種抗體的陽性率多較低。從而使這些抗體對類風濕關節(jié)炎診斷意義受到限制。隨著研究工作的深入，對類風濕關節(jié)炎血清中出現的這些自身抗體的可能有助于理解類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機制。 （二） HLA 一 DR4 DR1 在類風濕關節(jié)炎發(fā)病機制的研究中， HLA DR4 DR1 ，即 HLA DROP0401 ，*0404 等基因表達類風濕關節(jié)炎發(fā)生及遷延的關系已得到證實。

56、對共同表位 QKH1RAA 結構和功能的研究，加深了人們對類風濕關節(jié)炎的病因和病理，乃至臨床過程的認識。盡管類風濕關節(jié)炎 QK RRAA 基因攜帶者的陽性率僅見于半數至 2 3 的患者，測定 DR 1 *0401和或 DR 1*0404 等相關基因的表達，對類風濕關節(jié)炎的診斷及預后判斷均有意義。（三）補體和免疫復合物類風濕關節(jié)炎患者的補體水平隨病情變化而波動。無關節(jié)外病變及非活動性類風濕關節(jié)炎患者的總補體，C3 及C4 水平多正常，甚至略高。但是，在合并關節(jié)外表現，尤其類風濕關節(jié)炎血管炎， 可出現總補體、 C3 及 C4 水平下降。類風濕關節(jié)炎滑液內的補體、C2 、C4 和總補體水平多降低。與

57、此相反，滑液內C3d 及補體激活的終末產物C5b 、 C6 、C7 、C8 和 C9 水平均升高。臨床上還發(fā)現，盡管滑膜襯里細胞可合成Clq 和 Clr cls ，但滑液內這些補體成分并不升高。臨床上，免疫復合物的水平尚難做為一種診斷或估價效果的指標。（四）急性時相反應物指標類風濕關節(jié)炎活動期可有多種急性時相蛋白升高，其中1-巨球蛋白和C3升高幅度最小，僅1.5-2倍于正常水平，主要影響血沉的纖維蛋白原可增加2-4倍，而C- 反應蛋白和淀粉樣蛋白A 、淀粉樣蛋P 及 2巨球蛋白可增加幾百倍甚至上千倍。 而且， C-反應蛋白和淀粉樣蛋白A 的變化十分迅速，可在幾小時內達高峰，在病情控制后，又可在

58、1-3天之內恢復至正常。一般說來，變化快的時相反應物指標能更及時和更準確地反映病情的變化。目前，臨床上應用較廣的是 C- 反應蛋白及血沉。1C- 反應蛋白自 1972 年 McConkey 對 C- 反應蛋白 （ CRP ）在類風濕關節(jié)炎的意義進行了一項長期隨訪研究以來，國內外的許多研究證明 C- 反應蛋白是一種很好的反映類風濕關節(jié)炎病情的指標。 C- 反應蛋白與病情活動指數、晨僵時間、握力、關節(jié)疼痛及腫脹指數，血沉和血紅蛋白水平密切相關。病情緩解時 C- 反應蛋白下降、反之則上升。2血沉血沉已在臨床上應用60 年，迄今仍是一種操作簡便和重復性好的一種急性時相反應指標。影響血沉的因素很多，在類

59、風濕關節(jié)炎患者， 帶電荷的分子如纖維蛋白原、 和 。巨球蛋白是血沉增快的主要因素。此外，貧血、紅細胞體積減小、雌激素及妊娠等均可使血沉增快，而冷球蛋白血癥可減緩血沉。一般說來，血沉與類風濕關節(jié)炎的活動性有關。病情加重則血沉增快，而病情緩解時血沉可恢復至正常。3其它急性時相反應物指標除 C- 反應蛋白和血沉變化外， 類風濕關節(jié)炎患者尚有 2 微球蛋白、 轉鐵蛋白、 血漿銅藍蛋白、 1抗胰蛋白酶及抗糜蛋白酶升高， 另外已有研究證明， 1酸性糖蛋白和淀粉樣蛋白 A 在類風濕關炎患者均明顯升高。而且與 C- 反應蛋白的水平密切相關。隨著研究的深入，這些急性時相蛋白在臨床的應用可能更為普遍。 （五）血液

60、學改變1紅細胞多數類風濕關節(jié)炎患者伴有輕度貧血，以正細胞低色素性較常見，多與病情活動程度有關。其原因是多種因素共同作用的結果。有一項研究表明類風濕關節(jié)炎貧血患者中，52 屬缺鐵性，30 與維生素B12 ，有關，而葉酸缺乏者占21 。此外，貧血的原因還包括非甾類抗炎藥引起的胃腸粘膜損傷性出血。免疫性紅細胞生成抑制或破壞增多。2白細胞類風濕關節(jié)炎患者的外周血白細胞變化不盡一致。病情活動期可有白細胞及嗜酸性細胞輕度增加，尤多見于類風濕因子陽性伴有關節(jié)外病變者。與對紅細胞系統(tǒng)的作用相反，IL-l 及 TNFa 可增強粒單細胞克隆刺激因子、G-CSF 及CFU-GM 的作用，從而可使白細胞的生成增多。另