現(xiàn)代醫(yī)院管理評價指南

1、 HYPERLINK 醫(yī)院管理理評價指指南（20008年版版）為加強醫(yī)醫(yī)院管理理，科學學、客觀觀、準確確地評價價醫(yī)院管管理，指指導醫(yī)院院強化內內涵建設設，堅持持“以病人人為中心心”，提高高管理水水平，持持續(xù)改進進醫(yī)療質質量，保保障醫(yī)療療安全，改善醫(yī)醫(yī)療服務務，控制制醫(yī)療費費用，為為人民群群眾提供供安全、有效、方便、價廉的的醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生服務務，根據據醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本本指南。一、醫(yī)院院管理（一）依依法執(zhí)業(yè)業(yè)。1嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療護理理規(guī)范。2嚴格格按照衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門核核定的診診療科目目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及及科室命命名規(guī)范范。3不使使用非衛(wèi)衛(wèi)生技

2、術術人員從從事診療療活動。4專業(yè)業(yè)技術人人員具備備相應崗崗位的任任職資格格，不超超范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)。5按照照規(guī)定申申請醫(yī)療療機構校校驗。6按照照規(guī)定發(fā)發(fā)布醫(yī)療療廣告。（二）組組織機構構和管理理。1醫(yī)院院管理組組織機構構設置合合理，滿滿足管理理工作需需要。2有完完整的規(guī)規(guī)章制度度和崗位位職責，并能及及時修訂訂完善，職工熟熟悉本崗崗位職責責及相關關規(guī)章制制度。3實行行院長負負責制，建立科科學決策策機制，“三重一一大”事項經經集體討討論并按按規(guī)定程程序報批批。院級級領導把把主要精精力用于于醫(yī)院管管理工作作，推進進醫(yī)院管管理職業(yè)業(yè)化進程程。4建立立院、科科兩級管管理責任任制，院院、科級級領導了了解和掌掌握國

3、家家有關醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章及有有關衛(wèi)生生政策，至少每每兩年接接受一次次專門的的管理專專業(yè)知識識培訓，不斷提提高科學學管理水水平。5制定定年度工工作計劃劃和中、長期發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃，內容容包括學學科建設設和人才才梯隊建建設，并并組織實實施。（三）人人力資源源管理。1有適適宜的人人力資源源配置方方案，落落實崗位位職務聘聘任制，衛(wèi)生專專業(yè)技術術人員學學歷和專專業(yè)結構構合理，滿足醫(yī)醫(yī)院功能能任務和和管理的的需要。2建立立衛(wèi)生專專業(yè)技術術人員準準入、考考核、評評價體系系，落實實醫(yī)師考考核辦法法，建立立專業(yè)技技術檔案案。3建立立衛(wèi)生專專業(yè)技術術人員崗崗前培訓訓、繼續(xù)續(xù)教育和和梯隊建建設制度

4、度并組織織實施。5加強強重點學學科建設設和人才才培養(yǎng)，建立學學科帶頭頭人選拔拔機制。6建立立激勵和和獎懲制制度，完完善醫(yī)院院獎金分分配綜合合目標考考核機制制，實行行按崗位位、工作作量、服服務質量量和工作作績效取取酬的分分配機制制。（四）應應急管理理。1有突突發(fā)事件件（突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、災害害事故等等）應急急預案并并組織演演練。2承擔擔突發(fā)事事件緊急急醫(yī)療救救援任務務。3及時時、妥善善處理醫(yī)醫(yī)院突發(fā)發(fā)事件。（五）信信息系統(tǒng)統(tǒng)。1醫(yī)院院信息系系統(tǒng)符合合醫(yī)院院信息系系統(tǒng)基本本功能規(guī)規(guī)范，滿足醫(yī)醫(yī)院管理理和臨床床工作需需要。2信息息系統(tǒng)運運行穩(wěn)定定、安全全和高效效，可連連續(xù)、系系統(tǒng)、準準確收集集

5、、整理理、分析析和反饋饋醫(yī)院管管理和醫(yī)醫(yī)療質量量控制等等所需要要的信息息，能夠夠與其他他醫(yī)療機機構、衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門及及相關部部門實現(xiàn)現(xiàn)信息共共享。3嚴格格執(zhí)行保保密制度度，實行行信息系系統(tǒng)操作作權限分分級管理理，保障障網絡安安全，保保護患者者隱私。（六）財財務與價價格管理理。1貫徹徹落實會計法法、預算法法、審計法法、醫(yī)院會會計制度度和醫(yī)院財財務制度度等相相關規(guī)定定，只設設置一個個財務管管理部門門，集中中統(tǒng)一規(guī)規(guī)范財務務管理，加強預預算管理理和內部部審計，醫(yī)院、部門、科室無無賬外賬賬和“小金庫”。2建立立規(guī)范的的經濟活活動決策策機制和和程序，實行重重大經濟濟事項領領導負責責制和責責任追究究制。

6、3實行行醫(yī)院成成本核算算，降低低運行成成本。控控制醫(yī)院院資產負負債率，保障國國有資產產安全。4無科科室承包包，醫(yī)務務人員收收入分配配不與醫(yī)醫(yī)療服務務收入直直接掛鉤鉤。5按照照價格格法等等有關價價格政策策，嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療服務務收費和和藥品價價格。無無國家規(guī)規(guī)定之外外收費項項目，無無分解項項目、比比照項目目收費和和重復收收費。6執(zhí)行行國家藥藥品、高高值耗材材集中招招標采購購政策和和價格政政策規(guī)定定。7實行行醫(yī)療服服務價格格公示制制度，向向社會公公開收費費項目和和標準，采取價價格查詢詢、費用用日清等等措施，提高收收費透明明度。及及時答復復患者的的費用查查詢，處處理價格格投訴。8費用用結算方方式便捷

7、捷。（七）后后勤保障障管理。1有適適宜的后后勤保障障管理組組織、規(guī)規(guī)章制度度與人員員崗位職職責。后后勤保障障服務能能夠堅持持“以病人人為中心心”的服務務理念，滿足醫(yī)醫(yī)療服務務流程需需要。2水、電、氣氣、物資資供應等等后勤保保障滿足足醫(yī)院運運行需要要。3為員員工提供供餐飲服服務，為為患者提提供營養(yǎng)養(yǎng)膳食指指導，提提供營養(yǎng)養(yǎng)配餐和和治療飲飲食，滿滿足患者者治療需需要，保保障飲食食衛(wèi)生安安全。4醫(yī)療療廢物和和污水管管理和處處置符合合規(guī)定。5安全全保衛(wèi)組組織健全全，制度度完善，人員、設備、設施滿滿足要求求。（八）醫(yī)醫(yī)療儀器器設備管管理。1有適適宜的醫(yī)醫(yī)療儀器器設備管管理保障障組織、規(guī)章制制度與人人員崗

8、位位職責。2建立立健全設設備、設設施論證證、招標標、采購購、保養(yǎng)養(yǎng)、維修修、更新新和應用用分析制制度。3按照照大型型醫(yī)用設設備配置置與使用用管理辦辦法的的規(guī)定，合理配配置使用用甲、乙乙類大型型醫(yī)療設設備。4有保保障設備備處于完完好狀態(tài)態(tài)的制度度與規(guī)范范，急救救生命支支持系統(tǒng)統(tǒng)儀器設設備保持持待用狀狀態(tài)，建建立全院院應急調調配機制制。（九）院院務公開開管理。1建立立院務公公開的領領導體制制和工作作機制，落實院院務公開開的領導導和組織織實施工工作。2動員員廣大職職工充分分行使民民主權力力，積極極參與院院務公開開。3院務務公開內內容符合合規(guī)定。4院務務公開形形式體現(xiàn)現(xiàn)便利、快捷、有效的的原則。二、醫(yī)

9、療療質量管管理與持持續(xù)改進進（一）醫(yī)醫(yī)療質量量管理組組織。1建立立院、科科兩級醫(yī)醫(yī)療質量量管理組組織，院院長為醫(yī)醫(yī)療質量量管理第第一責任任人，定定期專題題研究醫(yī)醫(yī)療質量量和醫(yī)療療安全工工作，科科主任全全面負責責科室醫(yī)醫(yī)療質量量管理工工作。2醫(yī)療療質量管管理職能能部門組組織實施施全面醫(yī)醫(yī)療質量量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和和評價醫(yī)醫(yī)療質量量管理工工作，嚴嚴格監(jiān)管管記錄，定期分分析，及及時反饋饋，落實實整改。建立多多部門醫(yī)醫(yī)療質量量管理協(xié)協(xié)調機制制。3建立立醫(yī)療質質量管理理組織，包括醫(yī)醫(yī)療質量量管理委委員會、倫理委委員會、藥事管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會、病案管管理委員員會、輸輸血管

10、理理委員會會和護理理質量管管理委員員會等，定期研研究醫(yī)療療質量管管理等相相關問題題。（二）全全程醫(yī)療療質量與與安全管管理和持持續(xù)改進進。1制定定醫(yī)療質質量與安安全管理理和持續(xù)續(xù)改進方方案并組組織實施施。2定期期進行全全員醫(yī)療療質量和和安全教教育，牢牢固樹立立醫(yī)療質質量和安安全意識識，提高高全員醫(yī)醫(yī)療質量量管理與與改進的的意識和和參與能能力。3強化化“基礎理理論、基基本知識識、基本本技能”培訓，嚴格執(zhí)執(zhí)行診療療技術操操作規(guī)范范，遵循循診療常常規(guī)。4認真真執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質量量和醫(yī)療療安全的的核心制制度，包包括首診診負責制制度、三三級醫(yī)師師查房制制度、疑疑難病例例討論制制度、會會診制度度、危重重患者搶搶

11、救制度度、手術術分級制制度、術術前討論論制度、死亡病病例討論論制度、分級護護理制度度、查對對制度、病歷書書寫基本本規(guī)范與與管理制制度、交交接班制制度、臨臨床用血血審核制制度等。實行醫(yī)醫(yī)療質量量責任追追究制。5完善善各類會會診制度度，醫(yī)師師外出會會診嚴格格執(zhí)行醫(yī)師外外出會診診管理暫暫行規(guī)定定。6建立立醫(yī)療風風險防范范、控制制和追溯溯機制，按規(guī)定定報告醫(yī)醫(yī)療不良良事件，不隱瞞瞞和漏報報。（三）醫(yī)醫(yī)療技術術管理。1醫(yī)療療技術服服務與功功能和任任務相適適應，符符合診療療科目范范圍，符符合醫(yī)學學倫理原原則，技技術應用用保障安安全、有有效。2醫(yī)療療技術管管理符合合規(guī)定，建立健健全醫(yī)療療技術和和人員資資質準

12、入入、分級級管理、監(jiān)督評評價和檔檔案管理理制度。3建立立醫(yī)療技技術風險險預警機機制，制制定和完完善醫(yī)療療技術損損害處置置預案，并組織織實施。對新開開展醫(yī)療療技術的的安全、質量、療效、費用等等情況進進行全程程追蹤管管理和評評價，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療技技術風險險，采取取相應措措施，降降低風險險。4科研研項目的的醫(yī)療技技術符合合法律、法規(guī)和和醫(yī)學倫倫理原則則，按規(guī)規(guī)定審批批。在科科研過程程中，充充分尊重重患者的的知情權權和選擇擇權，簽簽署知情情同意書書，保護護患者安安全。5不應應用未經經批準或或已經廢廢止和淘淘汰的技技術。（四）主主要專業(yè)業(yè)部門醫(yī)醫(yī)療質量量管理與與持續(xù)改改進。1非手手術科室室醫(yī)療質質量管

13、理理與持續(xù)續(xù)改進（1）實實行患者者病情評評估制度度，遵循循診療規(guī)規(guī)范制定定診療計計劃，并并進行定定期評估估，根據據患者病病情變化化和評估估結果調調整診療療方案。（2）加加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，落實核核心制度度和規(guī)范范要求，提高醫(yī)醫(yī)療質量量，保障障治療安安全、及及時、有有效、經經濟。（3）落落實三級級醫(yī)師負負責制，加強護護理管理理。（4）規(guī)規(guī)范治療療，合理理用藥，嚴格執(zhí)執(zhí)行抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則及其他他藥物治治療指導導原則、指南。（5）有有危重病病人搶救救流程，規(guī)范三三級醫(yī)師師報告和和職責，提高搶搶救成功功率；嚴嚴格并發(fā)發(fā)癥和醫(yī)醫(yī)院感染染事件報報告制度度，不瞞瞞報和漏漏報。（6

14、）按按手術診診療管理理有創(chuàng)診診療操作作。（7）開開展重點點病種質質量監(jiān)控控管理。2手術術科室醫(yī)醫(yī)療質量量管理與與持續(xù)改改進（1）實實行患者者病情評評估制度度，遵循循診療規(guī)規(guī)范制定定診療計計劃，并并進行定定期評估估，根據據患者病病情變化化和評估估結果調調整診療療方案。（2）實實行手術術資格準準入、分分級管理理制度，重大手手術報告告、審批批制度。（3）加加強圍手手術期質質量控制制，重點點是術前前討論、手術適適應癥、風險評評估、術術前查對對、操作作規(guī)范、術后觀觀察及并并發(fā)癥的的預防與與處理、醫(yī)患溝溝通制度度的落實實。術前前：診斷斷、手術術適應癥癥明確，術式選選擇合理理，患者者準備充充分，與與患者溝溝

15、通并簽簽署手術術和麻醉醉同意書書、輸血血同意書書等，手手術前查查對無誤誤。術中中：手術術操作規(guī)規(guī)范，輸輸血規(guī)范范，意外外處理措措施果斷斷、合理理，術式式改變等等及時告告知家屬屬或委托托人。術術后：觀觀察及時時、嚴密密，早期期發(fā)現(xiàn)并并發(fā)癥并并妥善處處理。提提高術前前診斷與與病理診診斷相符符率。（4）麻麻醉工作作程序規(guī)規(guī)范，術術前麻醉醉準備充充分，麻麻醉意外外處理及及時，實實施規(guī)范范的麻醉醉復蘇全全程觀察察。（5）加加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，落實核核心制度度和規(guī)范范要求，提高醫(yī)醫(yī)療質量量，保障障治療安安全、及及時、有有效、經經濟。（6）落落實三級級醫(yī)師負負責制，加強護護理管理理。（7）規(guī)規(guī)范

16、治療療，合理理用藥，嚴格執(zhí)執(zhí)行抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則及其他他藥物治治療指導導原則、指南。（8）有有危重病病人搶救救流程，規(guī)范三三級醫(yī)師師報告和和職責，提高搶搶救成功功率；嚴嚴格并發(fā)發(fā)癥和醫(yī)醫(yī)院感染染事件報報告制度度，不瞞瞞報和漏漏報。（9）采采取有效效措施，縮短擇擇期手術術患者術術前平均均住院日日。3門診診工作醫(yī)醫(yī)療質量量管理與與持續(xù)改改進（1）門門診布局局合理，符合醫(yī)醫(yī)院感染染預防與與控制要要求。（2）有有分診、導診服服務，落落實首診診負責制制和科間間會診制制度。（3）依依據工作作量及需需求，合合理配置置專業(yè)技技術人員員，落實實普通門門診、專?？崎T診診、專家家門診職職責，提提高門診

17、診確診能能力，保保障門診診診療質質量。（4）規(guī)規(guī)范門診診醫(yī)療文文書，有有書寫質質量監(jiān)控控措施。（5）制制定突發(fā)發(fā)事件預預警機制制和處理理預案，提高快快速反應應能力。（6）開開展多種種形式的的門診診診療服務務，滿足足患者不不同就醫(yī)醫(yī)需要，方便患患者就醫(yī)醫(yī)。（7）嚴嚴格執(zhí)行行傳染病病預檢分分診制度度和報告告制度。4急診診醫(yī)療質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進（1）急急診科獨獨立設置置，急診診專業(yè)隊隊伍穩(wěn)定定，人員員相對固固定，設設備設施施完備，布局合合理，滿滿足急診診工作需需要，符符合醫(yī)院院感染控控制要求求。（2）急急診醫(yī)務務人員經經過專業(yè)業(yè)培訓，能夠勝勝任急診診工作，急診搶搶救工作作由主治治醫(yī)師以以上（含

18、含主治醫(yī)醫(yī)師）主主持或指指導，不不斷提高高急危重重癥患者者搶救成成功率。（3）急急救設備備、藥品品處于備備用狀態(tài)態(tài)，急診診醫(yī)護人人員能夠夠熟練、正確使使用各種種搶救設設備，熟熟練掌握握心肺復復蘇急救救技術。（4）加加強急診診質量全全程監(jiān)控控與管理理，落實實核心制制度，尤尤其是首首診負責責制和會會診制度度，急診診服務及及時、安安全、便便捷、有有效，提提高急診診分診能能力，建建立急診診“綠色通通道”，科間間緊密協(xié)協(xié)作。建建立與醫(yī)醫(yī)院功能能任務相相適應的的重點病病種（創(chuàng)創(chuàng)傷、急急性心肌肌梗死、心力衰衰竭、腦腦卒中等等）急診診服務流流程與規(guī)規(guī)范，保保障患者者獲得連連貫醫(yī)療療服務。（5）加加強急診診留觀

19、患患者管理理，提高高需要住住院治療療急診患患者的住住院率，急診留留觀時間間平均不不超過772小時時。（6）急急診搶救救醫(yī)療文文書書寫寫規(guī)范、及時、完整。（7）醫(yī)醫(yī)患溝通通充分。5重癥癥監(jiān)護病病房醫(yī)療療質量管管理與持持續(xù)改進進（1）重重癥監(jiān)護護病房布布局合理理，人員員、設備備、設施施配備與與其功能能、任務務相適應應，科間間緊密協(xié)協(xié)作，保保障診療療工作需需要。（2）建建立健全全重癥監(jiān)監(jiān)護病房房質量管管理制度度，并組組織實施施。（3）醫(yī)醫(yī)務人員員實行崗崗位準入入管理，強化理理論和技技能培訓訓，提高高業(yè)務水水平。（4）嚴嚴格執(zhí)行行患者入入、出重重癥監(jiān)護護病房標標準。（5）加加強重癥癥監(jiān)護病病房醫(yī)院院感

20、染管管理，嚴嚴格執(zhí)行行手衛(wèi)生生規(guī)范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔離。對呼吸吸機相關關性肺炎炎、血管管內導管管所致血血行感染染、留置置導尿管管所致感感染實行行監(jiān)控。（6）加加強運行行病歷監(jiān)監(jiān)控與管管理，落落實核心心制度和和崗位職職責，規(guī)規(guī)范全程程管理，嚴密觀觀察、及及時處理理患者病病情變化化，提高高危重患患者搶救救成功率率。6感染染性疾病病科管理理（1）感感染性疾疾病科建建設符合合規(guī)定，嚴格執(zhí)執(zhí)行門診診患者預預檢分診診制度。（2）嚴嚴格執(zhí)行行傳染染病防治治法及及相關法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和規(guī)規(guī)范。建建立健全全規(guī)章制制度并組組織實施施，有效效預防和和控制傳傳染病的的傳播和和醫(yī)源性性感染。（

21、3）有有專門部部門或人人員負責責傳染病病疫情報報告工作作，并按按照規(guī)定定進行網網絡直報報。（4）定定期對工工作人員員進行傳傳染病防防治知識識和技能能的培訓訓。7臨床床檢驗質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進（1）貫貫徹落實實病原原微生物物實驗室室生物安安全管理理條例、醫(yī)醫(yī)療機構構臨床實實驗室管管理辦法法等有有關規(guī)定定。臨床床實驗室室集中設設置，統(tǒng)統(tǒng)一管理理，資源源共享。實驗室室管理統(tǒng)統(tǒng)一標準準，統(tǒng)一一質控，保證質質量。（2）臨臨床實驗驗室布局局與流程程安全、合理，符合醫(yī)醫(yī)院感染染控制和和生物安安全要求求。（3）開開展檢驗驗項目符符合衛(wèi)生生行政部部門公布布的目錄錄，不開開展淘汰汰和未經經批準的的項目。特殊實

22、實驗室取取得審批批許可。（4）臨臨床檢驗驗項目滿滿足臨床床需要，并能提提供244小時急急診檢驗驗服務，實施“危急值值報告”制度。（5）落落實全面面質量管管理與改改進制度度，按照照規(guī)定開開展室內內質控、參加室室間質評評。對床床旁檢驗驗項目按按規(guī)定進進行嚴格格比對和和質量控控制。（6）檢檢驗報告告及時、準確、規(guī)范，嚴格審審核制度度。（7）遵遵守檢驗驗項目和和檢測儀儀器操作作規(guī)程，定期校校準檢測測系統(tǒng)，并及時時淘汰經經檢定不不合格的的設備與與試劑。不使用用未經批批準的設設備與試試劑。（8）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對檢驗驗部門服服務滿意意。8病理理質量管管理與持持續(xù)改進進（1）病病理部門門布局、設

23、施、設備、工作流流程和人人員結構構合理，管理規(guī)規(guī)范，滿滿足臨床床工作需需要。（2）建建立并執(zhí)執(zhí)行病理理質量管管理制度度，定期期開展質質量評價價和改進進工作，嚴格執(zhí)執(zhí)行標本本核對制制度。（3）病病理報告告及時、準確、規(guī)范，嚴格審審核制度度。（4）提提高冰凍凍切片與與石蠟切切片的診診斷符合合率。病病理切片片、蠟塊塊保存符符合規(guī)定定。（5）環(huán)環(huán)境保護護及人員員防護符符合規(guī)定定。（6）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對病理理部門服服務滿意意。9醫(yī)學學影像質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進（1）貫貫徹落實實放射射性同位位素與射射線裝置置安全和和防護條條例、放射射診療管管理規(guī)定定等相相關法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章章，依法法取

24、得放射診診療許可可證、大型型醫(yī)用設設備配置置許可證證等。（2）專專業(yè)設置置、人員員配備及及其設備備、設施施符合醫(yī)醫(yī)院功能能任務要要求，滿滿足臨床床需要，能提供供24小時時急診檢檢查服務務。（3）執(zhí)執(zhí)行技術術操作規(guī)規(guī)范，實實行質量量控制，開展臨臨床隨訪訪，定期期進行質質量評價價。（4）保保證醫(yī)學學影像資資料質量量，報告告及時、準確、規(guī)范，嚴格審審核制度度。（5）環(huán)環(huán)境保護護、操作作人員與與患者個個人防護護達到標標準要求求。（6）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對醫(yī)學學影像部部門服務務滿意。10藥藥事質量量管理與與持續(xù)改改進（1）貫貫徹落實實藥品品管理法法、醫(yī)療機機構藥事事管理暫暫行規(guī)定定、處方管管理

25、辦法法、抗菌藥藥物臨床床應用指指導原則則、麻醉藥藥品臨床床應用指指導原則則和精神藥藥品臨床床應用指指導原則則等有有關法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)范范。（2）藥藥學部門門布局、設施和和工作流流程合理理，管理理規(guī)范，能為患患者提供供安全、及時、有效的的藥學服服務。（3）建建立突發(fā)發(fā)事件藥藥品供應應與藥事事管理機機制。（4）建建立“以病人人為中心心”的藥學學管理工工作模式式，開展展以合理理用藥為為核心的的臨床藥藥學工作作。制定定、落實實藥事質質量管理理規(guī)范、考核辦辦法并持持續(xù)改進進。（5）建建立臨床床藥師制制，開展展臨床藥藥學工作作。健全全臨床用用藥的監(jiān)監(jiān)督、指指導、評評價制度度，開展展藥物安安全性監(jiān)監(jiān)測、藥

26、藥物不良良反應與與藥害事事件的監(jiān)監(jiān)測和報報告、抗抗菌藥物物臨床應應用監(jiān)測測，協(xié)助助做好細細菌耐藥藥監(jiān)測。提供合合理用藥藥咨詢服服務，積積極推廣廣個體化化給藥方方案。（6）加加強處方方管理，落實處處方點評評制度，提高處處方質量量，保障障合理用用藥。（7）加加強特殊殊藥品的的管理，包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、精神藥藥品、放放射藥品品的購置置、使用用與安全全保管。（8）不不使用非非藥學專專業(yè)技術術人員從從事藥學學技術工工作，不不使用無無批號、過期、變質、失效藥藥品，不不生產、銷售、使用未未經批準準的制劑劑。（9）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對藥學學部門服服務滿意意。11輸輸血質量量管理與與持續(xù)改改

27、進（1）落落實獻獻血法和醫(yī)醫(yī)療機構構臨床用用血管理理辦法（試行）、臨床輸輸血技術術規(guī)范等有關關法律和和規(guī)范。（2）設設立輸血血科，具具備為臨臨床提供供24小時時配血、供血服服務的能能力，滿滿足臨床床需要，無非法法自采供供血。（3）建建立輸血血質量全全程監(jiān)控控，嚴格格掌握輸輸血適應應癥，科科學、合合理用血血。（4）制制定、實實施控制制輸血感感染的方方案，嚴嚴格執(zhí)行行輸血技技術操作作規(guī)范。（5）落落實臨床床用血申申請、登登記制度度，履行行用血報報批手續(xù)續(xù)，執(zhí)行行輸血前前檢驗和和核對制制度。完完善輸血血反應及及輸血感感染疾病病的登記記、報告告和調查查處理制制度。12醫(yī)醫(yī)院感染染管理與與持續(xù)改改進（1

28、）根根據國家家有關的的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感感染管理理辦法要求，制定并并落實醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項規(guī)規(guī)章制度度。（2）根根據醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法要要求和醫(yī)醫(yī)院功能能任務，建立完完善的醫(yī)醫(yī)院感染染管理組組織體系系。（3）醫(yī)醫(yī)院感染染管理部部門實行行目標管管理責任任制，職職責明確確。（4）醫(yī)醫(yī)院的建建筑布局局、設施施和工作作流程符符合醫(yī)院院感染控控制要求求。（5）落落實醫(yī)院院感染的的病例監(jiān)監(jiān)測、消消毒滅菌菌監(jiān)測、必要的的環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學監(jiān)監(jiān)測和醫(yī)醫(yī)院感染染報告制制度。（6）加加強對醫(yī)醫(yī)院感染染控制重重點部門門的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手術室、重癥監(jiān)監(jiān)護室、新生兒兒病房、產房、內

29、窺鏡鏡室、血血液透析析室、導導管室、臨床檢檢驗部門門和消毒毒供應室室等。（7）加加強對醫(yī)醫(yī)院感染染控制重重點項目目的管理理，包括括呼吸機機相關性性肺炎、血管內內導管所所致血行行感染、留置導導尿管所所致尿路路感染、手術部部位感染染、透析析相關感感染等。（8）醫(yī)醫(yī)務人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術操操作、消消毒隔離離工作制制度、手手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范、職職業(yè)暴露露防護制制度。（9）對對消毒藥藥械和一一次性使使用醫(yī)療療器械、器具相相關證明明進行審審核，按按規(guī)定可可以重復復使用的的醫(yī)療器器械，實實施嚴格格的清洗洗、消毒毒或者滅滅菌，并并進行效效果監(jiān)測測。（10）開展耐耐藥菌株株監(jiān)測，指導合合理選用用抗菌藥藥物。協(xié)協(xié)

30、助抗菌菌藥物臨臨床應用用監(jiān)測與與管理。（11）加強衛(wèi)衛(wèi)生安全全防護工工作，保保障職工工安全。13病病案質量量管理與與持續(xù)改改進（1）貫貫徹落實實醫(yī)療療事故處處理條例例、病歷書書寫基本本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機機構病歷歷管理規(guī)規(guī)定等等有關法法規(guī)、規(guī)規(guī)范。（2）醫(yī)醫(yī)療文書書書寫真真實、客客觀、及及時、準準確、完完整、規(guī)規(guī)范。（3）建建立、健健全病歷歷全程質質量監(jiān)控控、評價價、反饋饋制度，重點加加強運行行病歷的的實時監(jiān)監(jiān)控與管管理，提提高病歷歷質量。（4）建建立病案案管理制制度并組組織落實實，病案案保存時時限符合合規(guī)定。（5）嚴嚴格執(zhí)行行借閱、復印或或復制病病歷資料料制度，按規(guī)定定保護患患者隱私私。14

31、介介入診療療質量管管理與持持續(xù)改進進（1）嚴嚴格執(zhí)行行心血血管疾病病介入診診療技術術管理規(guī)規(guī)范，依法取取得相應應資質。（2）專專業(yè)設置置、人員員配備及及其設備備、設施施符合醫(yī)醫(yī)院功能能任務要要求，滿滿足臨床床需要，能提供供24小時時診療服服務。（3）嚴嚴格執(zhí)行行技術操操作規(guī)范范，實行行科學的的質量控控制標準準，開展展臨床隨隨訪，定定期進行行質量評評價。（4）因因病施治治，合理理治療，嚴格掌掌握介入入診療技技術的適適應癥。（5）建建立介入入診療器器材登記記制度，保證器器材來源源可追溯溯。不違違規(guī)重復復使用一一次性介介入診療療器材。（6）環(huán)環(huán)境保護護與個人人防護達達到標準準。15血血液凈化化質量管

32、管理與持持續(xù)改進進（1）專專業(yè)設置置、人員員配備及及其設備備、設施施符合醫(yī)醫(yī)院功能能任務要要求，布布局合理理。（2）有有質量管管理制度度落實措措施保障障安全。（3）嚴嚴格執(zhí)行行醫(yī)院感感染管理理制度與與程序，有完整整的監(jiān)測測記錄與與應急管管理預案案。（4）血血液透析析機與水水處理設設備符合合要求。（5）透透析液的的配制符符合要求求，透析析用水化化學污染染物、透透析液細細菌及內內毒素檢檢測達標標。（五）護護理質量量管理與與持續(xù)改改進。1護理理管理組組織（1）嚴嚴格按照照護士士條例規(guī)定實實施護理理管理工工作。制制定健全全的護理理工作制制度、崗崗位職責責、護理理常規(guī)、操作規(guī)規(guī)程等，并保證證實施。（2）

33、根根據醫(yī)院院的功能能任務建建立完善善的護理理管理組組織體系系。（3）護護理管理理部門實實行目標標管理責責任制，職責明明確。（4）護護理管理理部門結結合醫(yī)院院實際情情況，制制定護理理工作制制度，并并有相應應的監(jiān)督督與協(xié)調調機制。2護理理人力資資源管理理（1）有有明確的的護士管管理規(guī)定定，有護護士的崗崗位職責責、技術術能力要要求和工工作標準準。（2）對對各級各各類護士士的資質質、各崗崗位的技技術能力力有明確確要求，同工同同酬。（3）對對各護理理單元護護士的配配置有明明確的原原則與標標準，確確保護理理質量與與患者安安全，病病房護士士與床位位比至少少達到00.4：1，重癥癥監(jiān)護室室護士與與床位比比達到

34、22.53：1，醫(yī)院院護士總總數至少少達到衛(wèi)衛(wèi)生技術術人員的的50。（4）有有緊急狀狀態(tài)下對對護理人人力資源源調配的的預案。（5）制制定并實實施各級級各類護護士的在在職培訓訓計劃。3有護護理質量量考核標標準、考考核辦法法和持續(xù)續(xù)改進方方案。有有基礎護護理、專?？谱o理理質量評評價標準準，并建建立可追追溯機制制；定期期與不定定期對護護理質量量標準進進行效果果評價；按照病歷書書寫基本本規(guī)范（試行）書寫寫護理文文件，定定期質量量評價；有重點點護理環(huán)環(huán)節(jié)的管管理、應應急預案案與處理理程序；護理工工作流程程符合醫(yī)醫(yī)院感染染控制要要求。4臨床床護理管管理（1）體體現(xiàn)人性性化服務務，落實實患者知知情同意意與隱

35、私私保護，提供心心理護理理服務。（2）基基礎護理理與等級級護理措措施到位位。（3）護護士對住住院患者者的用藥藥、治療療提供規(guī)規(guī)范服務務。（4）對對圍手術術期護理理患者有有規(guī)范的的術前訪訪視和術術后支持持服務制制度與程程序。（5）提提供適宜宜的康復復和健康康指導。（6）各各種醫(yī)技技檢查的的護理措措施到位位。（7）密密切觀察察患者病病情變化化，根據據要求正正確記錄錄。5危重重癥患者者護理管管理（1）對對危重患患者有護護理常規(guī)規(guī)，措施施具體，記錄規(guī)規(guī)范完整整。（2）護護理管理理部門對對急診科科、重癥癥監(jiān)護病病房、手手術室、血液凈凈化等部部門進行行重點管管理，定定期檢查查、改進進。（3）保保障監(jiān)護護儀

36、的有有效使用用。（4）保保障對危危重患者者實施安安全的護護理操作作。（5）保保障呼吸吸機使用用、管路路消毒與與滅菌的的可靠性性。（6）建建立與完完善護理理查房、護理會會診、護護理病例例討論制制度。6有護護理差錯錯報告和和管理制制度。主主動報告告護理不不良事件件；完善善專項護護理質量量管理制制度，如如各類導導管脫落落、患者者跌倒、壓瘡等等；能夠夠應用對對護理不不良事件件評價的的結果，改進相相應的運運行機制制與工作作流程、工作制制度。7手術術室與中中心供應應室的管管理（1）手手術室與與中心供供應室工工作流程程合理，符合預預防和控控制醫(yī)院院感染的的要求。（2）制制定并實實施相關關的工作作制度、程序、

37、操作常常規(guī)。（3）與與臨床保保持良好好的溝通通機制，滿足臨臨床工作作和住院院患者的的需要。三、醫(yī)院院安全（一）醫(yī)醫(yī)療服務務安全。1開展展全員醫(yī)醫(yī)療服務務安全教教育，提提高醫(yī)療療服務安安全意識識。2落實實醫(yī)療服服務安全全監(jiān)督、分析、評價和和改進工工作。3建立立醫(yī)療糾糾紛防范范和處置置機制，及時妥妥善處理理醫(yī)療糾糾紛。制制定重大大醫(yī)療安安全事件件、醫(yī)療療事故防防范預案案和處理理程序，按照規(guī)規(guī)定報告告重大醫(yī)醫(yī)療過失失行為和和醫(yī)療事事故。4有防防范非醫(yī)醫(yī)療因素素引起的的意外傷傷害事件件的措施施。5有明明確的患患者安全全目標，并組織織實施。（二）建建筑、設設備、設設施安全全。1醫(yī)院院基本建建設符合合規(guī)劃

38、要要求。2建筑筑符合綜合醫(yī)醫(yī)院建筑筑設計規(guī)規(guī)范。建筑布布局體現(xiàn)現(xiàn)“以病人人為中心心”的服務務理念，滿足醫(yī)醫(yī)療服務務流程需需要。3設備備、設施施安全運運行，防防止漏電電、漏氣氣、漏水水等。4消防防通道暢暢通，無無障礙物物。消防防設備齊齊全，標標志醒目目，專人人管理，設有消消防預警警系統(tǒng)。有火災災事故的的應急預預案并定定期演練練。遇緊緊急狀態(tài)態(tài)時有與與外界通通訊聯(lián)絡絡的可靠靠方式和和安全暢暢通的疏疏散路線線。5具有有雙路供供電系統(tǒng)統(tǒng)和自備備發(fā)電配配送能力力，保證證手術室室、導管管室、產產房、重重癥監(jiān)護護病房、急診科科、血液液透析室室、輸血血科（血血庫）等等重點部部門的用用電需要要。（三）危危險物品

39、品及要害害部門安安全。1建立立醫(yī)用放放射性物物質、劇劇毒試劑劑等危險險物品的的安全管管理制度度并認真真落實。2有處處理放射射事故等等意外事事件的預預案。3加強強對放射射科、檢檢驗科、醫(yī)用氧氧艙、同同位素室室、氧氣氣供應室室、危險險品倉庫庫、配電電室、壓壓力容器器及電梯梯等重要要部門的的安全管管理。四、醫(yī)院院服務（一）維維護患者者合法權權益。1充分分發(fā)揮醫(yī)醫(yī)學倫理理委員會會維護患患者合法法權益的的作用。2尊重重和維護護患者的的知情同同意權、隱私權權、選擇擇權等。按照法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章等有有關規(guī)定定，進行行藥品和和醫(yī)療器器械臨床床試驗、手術、麻醉、輸血以以及特殊殊檢查、特殊治治療等，取得患患者

40、書面面知情同同意。在在醫(yī)療服服務過程程中，保保護患者者隱私。3建立立并實施施院務公公開制度度，按規(guī)規(guī)定及時時發(fā)布有有關醫(yī)療療服務信信息。4建立立并落實實醫(yī)患溝溝通制度度，使用用患者及及其家屬屬易于接接受的方方式和理理解的語語言。5公開開患者投投訴渠道道和流程程，及時時、妥善善處理投投訴，對對存在問問題分析析總結，落實整整改。6尊重重患者的的民族風風俗習慣慣及宗教教信仰。（二）服服務行為為和醫(yī)德德醫(yī)風。1貫徹徹執(zhí)行醫(yī)德考考核辦法法，尊尊重、關關愛患者者，主動動、熱情情、周到到、文明明為患者者服務。2有醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風風建設的的制度、獎懲措措施并認認真落實實。3醫(yī)院院及其工工作人員員不得通通過職務務便利

41、謀謀取不正正當利益益。4嚴禁禁推諉、拒診患患者。5提供供多層次次的醫(yī)療療護理服服務，滿滿足不同同層次人人員的醫(yī)醫(yī)療需求求。6規(guī)范范服務行行為，保保障醫(yī)療療質量，不斷提提高患者者和社會會對醫(yī)療療服務的的滿意度度。（三）服服務環(huán)境境和服務務流程。1門診診有就診診咨詢、導診以以及其他他便民服服務。2服務務環(huán)境和和設施清清潔、舒舒適、溫溫馨，服服務標識識規(guī)范、清楚、醒目。3入院院與出院院、診斷斷與治療療、轉科科與轉院院等連續(xù)續(xù)性服務務流程合合理、便便捷。4優(yōu)化化流程，簡化環(huán)環(huán)節(jié)。掛掛號、劃劃價、收收費、取取藥、采采血等服服務窗口口的數量量、布局局合理，縮短患患者等候候時間。5采取取有效措措施，提提高醫(yī)

42、技技科室工工作效率率，縮短短出具檢檢驗、檢檢查報告告時間。五、醫(yī)院院績效（一）社社會效益益。1在醫(yī)醫(yī)療服務務過程中中，始終終把社會會效益放放在首位位，履行行相應的的社會責責任和義義務。2認真真完成政政府指令令性任務務，積極極參加政政府組織織的社會會公益性性活動。完成衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門下下達的城城市醫(yī)院院支援農農村和社社區(qū)、支支援邊疆疆衛(wèi)生工工作、援援外醫(yī)療療等指令令性任務務。3根據據醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全全面、連連續(xù)的醫(yī)醫(yī)療服務務，為下下級醫(yī)院院轉診的的急危重重癥患者者和疑難難病患者者提供診診療任務務；為下下級醫(yī)療療機構提提供技術術指導，開展雙雙向轉診診。4履行行公共衛(wèi)衛(wèi)生職能

43、能，開展展健康教教育、科科普宣傳傳，普及及防病知知識，開開展重大大疾病、傳染病病以及慢慢性非傳傳染性疾疾病的防防治工作作。承擔擔突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件和和重大災災害事故故緊急醫(yī)醫(yī)療救援援任務。5承擔擔教學、科研和和人才培培養(yǎng)工作作。三級級醫(yī)院承承擔高等等醫(yī)學院院校的臨臨床教學學和實習習工作，開展畢畢業(yè)后教教育和繼繼續(xù)醫(yī)學學教育，建立醫(yī)醫(yī)學人才才分層次次培養(yǎng)體體系，多多渠道培培養(yǎng)高級級臨床醫(yī)醫(yī)學人才才；承擔擔下級醫(yī)醫(yī)院技術術骨干的的臨床專專業(yè)進修修任務；承擔國國家級、省級科科研課題題。（二）工工作效率率。1醫(yī)院院年門診診人次、急診人人次、急急診搶救救人次、手術人人次、入入出院人人次。2醫(yī)師師人均每

44、每日擔負負診療人人次，醫(yī)醫(yī)師年均均出院人人次，醫(yī)醫(yī)師人均均每日擔擔負住院院床日。3平均均住院日日、術前前住院日日、平均均開放病病床數、實際開開放總床床日數、實際占占用總床床日數、出院者者占用總總床日數數、病床床使用率率、病床床周轉次次數。4門診診患者人人均醫(yī)療療費用、門診患患者人均均藥品費費用、住住院患者者人均醫(yī)醫(yī)療費用用、住院院患者人人均藥品品費用、住院床床日平均均費用、門診處處方人均均費用，與上年年度的比比較。（三）經經濟運行行狀態(tài)。1藥品品收入及及占醫(yī)療療總收入入的百分分比，藥藥品進銷銷差價收收入及占占醫(yī)療總總收入的的百分比比，與上上年度的的比較。2單價價在20000元元以上的的一次性性

45、耗材收收入占醫(yī)醫(yī)療收入入的百分分比。3醫(yī)療療服務收收入占業(yè)業(yè)務收入入的百分分比及與與上年度度的比較較。4百元元業(yè)務收收入的業(yè)業(yè)務支出出、每名名職工平平均業(yè)務務收入、人員經經費占業(yè)業(yè)務支出出比例。5資產產負債率率、固定定資產凈凈值率、固定資資產增長長率、凈凈資產增增長率、固定資資產收益益率、流流動資產產收益率率。6流動動比率和和速動比比率。7成本本核算。六、部分分評價指指標（一）法法定傳染染病報告告率。（二）重重大醫(yī)療療過失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報告率率。（三）藥藥品和醫(yī)醫(yī)療器械械臨床試試驗、手手術、麻麻醉、特特殊檢查查、特殊殊治療患患者告知知率。（四）完完成政府府指令性性任務比比例。（五）入入出

46、院診診斷符合合率。（六）手手術前后后診斷符符合率。（七）臨臨床主要要診斷、病理診診斷符合合率。（八）CCT檢查查陽性率率（無此此設備的的不作要要求）。（九）MMRI檢檢查陽性性率（無無此設備備的不作作要求）。（十）大大型X光機檢檢查陽性性率（無無此設備備的不作作要求）。（十一）急危重重癥搶救救成功率率。（十二）清潔手手術切口口甲級愈愈合率。（十三）清潔手手術切口口感染率率。（十四）麻醉死死亡率。（十五）尸檢率率。（十六）醫(yī)院感感染現(xiàn)患患率。（十七）醫(yī)院感感染現(xiàn)患患調查實實查率。（十八）臨床檢檢驗室內內質控、室間質質評項目目及結果果。（十九）普通門門診具有有主治醫(yī)醫(yī)師以上上專業(yè)技技術職務務任職資

47、資格的本本院醫(yī)師師比例。（二十）院內急急診會診診到位時時間。（二十一一）急診診留觀時時間。（二十二二）急救救物品完完好率。（二十三三）病歷歷合格率率。（二十四四）處方方合格率率。（二十五五）成分分輸血比比例與輸輸血適應應癥合格格率。（二十六六）醫(yī)療療事故發(fā)發(fā)生件數數、等級級、責任任程度。（二十七七）掛號號、劃價價、收費費、取藥藥、采血血等服務務窗口等等候時間間。（二十八八）檢驗驗、心電電圖、超超聲、影影像常規(guī)規(guī)檢驗檢檢查項目目自檢查查開始到到出具結結果時間間。（二十九九）術中中冰凍病病理自送送檢到出出具結果果時間。（三十）門診患患者中預預約患者者的比例例。（三十一一）平均均住院日日。（三十二二

48、）擇期期手術患患者術前前平均住住院日。（三十三三）同一一病例77日內再再住院率率。（三十四四）病床床使用率率。（三十五五）病床床周轉次次數。（三十六六）藥品品收入占占醫(yī)療收收入比例例。（三十七七）基礎礎護理合合格率。（三十八八）危重重患者護護理合格格率。（三十九九）醫(yī)療療器械消消毒滅菌菌合格率率。（四十）病房床床位與病病房護士士比例。（四十一一）醫(yī)院院資產負負債率。（四十二二）職工工對醫(yī)院院管理組組織機構構和領導導工作滿滿意度。（四十三三）患者者、醫(yī)師師與護理理人員對對檢驗科科服務滿滿意度。（四十四四）患者者、醫(yī)師師與護理理人員對對醫(yī)學影影像部門門服務滿滿意度。（四十五五）患者者、醫(yī)師師與護理

49、理人員對對藥學部部門服務務滿意度度。（四十六六）患者者、醫(yī)務務人員對對醫(yī)院后后勤服務務滿意度度。（四十七七）已出出院患者者對醫(yī)療療服務滿滿意度。七、三級級綜合醫(yī)醫(yī)院評價價指標參參考值（一）法法定傳染染病報告告率1000。（二）重重大醫(yī)療療過失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報告率率1000。（三）藥藥品和醫(yī)醫(yī)療器械械臨床試試驗、手手術、麻麻醉、特特殊檢查查、特殊殊治療履履行患者者告知率率1000。（四）完完成政府府指令性性任務比比例1000。（五）入入出院診診斷符合合率95。（六）手手術前后后診斷符符合率95。（七）臨臨床主要要診斷、病理診診斷符合合率60。（八）CCT檢查查陽性率率70。（九）MMRI檢

50、檢查陽性性率70。（十）大大型X光機檢檢查陽性性率70。（十一）急危重重癥搶救救成功率率80。（十二）治愈好好轉率90。（十三）清潔手手術切口口甲級愈愈合率97。（十四）清潔手手術切口口感染率率1.55。（十五）麻醉死死亡率0.002。（十六）尸檢率率15。（十七）醫(yī)院感感染現(xiàn)患患率10。（十八）醫(yī)院感感染現(xiàn)患患調查實實查率96。（十九）臨床化化學室間間質評全全年平均均及格（VIS1200）。（二十）血液學學室間質質評全年年平均及及格（改改良偏離離指數DDI2）。（二十一一）免疫疫室間質質評全年年平均成成績在全全國平均均水平以以上。（二十二二）細菌菌室間質質評全年年鑒定正正確率80。（二十三三）普通通門診具具有副主主任醫(yī)師師以上專專業(yè)技術術職務任任職資格格的本院院醫(yī)師比比例60。（二十四四）院內內急會診診到位時時間10分鐘鐘。（二十五五）急診診留觀時時間48小時時。（二十六六）急救救物品完完好率1100。（二十七七）合格格病歷率率90。（二十八八）處方方合格率率95。（二十九九）開展展成分輸輸血比例例85。（三十）輸血適適應癥合合格率90。（三十一一）掛號號、劃價價、收費費、取藥藥等服務務窗口等等候時間10分鐘鐘。（三十二二）大型型設備檢檢查項目目自開具具檢查報報告申請請單到出出具檢查查結果時時間48小時時。（三十三三）血、尿、