人工關節(jié)的手術治療若干問題

1、人工關節(jié)手術的若干問題上海長海醫(yī)院骨科吳岳嵩 教授2004619我國關節(jié)病的發(fā)病率很高，包括類風關、強直性脊柱炎、骨性關節(jié)炎等。據(jù)統(tǒng)計，我國嚴重關節(jié)畸形需外科治療的病人高達300萬人，嚴重妨礙了此類患者的行走功能。 雙髖嚴重畸形強直這位病人已經(jīng)臥床一年多膝關節(jié)外傷后嚴重畸形嚴重膝關節(jié)外翻畸形我院人工關節(jié)手術時年齡最高95歲最小20歲85歲老太術后一周能站立第二部分：人工關節(jié)是復雜關節(jié)疾患的最好治療方法之一，近年得到快速發(fā)展，但是高齡和復雜關節(jié)病變的人工關節(jié)置換術的手術并發(fā)癥較多，如何正確解決復雜人工關節(jié)置換術中的問題，為許多臨床醫(yī)生所關注。 1.皮膚準備一、術前精心準備 術前三天開始，每天用溫

2、開水清潔皮膚，酒精擦洗，更換干凈衣褲。 手術前的皮膚消毒，仍主張采用碘酒、酒精常規(guī)消毒。因為在所有的消毒殺菌劑中，碘酒的殺菌效果仍然較好。 助手戴手套碘酒酒精消毒皮膚膝關節(jié)手術要包括足及足趾帶碘伏貼膜覆蓋術野皮膚脛骨髓外定位貼膜包裹整個小腿2.拍攝X線片制定手術計劃一、術前精心準備包括雙側(cè)髖關節(jié)的骨盆片全長下肢X線片 恢復下肢正常的解剖力線，是下肢髖、膝關節(jié)人工關節(jié)成形術獲得成功的重要因素，尤其是進行任何一種類膝關節(jié)置換時，必須保持或重建正常下肢力線，以使假體固定界面應力分布均勻，并恢復關節(jié)韌帶的平衡。膝關節(jié)橫軸股骨干軸力學軸垂直軸踝關節(jié)橫軸6夾角術前X-線片上的截骨線術后X-線片確立髖關節(jié)的

3、旋轉(zhuǎn)中心將股骨頭中心與髖臼中心一致股骨柄假體尺寸吻合股骨髓腔解剖使用標準頸長做模板測量決定假體安放的水平以恢復肢體長度3.術前抗生素的應用一、術前精心準備人工膝關節(jié)置換術是無菌手術，一般無需在術前使用抗生素。然而對于許多老年病人來說，可能多數(shù)患有慢性感染，如牙周炎、慢性膽囊炎、膀胱炎等，術中或術后抵抗力低下，就有可能造成術后傷口的感染，繼而造成嚴重后果。 對國內(nèi)條件較一般的醫(yī)院，如手術室缺乏空氣層流設備，或手術繁忙的醫(yī)院，一天內(nèi)在一間手術室內(nèi)要連續(xù)多臺手術，每臺手術之間也不可能達到徹底的消毒，術中在術野中的細菌污染幾乎不可避免時，抗生素的應用是應當是合理的和必需的。4.假體的選擇一、術前精心準

4、備骨吸收反應性組織壞死磨損每走一步產(chǎn)生碎屑 30萬顆每年產(chǎn)生碎屑300 萬億顆高分子聚乙烯的磨損是影響髖關節(jié)假體壽命的主要問題一例53歲男性患者三年前雙極股骨頭手術目前假體周圍明顯松動髖臼幾乎磨穿膝關節(jié)置換術后明顯骨溶解一次翻修手術中取出的假膜組織磨損主要在髖臼與股骨頭負重面之間聚乙烯與金屬之間磨損率：0.02-0.2 mm/yr. 20-100 mm3/yr. 碎屑臨床觀察發(fā)現(xiàn)：磨損率 0.3 mm/yr. : 發(fā)生骨溶解負重面的配對金標準：聚乙烯金屬如何使植入的假體有足夠長的使用壽命，是每個關節(jié)外科醫(yī)生所關心的。目前出現(xiàn)的一些新材料：1、金屬金屬2、陶瓷陶瓷3、交聯(lián)聚乙烯金屬金屬實驗發(fā)現(xiàn)：

5、金屬金屬假體在第一個一百萬周內(nèi)產(chǎn)生較多的磨損顆粒，然后顆粒顯著減少。2030年后取出的標本呈鏡面樣表面 金屬聚乙烯 : 金屬金屬 =50100:1即：金屬對金屬的全髖關節(jié)對金屬對聚乙烯耐磨性能提高50100倍。 生物相容性好 抗腐蝕 穩(wěn)定 (沒有生物降解) 耐磨性能最好 親水性 (高吸濕度)陶瓷含鋁和鋯，氧化后成為十分穩(wěn)定；耐用并可濕性高。表面的可濕性減少了粘著磨損；陶瓷對陶瓷的磨損率為0.003 mm/yr. 較金屬對聚乙烯低得多Cross-Linking組合mm/年三氧化二鋁 -三氧化二鋁0.002 三氧化二鋁 - 高分子材料0.100金屬 -高分子材料0.200金屬 -金屬0.035不同

6、內(nèi)襯組合的磨損率從以上分析可以認為，采用陶瓷-陶瓷材料是減少磨損顆粒的較好選擇。尤其對年輕的和運動量大的病人。1.輸血問題二、手術操作及相關問題術中控制性低血壓90mmHg術中和術后自體血回輸2.小切口技術二、手術操作及相關問題小切口全髖關節(jié)置換術是國際上近年興起的新的手術方法特點：1、創(chuàng)傷輕，切口小，由15cm減到7cm；2、縮短住院時間；3、減輕術后疼痛 ；4、康復快，重返正?；顒?； 5、提高病人滿意率。小切口全髖關節(jié)置換術分：雙切口 單切口切口還分：外側(cè)前切口 外側(cè)后切口下面主要介紹外側(cè)前單切口小切口專用手術器械順肌肉纖維分離臀中肌切開皮膚皮下，闊筋膜，顯露臀中肌切口位置用電刀將臀中肌前

7、1/3從大粗隆剝離牽開臀中肌，顯露關節(jié)囊切開關節(jié)囊，脫位病變股骨頭股骨頸截骨顯露病變髖臼特殊的髖臼銼，便于小切口放入金屬杯和髖臼放在一起安裝髖臼已經(jīng)安裝妥髓腔銼擴大髓腔假體柄及頭均已安裝切口長7cm股骨頭已經(jīng)復位入髖臼后路小切口手術髖臼已經(jīng)置入后路小切口手術股骨頭已經(jīng)置入9cm2.雙側(cè)關節(jié)同時置換的問題二、手術操作及相關問題在一次手術時施行雙側(cè)關節(jié)置換有很多好處：1、減少病人經(jīng)受兩次手術帶來的痛苦；2、縮短整個關節(jié)功能的恢復時間；3、節(jié)省一次麻醉，一次手術準備和圍手術期的開支。術后術前雙側(cè)髖關節(jié)同時置換雙膝置換術前X-線片術后X-線片術后二周功能同一病房內(nèi)同時三位病人行雙側(cè)全膝關節(jié)置換術3.下

8、肢不等長的術中對策二、手術操作及相關問題保持下肢等長 許多文獻報告表明：在全髖關節(jié)置換中不是總能獲得精確等長的肢體。Woo & Morrey研究 333例全髖關節(jié)置換病人，平均延長 10 mm. Rand & Ilstrup研究 40 例全髖關節(jié)置換病人。平均延長9.5 mm J. Eden 等研究 68 例THA術后患者 ，94% 對療效滿意， 32% 感覺到肢體不等長。16/22 病人不滿肢體不等長。下肢延長10mm常導致一些肌群活動顯著的不平衡，病人維持靜止站立位發(fā)生困難。由肢體不等長導致的外側(cè)不平衡及相關的骨盆傾斜，并通過腰椎向肢體短的一側(cè)功能性側(cè)凸代償。由下肢不等長導致的功能性側(cè)凸最

9、后變?yōu)楣潭?，形成結(jié)構(gòu)性脊柱非對稱性彎曲和旋轉(zhuǎn)。術后下肢過長的原因：1、髖臼銼得過淺；2、股骨矩留過長；3、股骨髓腔過寬，從而股骨假體過大；4、麻醉過深，肌肉松馳；5、假體選擇不當。下肢不等長預防的五條措施1、術前的精確測量，對術后肢體長度有一個明確的估計；2、術中嚴格按術前計劃操作；3、不要髖臼過深、股骨矩留得過長；4、有關節(jié)明顯攣縮的病人，術中可采用髖部長度測量器；5、對復位有困難的病人和股骨頭與髖臼之間間隙太小的要警惕有過長的假體植入，可采用短頸股骨頭假體。髖部長度測量器髂骨翼（與股骨垂直點）髖關節(jié)前屈、外展角度均要一致臀中肌的張力人工股骨頭與髖臼之間的松緊度人工股骨頭還納的難易程度術前股

10、骨頭的缺損程度和髖關節(jié)的攣縮程度判斷不等長的其它指標術后處理方法：對肢體不等長病人，采用增高鞋墊的方法，是減輕腰部和髖關節(jié)不適的十分有用而可行的方法。4.帶半骨盆全髖關節(jié)置換術二、手術操作及相關問題對有些患有髖部腫瘤的患者，腫瘤切除后出現(xiàn)大塊骨缺損，則需要帶骨盆假體的全髖關節(jié)置換，這對關節(jié)置換來說，是一個更為復雜的手術。近年我院施行8例這類手術。現(xiàn)將其中一例資料齊全的病例作一介紹?；颊哂?年前右骶髂部開始酸痛， 1年前因癥狀加重，在外院以“腰椎間盤突出癥”而手術。術后癥狀進行性加重，大小便困難，次數(shù)增加。3月前在我院門診以右側(cè)骨盆和盆腔腫瘤收入院。術前X線片術前CT顯示髖臼周圍骨明顯破壞，盆腔

11、內(nèi)有巨大軟組織腫塊。盆腔腫瘤范圍術前DSA人工半骨盆腫瘤切除范圍及假體設計手術在全麻下進行取側(cè)臥位并消毒準備將股骨假體柄插入人工半骨盆已經(jīng)置入手術切口已經(jīng)縫合手術歷時5個多小時，終于順利結(jié)束骨盆腔內(nèi)放入三根大紗布作壓迫填塞，術后10天拔出。病人術后恢復良好這類手術的特點是：1、手術范圍廣、創(chuàng)傷大、手術時間長、出血多；2、植入假體要時間短、簡單、有效；手術前要求做到：1、假體要精確設計、制造可采用CADCAM技術；2、術前要作模擬手術，以保證手術在最短時間內(nèi)一次成功；3、手術在嚴格按照術前設計進行。5.感染關節(jié)的關節(jié)置換術二、手術操作及相關問題 手術部位或鄰近部位的感染是人工關節(jié)置換手術的禁忌證

12、，然而當病人需要恢復下肢功能，只有置入假體才是唯一的治療措施時，局部的感染是否能作為不給病人做手術的理由？我院前年3月就遇見了一位患病6年，做了5次手術，始終不能治愈的老年患者，術前患者的大腿外側(cè)有2個竇道在流膿，X線片見有股骨上端包括髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨髓炎、骨缺損和骨不連 。術中見股骨上端假關節(jié)內(nèi)全是膿汁。我們采用一期病灶清除，同時置入帶股骨上端全髖關節(jié)假體。術后獲得意想不到的成功！病人術后一個月站起來了！現(xiàn)在術后半年，每天能騎自行車上公園。 碘伏溶液較長時間的浸泡假體已經(jīng)置入切口一期縫合術后不再發(fā)熱術前傷口狀況術后三個月切口情況 這一病例，曾經(jīng)在中央電視臺科教頻道播出，記者親自上門到患者家里，

13、看到病人手術切口完全愈合，行走、騎車都很自在。 可見，感染關節(jié)，甚至是嚴重的骨與關節(jié)廣泛的感染，只要處理得當，也可以置換人工關節(jié)，并取得良好效果，因此，感染并不是人工關節(jié)置換術的絕對禁忌證。 通過這一病例，我們?nèi)〉貌簧俳?jīng)驗：1、病人除了將病灶徹底清除，無法再經(jīng)受一次次不徹底的手術，所以對手術有一個強烈的愿望，家屬也有一個迫切的希望，對手術失敗有充分的理解。2、術前要作好充分的準備：傷口的細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、假體的設計和制造、手術方案的制定、術中無菌技術的實施、各種抗感染措施。 3、從理論上分析，只有病灶清除徹底，才是保證術后不再感染的根本的保證。病灶切除后，遺留的大塊骨缺損和髖關節(jié)的缺失，也只

14、有用假體才能補救。因此徹底清除長期感染的病灶，置入假體是這位病人治療的唯一正確選擇。4、具體分析這一病例，發(fā)現(xiàn)細菌培養(yǎng)為白色葡萄球菌，對許多抗生素均表現(xiàn)為敏感，為我們術中和術后正確使用抗生素提供了充足的保障。5、病人的病灶雖然時間長，但是周圍包裹得很好，也就是說，在病灶周圍形成一層厚厚的纖維組織，在其外部卻沒有明顯的感染。6、雖然病人的股骨上端和整個髖關節(jié)都受到感染，但是，只要徹底切除，感染灶可以完整地被清除。7、病人雖然年齡較高，但身體一般狀況尚好。因此要對每一病人作具體的分析，找到有利的因素，就能取得手術的成功。6.人工關節(jié)翻修術二、手術操作及相關問題人工關節(jié)翻修術前后髖臼返修術中大量植骨

15、后的X-線片股骨上端開窗取出假體取出髖臼和刮除大量假膜組織翻修術中的教訓：1、術前要認真準備；2、術中要仔細解剖，尤其坐骨神經(jīng)等；3、骨水泥型假體的取出是個復雜問題，采取開窗的方法，可以避免術中骨折；4、術后容易發(fā)生脫位，常規(guī)要作外固定，我們采用髖部夾板有較好效果；5、翻修術病人的感染機會更高，術前、術中和術后都應當使用抗生素。7.嚴重膝關節(jié)內(nèi)外翻的手術治療二、手術操作及相關問題嚴重膝外翻時可行腓總神經(jīng)松解同時行外側(cè)副韌帶“Z”形切斷延長術點狀切開延長術在TKA中的應用點狀切開延長術嚴重膝內(nèi)翻的人工關節(jié)手術治療效果1.手術感染的預防三、術后并發(fā)癥的防治 人工關節(jié)手術一旦感染將是災難性的后果，如

16、何預防人工關節(jié)術后感染，一直是國內(nèi)外學者十分關心的問題。(一)手術室的層流設備 手術室的層流設備能有效地降低手術室的塵埃和細菌。有報道。使用高效能層流空氣凈化后，人工關節(jié)手術后的感染率從8%降到了1%左右。有條有最好件的醫(yī)院，建議增加這方面的必要設備。人工關節(jié)手術在醫(yī)院內(nèi)的無菌條件應有最好的配置。 層流手術室?guī)ь^面罩手術衣(二)嚴格無菌操作 嚴格手術者的刷手和手術野的消毒，建議手術者戴雙層手套。在皮膚切口部位，建議采用含有“碘伏”的貼膜。 (三)盡量縮短手術時間 要求對手術操作程序十分熟悉，最好應有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主持手術。術前備妥各類手術器械和假體的規(guī)格。值得引起重視的是，電動工具的鉆頭、擺鋸

17、要鋒利，電池的電要充足。這些都有手術輔助人員盡量做到萬無一失，對縮短手術時間很有幫助。 (四)傷口內(nèi)抗生素的局部應用 對抗生素的傷口內(nèi)的局部應用，越來越多的學者已經(jīng)達成共識。我們在手術中已經(jīng)常規(guī)將頭孢霉素粉劑置入股骨和脛骨髓內(nèi)，以及髖臼松質(zhì)骨內(nèi)，作為抗生素在體內(nèi)的臨時儲存庫，我們稱之為抗生素的“髓內(nèi)儲庫”以提高關節(jié)局部，和假體周圍的抗生素濃度，有效地殺滅術中和術后可能污染的細菌。術中對髓腔和骨面局部置入抗生素粉劑 (五)3%雙氧水溶液等對切口內(nèi)的浸泡 3%雙氧水溶液對切口內(nèi)的浸泡并用大量生理鹽水沖洗，也是減少術野細菌數(shù)量的有效措施，必要時可加用新霉素溶液等其他抗菌殺菌藥物局部應用，這一措施也已

18、可適當應用。雙氧水、新霉素或碘伏溶液選擇性的沖洗或浸泡 (六)有效的引流 對每一例手術病人，尤其是膝關節(jié)置換術后的病人常規(guī)使用引流條作負壓引流，預防傷口內(nèi)血腫的形成，對預防術后感染也有很好的作用。引流血可作血液回輸之用，收到一舉兩得的作用。(七)預防性全身抗生素的應用 術后應靜脈使用廣譜抗生素35天，尤其在膝關節(jié)置換術后。如果術后3天體溫、白細胞仍高，局部皮膚溫度高，切口有紅、腫、熱、痛等全身或局部感染的表現(xiàn)，則應更換敏感抗生素。(八)避免糖尿病的漏診嚴重糖尿病病人在圍手術期都應采用胰島素，嚴格控制血糖在正常或近正常水平。因人工關節(jié)手術病人多為年老病人，糖尿病發(fā)病率較其它人群要高，術前要常規(guī)檢

19、查血液生化指標，不要讓糖尿病這一常見慢性病被漏診。一旦漏診，不使用胰島素，后果十分嚴重，尤其發(fā)生感染的機會明顯增高。(八)防濺罩的使用“防濺罩”是普通的塑料換藥碗，請手術室在術前用“環(huán)氧乙烷”消毒備用。手術用擺鋸時，有一助手用“防濺罩”罩住鋸片周圍，其濺出的骨屑、血水均被擋在“防濺罩”內(nèi)，收到十分明顯的效果；防濺罩的作用三、術后并發(fā)癥的防治2.關節(jié)脫位的預防一、術中正確安裝假體髖關節(jié)置換術的前路手術，髖臼的前傾角比后路要小，相反后路入路手術則前傾角要稍大；二、復雜全髖關節(jié)因關節(jié)周圍軟組織廣泛切除，引起關節(jié)不穩(wěn)定者，在手術搬運、術后翻身護理都要十分小心，必要時可作皮牽引或骨牽引。對于已經(jīng)發(fā)生術后

20、關節(jié)脫位者，復位后應作石膏固定。雙下肢外展穿防旋鞋雙側(cè)髖關節(jié)置換后作骨牽引三、對護理要提出特殊的要求術后（三防）防髖部過伸過屈；防下肢內(nèi)旋；防下肢內(nèi)收。3.深靜脈血栓形成的預防三、術后并發(fā)癥的防治下肢靜脈曲張病人的TKA手術有一組638例全膝關節(jié)置換術的深靜脈血栓高達7080%。全膝關節(jié)置換術后的血栓栓塞：1、8590%的血栓發(fā)生于國靜脈分支的遠端，2、1015%的患者出現(xiàn)股靜脈和國靜脈的血栓。3、1015%的患者出現(xiàn)雙側(cè)的深靜脈血栓，4、1015%的患者全膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)對側(cè)的遠端肢體血栓。 氣囊止血帶的使用 麻醉因素CPM的應用抗凝劑 氣囊止血帶的使用有觀點認為氣囊止血帶產(chǎn)生肢體遠端靜脈的淤滯，但止血帶釋放后血液的纖溶系統(tǒng)被激活，可能會減少血