畢節(jié)地區(qū)一級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)SG

1、PAGE 43 畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）畢節(jié)地區(qū)衛(wèi)生局二一一年六月七日目 錄說明1畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審基本條件2醫(yī)院等級評審否決指標(biāo)3醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入指標(biāo)4畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等次評審分值表6畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)8一、醫(yī)院功能與任務(wù)8（一）醫(yī)院功能與任務(wù)8（二）完成政府指令性任務(wù)8二、醫(yī)院管理9（一）依法執(zhí)業(yè)9（二）醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)9（三）院務(wù)公開管理9（四）醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃10（五）人力資源管理10（六）醫(yī)院應(yīng)急管理10（七）病案管理11（八）財(cái)務(wù)管理12（九）后勤保障管理13三、病人安全目標(biāo)15（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者

2、的身份15（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑15（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤16（四）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件17（五）鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全活動(dòng)17四、病人的服務(wù)18（一）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性18（二）維護(hù)病人的合法權(quán)益19（三）加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，保證病人就醫(yī)安全19（四）投訴與糾紛處理20（五）病人及其家屬教育與溝通21（六）就診接待和就診環(huán)境21（七）病人病情評估22（八）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)滿意度評價(jià)23五、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理24（一）醫(yī)療質(zhì)量體系及醫(yī)療質(zhì)量管理組織24（二）醫(yī)療體系質(zhì)量管理25（三）醫(yī)療技術(shù)管

3、理25六、醫(yī)療質(zhì)量26（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度26（二）住院診療管理26（三）手術(shù)治療管理26（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理29（五）門診醫(yī)療管理30（六）急診醫(yī)療管理30七、護(hù)理管理31（一）護(hù)理管理組織體系31（二）護(hù)理質(zhì)量與安全管理33（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理34（四）危重癥患者護(hù)理質(zhì)量管理34（五）特殊科室護(hù)理質(zhì)量管理35八、藥事管理和藥物使用）36九、醫(yī)技管理38（一）檢驗(yàn)質(zhì)量管理38（二）病理質(zhì)量管理39（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理39十、醫(yī)院感染管理40（一）醫(yī)院感染管理40（二）感染性疾病管理41十一、一級綜合醫(yī)院評審與評價(jià)指標(biāo)42PAGE 43 PAGE 71 說明為加強(qiáng)對我區(qū)一級

4、醫(yī)院的監(jiān)督管理，促進(jìn)公立醫(yī)院改革和平安醫(yī)院建設(shè)，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為保障人民健康服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，依據(jù)衛(wèi)生部2009年醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則以及各省對一級醫(yī)院的評審相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本評審標(biāo)準(zhǔn)，加大了醫(yī)院不良行為否決和扣分力度，重點(diǎn)突出了患者安全、醫(yī)院功能與任務(wù)、醫(yī)院管理等內(nèi)容，同時(shí)根據(jù)國家公立醫(yī)院改革的需要和要求，將群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題列為評審權(quán)重較大的指標(biāo)，增加了各等次醫(yī)院參評的基本條件內(nèi)容，現(xiàn)就評審標(biāo)準(zhǔn)說明如下：一、醫(yī)院級別與等次醫(yī)院等級含醫(yī)院級別與

5、等次，共分為三級九等。醫(yī)院級別分為一級、二級、三級，由相關(guān)衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源配置、醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模和綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評審予以確定；醫(yī)院等次劃分為甲、乙、丙三個(gè)等次。二、一級綜合醫(yī)院基本條件為一級綜合醫(yī)院必須達(dá)到的最低條件，達(dá)不到評審基本條件要求的，不能參加相應(yīng)等次評審。無獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)院“分院”，未經(jīng)評審不得按主體醫(yī)院等級收費(fèi)并開展相應(yīng)的診療技術(shù)項(xiàng)目。三、評分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院等次判定醫(yī)院評審實(shí)行“千分制”。醫(yī)院等級根據(jù)醫(yī)院評審最終得分予以判定。第一部分 否決指標(biāo)：否決指標(biāo)共五條，被評審醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入準(zhǔn)入指標(biāo)的評審程序。（衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)產(chǎn)科的可以作為參考）

6、第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo)：準(zhǔn)入指標(biāo)共十條，其中六條為必須達(dá)標(biāo)（標(biāo)注處），四條為參考指標(biāo)，（參考指標(biāo)至少兩條達(dá)標(biāo)），才能進(jìn)入評審程序。第三類指標(biāo)中考評總分900分，其中臨床、醫(yī)技得分率分別達(dá)90%以上，定為甲等；臨床、醫(yī)技中有一項(xiàng)得分低于90%但高于85%，而且評審總分達(dá)750-899分，按乙等認(rèn)定，評審總分達(dá)900-749分，其中臨床、醫(yī)技得分率分別達(dá)75%以上，定為丙等。四、醫(yī)院評審形式包括日常檢查與周期性評審。五、其它1、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為準(zhǔn)。2、考核的相關(guān)文件、資料除另有規(guī)定外，均以評審當(dāng)年和前一年的為準(zhǔn)，“統(tǒng)計(jì)年度”指評審前一年。畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審

7、基本條件一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（10萬）的區(qū)域提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實(shí)施初級衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本條件為一級綜合醫(yī)院評審必須達(dá)到的最低條件，達(dá)不到下列條件的，不能參加一級綜合醫(yī)院等級評審。基本條件包括：1衛(wèi)生行政部門核定病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，應(yīng)做出合理解釋。2應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。3基本設(shè)備、病房每床單元設(shè)施、相應(yīng)的配套設(shè)備符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中一級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。4. 積極開展多發(fā)病、常見病的普查普治，做好基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。5. 積極開展婦幼保健、疾病防

8、疫、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 6. 采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。7有健全的醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責(zé)、國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。一級綜合醫(yī)院等級評審否決指標(biāo)（第一部分） 評審項(xiàng)目否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)依法執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、醫(yī)師定期考核管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法等法律法規(guī)。嚴(yán)重超范圍，超權(quán)限開展診療活動(dòng)。1、查閱核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄等）。2、重點(diǎn)查有無使用非衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動(dòng)（查人事部門人員檔案

9、及人員分科情況，抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）。3、重點(diǎn)查開展的手術(shù)項(xiàng)目及醫(yī)師權(quán)限。符合 不符合是 否醫(yī)療安全評審前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、完全責(zé)任的二級醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。查閱省、地醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛檔案記錄。有 無是 否重大事件醫(yī)院評審前一年發(fā)生下列事件之一：1、因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、重大刑事案件；2、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局等行政管理部門通報(bào)的重大事件。查有關(guān)文件、醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄。1、是 否2、是 否是 否行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度到80%職工綜合滿意度到80%由評審組隨機(jī)抽查病人、職工，發(fā)放問卷調(diào)查表，電

10、話查詢出院病人。合格 不合格是 否廣告設(shè)置發(fā)布夸大診療范圍，技術(shù)水平和療效的虛假不實(shí)廣告被投訴或受到相關(guān)管理部門警告與查處。查看近三年廣告發(fā)布有關(guān)資料。合格 不合格是 否一級綜合醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入指標(biāo)（第二部分）評審項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)必達(dá)指標(biāo)參考指標(biāo)一、核定床位數(shù)*1、開放床位數(shù)20張且99張，床位使用率80%1、查有關(guān)文件2、查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室業(yè)務(wù)報(bào)表1、實(shí)際開放床位= 張，床位使用率： %是 否二、科室及衛(wèi)生技術(shù)人員設(shè)置*臨床科室：內(nèi)（兒）科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（眼科、耳鼻喉科、口腔科可合設(shè)）；醫(yī)技科室：藥劑、檢驗(yàn)、影像、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室；職能科室：辦

11、公室、行政科、公共衛(wèi)生科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室。 1、查醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置資料2、現(xiàn)場實(shí)地考查人員制度職責(zé)落實(shí)到位及工作開展情況3、質(zhì)量控制、感染控制、輸血管理等工作必須配備專兼職人員。查看科室編制，有無掛牌，查看科室工作室臺帳。符合條件的科室有 個(gè)，所占比例為 %是 否三、門（急）診工作量及出院病人平均住院日日平均門（急）診量50人次出院病人平均住院日：一甲7天，一乙（丙）6查統(tǒng)計(jì)報(bào)表及相關(guān)資料日門急診人次：平均住院日：是 否四、醫(yī)療質(zhì)量*住院病歷合格率80%根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)住院病歷合格率為 %是 否五、傳染病登記報(bào)告*1、實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2、甲類傳染病0漏報(bào)3、乙類傳染

12、病漏報(bào)率1%查疾控中心傳染病報(bào)告卡報(bào)告結(jié)果和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況直報(bào)非直報(bào)是 否六、完成指令性任務(wù)及時(shí)完成各級衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%查上級衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi)容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、重特大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)完成情況= %是 否七、醫(yī)療收費(fèi)1、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示2、住院病人實(shí)行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)3、物價(jià)部門通報(bào)批評或群眾舉報(bào)經(jīng)主管部門核實(shí)3次以上4、藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比60%1、現(xiàn)場考核2、查財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)3、向有關(guān)部門了解4、查財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表1、有 沒有2、有 沒有3、有 沒有4、符合 不符合是 否八、信息與藥械設(shè)備管理1、病房、門診有信息化管理系統(tǒng)2、不使用

13、假冒偽劣藥品器械，特殊藥品安全使用、管理，3、開展臨床診療有相應(yīng)的設(shè)備現(xiàn)場考查運(yùn)行情況現(xiàn)場抽查藥品器械查有無發(fā)生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件能 不能是 否九、技術(shù)準(zhǔn)入管理*開展新技術(shù)要有符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)的要求。查2007年1月1日起新技術(shù)開展的審批文件及有關(guān)資料、記錄、病歷批準(zhǔn)項(xiàng)目：未批準(zhǔn)項(xiàng)目：是 否十、衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例*主要科室中中級衛(wèi)生技術(shù)人員配備。注：C為中級職稱，D為初級師職稱1、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80%2、床位建筑面積比1：45平方米科室 一甲 一乙（丙）內(nèi)（兒）科 1C 2D外科 1C 2D 婦產(chǎn)科 1C 1D眼科 1D 1D（含耳鼻喉科、口腔科）中醫(yī)科

14、1C 1D藥劑科 1C 1D檢驗(yàn)科 1C 1D8、 影像科 1C 1D1、查人事科資料和相關(guān)文件，床位數(shù)按實(shí)際開放計(jì)算。2、查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊和人事檔案，60%科室職結(jié)構(gòu)達(dá)不到要求為不合格。3、衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室的可暫不考核。符合 不符合是 否畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等次評審分值表項(xiàng) 目分值項(xiàng) 目分值一、醫(yī)院功能與任務(wù)60三、病人安全目標(biāo)120（一）醫(yī)院功能與任務(wù)40（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份30（二）完成政府指令性任務(wù)，承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支持工作20（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑20二、醫(yī)院管理240（三）嚴(yán)

15、格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤30（一）依法執(zhí)業(yè)30（四）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件20（二）醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)20（五）鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全活動(dòng)，提高病人對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的滿意度20（三）院務(wù)公開管理20四、病人的服務(wù)80（四）醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃20（一）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性10（五）人力資源管理20（二）維護(hù)患者的合法權(quán)益10（六）醫(yī)院應(yīng)急管理25（三）加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，保證病人就醫(yī)安全10（七）病案管理25（四）投訴與糾紛處理10（八）財(cái)務(wù)管理50（五）病人及其家屬教育與溝通10（九）后勤保障管理30（六）就診接待和就診環(huán)境10（七

16、）病人病情評估10（八）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)滿意度評價(jià)10（四）危重癥患者護(hù)理質(zhì)量管理20五、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理70（五）特殊科室護(hù)理質(zhì)量管理20（一）醫(yī)療質(zhì)量體系及醫(yī)療管理組織20八、藥事管理和藥物使用50（二）醫(yī)療質(zhì)量體系管理20九、醫(yī)技科室質(zhì)量管理30（三）醫(yī)療技術(shù)管理30（一）檢驗(yàn)質(zhì)量管理10六、醫(yī)療質(zhì)量管理170（二）病理質(zhì)量管理10（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度30（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理10（二）住院診療管理50十、醫(yī)院感染管理80（三）手術(shù)治療管理30（一）醫(yī)院感染管理60（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理20（二）感染性疾病管理20（五）門診醫(yī)療管理30合計(jì)1000（六）急診醫(yī)療管理10

17、七、護(hù)理管理100（一）護(hù)理管理組織體系20（二）護(hù)理質(zhì)量與安全管理20（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理20 畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)要點(diǎn)考核要素一、醫(yī)院功能與任務(wù)（60分）（一）醫(yī)院功能與任務(wù)（40分）（二）完成政府指令性任務(wù)（20分）二、醫(yī)院管理（240分）（一）依法執(zhí)業(yè)（30分）（二）醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)（20分）（三）院務(wù)公開管理（20分）（四）醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃（20分）(五）人力資源管理（20分）（六）醫(yī)院應(yīng)急管理（25分）（七）病案管理（25分）（八）財(cái)務(wù)管理（50分）（九）后勤保障管理（30分）三、病人安全目標(biāo)（120分）（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患

18、者的身份（30分）（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（20分）（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（30分）（四）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件（20分）（五）鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全活動(dòng)（20分）四、病人的服務(wù)（80分）（一）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性（10分）（二）維護(hù)病人的合法權(quán)益（10分）（三）加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，保證病人就醫(yī)安全（10分）（四）投訴與糾紛處理（10分）（五）病人及其家屬教育與溝通（10分）（六）就診接待和就診環(huán)境（10分）（七）病人病情評估（10分）（八）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)滿意度評價(jià)（10分）五、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理

19、（70分）（一）醫(yī)療質(zhì)量體系及醫(yī)療質(zhì)量管理組織（20分）（二）醫(yī)療體系質(zhì)量管理（30分）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（20分）六、醫(yī)療質(zhì)量（170分）（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度（30分）（二）住院診療管理（50分）（三）手術(shù)治療管理（30分）（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理（20分）（五）門診醫(yī)療管理（30分）（六）急診醫(yī)療管理（10分）七、護(hù)理管理（100分）（一）護(hù)理管理組織體系（20分）（二）護(hù)理質(zhì)量與安全管理（20分）（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理（20分）（四）危重癥患者護(hù)理質(zhì)量管理（20分）（五）特殊科室護(hù)理質(zhì)量管理（20分）八、藥事管理和藥物使用（50分）九、醫(yī)技管理（30分）（一）檢驗(yàn)質(zhì)量管理（1

20、0分）（二）病理質(zhì)量管理（10分）（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（10分）十、醫(yī)院感染管理 (80分)（一）醫(yī)院感染管理（60分）（二）感染性疾病管理（20分）1.一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。 主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。（20分）2. 科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求。（20分）1參加所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其它公共衛(wèi)生任務(wù)。（10分）2開展健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（10分）1在國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（10分）2.

21、嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（10分）3. 各診療崗位均由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（10分）1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)、部門設(shè)置及人員配備合理、責(zé)任明確，履行職能，實(shí)行管理問責(zé)制。（10分）2管理層領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，能夠定期獲得管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（10分）1落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（10分）2院內(nèi)公開監(jiān)督檢查到位。（10分）1. 制定符合醫(yī)院實(shí)際的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，能通過多種途徑有效傳達(dá)并組織實(shí)施。醫(yī)院的近期

22、執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（20分）1. 有適宜的人力資源配置方案，符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（10分）2. 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理制度，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（10分）1. 遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從政府和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。（5分）2. 開展脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件，有突發(fā)公共危機(jī)應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施緊急醫(yī)療救援的組織體系，開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（10分）3. 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（10分）1. 貫徹落實(shí)醫(yī)療事故

23、處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。（5分）2. 保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（5分）3. 建立病案書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（5分）4. 嚴(yán)格執(zhí)行病歷資料借閱、復(fù)印相關(guān)規(guī)定。（10分）1. 嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全。（20分）2. 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（9分）3. 實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用

24、效益。（6分）4. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格，無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（5分）5. 嚴(yán)格執(zhí)行政府采購法、招投標(biāo)法及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（5分）6. 實(shí)行價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)病人的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴，提供便捷的費(fèi)用結(jié)算方式。（5分）1. 有適宜的后勤保障管理規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（6分）2. 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，嚴(yán)格控制與節(jié)約醫(yī)院各種能源消耗，有具體

25、可行的控制措施。（6分）3. 后勤相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓(xùn)合格證和上崗證，按技術(shù)操作規(guī)程工作。（6分）4. 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會(huì)的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（6分）5. 醫(yī)院應(yīng)有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑達(dá)到國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運(yùn)行經(jīng)濟(jì)的要求。（6分）1. 對就診病人施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。（10分）2. 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，不得單獨(dú)使用患者的病房號或者床位號來核對患者，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別2項(xiàng)確認(rèn)患者身份。（10

26、分）3. 建立使用“腕帶”識別標(biāo)識規(guī)定，作為實(shí)施操作、用藥等診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的有效手段（新生兒科/室，手術(shù)病人以及意識不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。（10分）1. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式。（5分）2. 只有在急危重癥病人實(shí)施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認(rèn)，實(shí)施雙人核查，事后應(yīng)及時(shí)以書面方式補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)囑。（5分）3. 接獲口頭或電話通知的病人“危急值”或其它重要的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄病人識別信息、檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，

27、進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（10分）1. 擇期手術(shù)醫(yī)囑的下達(dá)，表明該手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作已經(jīng)全部完成。（10分）2. 制定“手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”與工作流程。（10分）3. 制定 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”與工作流程。（10分）1. 建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與激勵(lì)措施。（5分）2. 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（5分）3. 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制的管理方法與工作流程，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不瞞報(bào)和漏報(bào)。（10分）1. 為病人及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（6分

28、）2. 主動(dòng)邀請病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。（6分）3. 告知病人在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（8分）1. 從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)有合理的流程，病人可以獲得連貫的服務(wù)。（4分）2規(guī)范入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度與工作程序，改善入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，做好患者的指示、引導(dǎo)和指導(dǎo)工作，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和幫助，相關(guān)專業(yè)人員均能夠知曉及遵循。（2分）3轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科應(yīng)依據(jù)病人病情診療需求，選擇適宜的轉(zhuǎn)出時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)至適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)科室。向病人告知不適宜的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果。（3分）4. 出

29、院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。（1分）1病人和其法定代理人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)、選擇權(quán)。（2分）2醫(yī)院具有告知病人及其法定代理人病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，并列出需要病人書面“知情同意”的目錄。（4分）3保護(hù)病人隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。（4分）1.加強(qiáng)醫(yī)院及職工和來院人員的安全保衛(wèi)工作，維護(hù)正常的就醫(yī)和工作秩序。維護(hù)醫(yī)院的權(quán)利，保護(hù)醫(yī)院職工、就醫(yī)患者和其他外來人員的合法正當(dāng)權(quán)益。（5分）2. 安全保衛(wèi)制度完善，人員、設(shè)備、

30、設(shè)施滿足要求。（2分）3. 滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（3分）1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法，職責(zé)明確。（2分）2公布投訴電話、信箱，建立方便病人的投訴處理流程。（2分）3及時(shí)向科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見，并追蹤落實(shí)情況。（2分）4定期對投訴事件進(jìn)行分析，防止類似情況重復(fù)發(fā)生。（4分）1告知病人和家屬應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)及反映意見的渠道和方式。（4分）2. 告知醫(yī)保病人及其家屬與本次診療過程相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)。（4分）3. 向病人及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識、無償獻(xiàn)血、輸血等相關(guān)知識的教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。（2分）1. 為病人提供就診接待、引導(dǎo)、咨

31、詢服務(wù)。（2分）2. 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（3分）3. 有保護(hù)病人的隱私設(shè)施和管理措施。（3分）4醫(yī)院實(shí)行全面禁煙。（2分）1. 由醫(yī)院多個(gè)部門聯(lián)合制定病人病情評估管理制度與流程，確定病人評估的重點(diǎn)范圍、評估操作規(guī)范與程序，職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)督病人評估工作。（2分）2. 病人評估的結(jié)果記錄在住院病歷中，并用于指導(dǎo)病人的診療活動(dòng)。（8分）1. 貫徹執(zhí)行醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。（2分）2. 建立經(jīng)常收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議的渠道，定期采用顧客滿意度定量評價(jià)方法對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行規(guī)范、客觀、公正的社會(huì)評價(jià)。（2分）3. 定

32、期將收集的意見和社會(huì)評價(jià)的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價(jià)與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的改進(jìn)活動(dòng)。（2分）4. 醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。（2分）5. 為每位醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，醫(yī)德檔案規(guī)范，考評結(jié)果記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。（2分）1. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供支持。（5分）2. 建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理小組，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和

33、醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5分）3. 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（10分）1. 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及常規(guī)，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)。（3分）1.醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合本院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。（12分）2.醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)需按規(guī)定報(bào)批。（8分）1.

34、 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。（30分）1.對每位患者制定切實(shí)可行的診療計(jì)劃，并落實(shí)實(shí)施，記入病歷。（20分）2. 應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為。（10分）3. 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（10分）4. 為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（10分）1. 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級

35、授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（4分）2. 實(shí)行病人病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)病人病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（4分）3. 病人手術(shù)前的知情同意包括手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、以及其它可選擇的診療方法等。（3分）4. 完成病人的手術(shù)前評估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑。（2分）5. 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（2分）6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（4分）7做好病人手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理

36、計(jì)劃工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（8分）8加強(qiáng)“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（3分）1. 實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（4分）2. 實(shí)行病人麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。病人麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇。（3分）3. 實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（5分）4麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。（3分）5建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療管理

37、的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（5分）1. 制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對各類門診的診療質(zhì)量進(jìn)行評估。（20分）2. 建立門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度和監(jiān)控措施，對每一位就診的門診病人均應(yīng)寫好門診病歷，并符合書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求。（10分）1急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。（2分）2. 急診醫(yī)務(wù)人員能夠勝任急診工作，達(dá)到急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求。（2分）3急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的ABCD 四步法的技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。（2分）4建立急診緊急救治“綠色通道”，科室之間緊密協(xié)作

38、體制。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（3分）5對每一位就診的急診病人均有完整的急診病歷，搶救病人必須書寫搶救記錄，且書寫規(guī)范。（1分）1. 有明確的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對各級各類護(hù)士要求同工同酬。（2分）2. 對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全。并實(shí)施依護(hù)理工作量配置護(hù)士的方式，鼓勵(lì)實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。（3分）3.有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制。（7分）4. 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。（6分）5. 按照病歷書

39、寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。（2分）1. 體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。（5分）2. 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，制定并實(shí)施病人的各項(xiàng)護(hù)理措施。（5分）3. 護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。（5分）4. 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（5分）1. 有危重患者護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（20分）1. 護(hù)理管理部門對急診科、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查。（4分）2. 保障對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。（4分）3. 保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（4分）4. 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。（4分）5. 密切觀察

40、患者病情變化，護(hù)士掌握急危重癥觀察護(hù)理知識及技能。（4分）1. 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理。（6分）2. 新生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理。(6分)3. 急診室科護(hù)理質(zhì)量管理。(8分)1.經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（7分）2.正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（12分）3.建立處方點(diǎn)評制度和程序，對開具處方、用藥醫(yī)囑、審核處方和用藥交代進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)。（8分）4.臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人。

41、（18分）5. 觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將發(fā)生的不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（5分）1. 貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，為病人提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)。（2分）2.嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。（2分）3.重視臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，有實(shí)驗(yàn)室安全制度及標(biāo)準(zhǔn)操作程序，按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物。（4分）4檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、完整，建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及審核制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確，保護(hù)患者隱私權(quán)。（2分）1. 病理科設(shè)置符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，為病人提供滿足臨床工作需求的病理學(xué)診斷服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)的要求。（5分）2. 病理醫(yī)師能夠及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)

42、格的審核制度。（5分）1醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求，滿足臨床診療需要。（2分）2根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時(shí)提供醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度。（4分）3. 有包括放射廢物處理在內(nèi)的放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（4分）1所開展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。（5分）2對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（10分）3嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”的規(guī)范與程序，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（10分）4.消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，隔離工作符合醫(yī)

43、院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。（10分）5.重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位的感染管理符合要求。（15分）6. 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、工作人員職業(yè)防護(hù)及登記造冊等符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。污水管理和處置符合規(guī)定。（10分）1建立并嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（6分）2. 有人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（7分）3. 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（7分）1.1完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組

44、織轉(zhuǎn)診。（5分） 1.2向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。 （5分）1.3根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。（10分）2.1科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。 臨床科室：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科 ，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五官科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。（10分）2

45、.2能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。（10分）1.1承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)，完成政府指令性任務(wù)達(dá)到100%，有完整的工作記錄。（10分）2.1能自發(fā)組織參加社會(huì)公益活動(dòng)，針對該地區(qū)人群基本和健康狀況特點(diǎn)有計(jì)劃地開展健康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動(dòng)，有具體實(shí)施方案及效果。（10分）1.1醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理操作常規(guī)文本齊備，并進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)100%。（10分）2.1 開展的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的全部相符。（5分）2.2 醫(yī)院及科室命名規(guī)范，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則的要求。（5分）3.1制定并落實(shí)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度

46、，各類專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，（10分）1.1 職能科室人員配備合理，職能明確，實(shí)行管理問責(zé)制。院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。（10分） 2.1 院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)定期接受管理專業(yè)知識培訓(xùn)。（5分）2.2 定期對院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策及管理專業(yè)理論知識情況進(jìn)行考核。（5分）1.1 有負(fù)責(zé)落實(shí)和考核院務(wù)公開的相應(yīng)組織，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。（5分）1.2 院務(wù)公開對象、內(nèi)容、形式符合部頒相關(guān)規(guī)定。（5分）2.1接受各級衛(wèi)生行政部門的日常監(jiān)督檢查并公開社會(huì)評議，有具體的改進(jìn)措施。（5分）2.2 醫(yī)院院務(wù)

47、對內(nèi)公開要接受職工代表大會(huì)監(jiān)督。（5分）1.1 醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟，有年度工作計(jì)劃、工作目標(biāo)和具體實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、目標(biāo)經(jīng)營方針與策略，應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相符。（10分）1.2醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃按年度科學(xué)分解，能將近期重點(diǎn)工作及時(shí)傳達(dá)到全體員工，并組織實(shí)施。（10分）1.1實(shí)行各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的動(dòng)態(tài)配比管理，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）（10分）2.1 醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用符合醫(yī)師定期考核辦法的要求。（10分）1.1明確本醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中所應(yīng)發(fā)揮的作用，建立本院的防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)

48、急管理手冊。（1分）1.2 按照政府和衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急準(zhǔn)備，完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務(wù)，無推諉、延誤、醫(yī)療安全事故、院內(nèi)感染、生物安全等不良事件發(fā)生。（2分）1.3 建立醫(yī)院應(yīng)急管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理的組織協(xié)調(diào)，確立工作目標(biāo)，開展經(jīng)常性的醫(yī)院應(yīng)急管理活動(dòng)。（2分）2.1 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。（2分）2.2 依據(jù)脆弱性分析制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案及各種專項(xiàng)預(yù)案，明確職責(zé)及程序。（2分）2.3根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點(diǎn)應(yīng)對的突發(fā)公共衛(wèi)生事件對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識、技能的培訓(xùn)，并

49、組織考核。（2分）2.4按照政府和衛(wèi)生行政部門的要求做好醫(yī)院應(yīng)急管理工作，在政府和衛(wèi)生行政部門組織的檢查中達(dá)標(biāo)。（2分）2.5 建立休息日及夜間的應(yīng)急對策，包括休息日及夜間的防災(zāi)責(zé)任體制、休息日及夜間的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。（2分）3.1 根據(jù)需要制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序、使用登記，并且認(rèn)真執(zhí)行。（5分）3.2有必要的資金和物質(zhì)保障，有完善的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施、設(shè)備，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。定期對應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進(jìn)行檢查，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時(shí)更新過期的物資。（5分）1.1建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。 （2分）1.2 建立健全病歷書寫、管理、使用等方

50、面的制度，要求門診有病歷，住院書寫病歷規(guī)范，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。（3分）2.1建立健全病案全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（5分）3.1 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范檢查病案的格式質(zhì)量及內(nèi)涵質(zhì)量，定期公示質(zhì)量評估結(jié)果。（2分）3.2 采用國際疾病分類ICD.10與手術(shù)操作分類 ICD.9.CM.3對出院病案進(jìn)行分類編碼。（1分）3.3 根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。（2分）4.1 按規(guī)定為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員提供病案服務(wù)。（5分）4.2 按規(guī)

51、定為患者及其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)鑒部門及公、檢、法機(jī)構(gòu)的人員、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案復(fù)印服務(wù)。（5分）1.1 建立健全財(cái)務(wù)管理制度，崗位設(shè)置合理，人員配置到位，職責(zé)明確。（5分）1.2財(cái)務(wù)部門人員資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定。（5分）1.3 醫(yī)院財(cái)務(wù)部門集中統(tǒng)一管理醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。（5分）1.4 按相關(guān)規(guī)定設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；債權(quán)、債務(wù)核算符合要求；賬賬、賬證、賬表、賬實(shí)相符。（5分）2.1 有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策制度和程序，重大項(xiàng)目必須經(jīng)過集體討論，對重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)、評估、決策、

52、報(bào)批等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，有立項(xiàng)論證報(bào)告。（3分）2.2 對重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策和實(shí)施權(quán)限，實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度。有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策與實(shí)施進(jìn)行跟蹤記錄，有成本效益分析。（3分）2.3 實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，相關(guān)制度健全，責(zé)任落實(shí)到人。（3分）3.1 有健全的成本核算工作制度、實(shí)施方案和工作流程。（3分） 3.2 資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等指標(biāo)應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。（3分）4.1有健全的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理制度，配備專職或兼職醫(yī)藥價(jià)格管理人員，建立醫(yī)藥價(jià)格管理人員崗位責(zé)任制。（1分）4.2無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（2分）4.3 出院患者醫(yī)藥費(fèi)用

53、復(fù)核落實(shí)到位，患者結(jié)算清單中收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格計(jì)價(jià)規(guī)范、準(zhǔn)確。（2分）5.1 根據(jù)政府采購法、招投標(biāo)法及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購程序，建立詳細(xì)的藥品及高值耗材采購流程。（2分）5.2 所有應(yīng)招藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。（2分）5.3 對政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應(yīng)有嚴(yán)格的管理審批程序。（1分）6.1 落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，采取適當(dāng)方式向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，提高收費(fèi)透明度。（2分）6.2明確告知住院患者醫(yī)藥費(fèi)用查詢方式，查詢系統(tǒng)運(yùn)行正常，滿足住院患者查詢每日費(fèi)用的要求，為患者提供醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)。（2分）6.3 在醫(yī)院顯著位置公示政府價(jià)格、

54、舉報(bào)電話和醫(yī)院價(jià)格服務(wù)監(jiān)督電話，接受社會(huì)對醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)的監(jiān)督，及時(shí)解答和處理患者對醫(yī)藥價(jià)格的咨詢和投訴。（1分）1.1 堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的服務(wù)理念的教育培訓(xùn)活動(dòng)，記錄詳實(shí)。（3分）1.2 制定并落實(shí)完善的醫(yī)院后勤制度和操作規(guī)范。人員配置合理，分工明確，能滿足現(xiàn)行工作崗位的需要。（3分）2.1 水、電、氣、物資供應(yīng)有可遵循的操作規(guī)范。（0.5分）2.2 水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施臺賬清晰。（0.5分）2.3 定期維護(hù)、保養(yǎng)水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備設(shè)施。（0.5分）2.4 有明確具體的水、電、氣供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（0.5分）2.5 有合理的水、電、氣供應(yīng)的節(jié)能降耗方案與指標(biāo)。（0.5

55、分）2.6 水、電、氣供應(yīng)設(shè)立 24小時(shí)運(yùn)行值班規(guī)定。（0.5分）2.7 水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位或者機(jī)房有明確的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)制度、操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖。（0.5分）2.8 水、電、氣作業(yè)符合相關(guān)的消防安全規(guī)范。（0.5分）2.9 規(guī)范設(shè)備設(shè)施檔案管理保管制度。（0.5分）2.10供應(yīng)商實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，按有關(guān)招投標(biāo)要求進(jìn)行采購。（0.5分）2.11制定并落實(shí)倉庫管理制度、物資物品領(lǐng)用制度。（0.5分）2.12開展節(jié)約能源的教育，建立有效的配套節(jié)約能源的制度與措施。（0.5分）3.1 后勤相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證。（3分）3.2 其它非專業(yè)特殊工種：法律、法規(guī)無特別要

56、求的，應(yīng)持有相關(guān)省級協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格證書才能上崗。（3分）4.1 遵守國家、行業(yè)和地方的衛(wèi)生及環(huán)保法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。（1分）4.2 建立健全各項(xiàng)管理制度及崗位工作標(biāo)準(zhǔn)。（1分）4.3 服務(wù)環(huán)境、設(shè)施和外圍環(huán)境整潔舒適，地面硬化。（1分）4.4 管理措施嚴(yán)密，各項(xiàng)質(zhì)量檢查、監(jiān)督到位。（1分）4.5確?！八暮Α泵芏瓤刂圃趪乙?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，執(zhí)行“全國愛衛(wèi)會(huì)除四害標(biāo)準(zhǔn)”。（2分）5.1 醫(yī)院有經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的科學(xué)總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃。（2分）5.2 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運(yùn)行經(jīng)濟(jì)，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（2分）5.3 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目

57、、在建設(shè)項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。（2分）1.1使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等對就診病人住院病歷施行唯一標(biāo)識管理。（10分）2.1 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各類查對制度，有標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對程序。（5分）2.2 應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），識別患者身份。（5分）3.1嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，落實(shí)使用“腕帶”識別標(biāo)識規(guī)定，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的有效手段（5分）3.2 在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)病人以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等病人中落實(shí)相關(guān)規(guī)定

58、。（5分）1 1.在非急危重癥的常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式下達(dá)醫(yī)囑。（5分）2.1 只有在急危重癥病人實(shí)施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查，事后應(yīng)及時(shí)以書面方式補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)囑。（5分）3.1 接獲口頭或電話通知的檢驗(yàn)或檢查“危急值”或其它重要的檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗(yàn)或檢查結(jié)果、病人識別信息和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)讀并經(jīng)報(bào)告方確認(rèn)無誤后，方可提供醫(yī)師使用。（10分）1.1 建立并落實(shí)圍手術(shù)期管理的制度，完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手

59、術(shù)醫(yī)囑。（5分）1.2 建立并落實(shí)圍手術(shù)期管理工作流程，手術(shù)醫(yī)師均知曉。（5分）2.1 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。（10分）3.1麻醉實(shí)施前，由麻醉師主持手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、麻醉方式、麻醉分級、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并做好記錄。（3分）3.2手術(shù)前，由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)主持麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度，再次核對患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、手術(shù)類型與切口清潔程度等內(nèi)容，并做好記錄。（3分）3.3患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)主持手術(shù)醫(yī)生、麻醉師，實(shí)施再次

60、核對患者身份、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中輸血、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)和患者去向等內(nèi)容，并做好記錄。（4分）1.1 醫(yī)院管理者重視醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。（1分）1.2 建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的獎(jiǎng)懲機(jī)制。（2分）1.3 建立非處罰性不良事件報(bào)告制度和記錄。（2分）2.1 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)使用方便、內(nèi)容簡單，便于醫(yī)護(hù)人員填寫。（3分）2.2 明確醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的重要性。（2分）3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及管理檔案，并保持資料完整和可追溯性。（3分）3.2 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的管理方法，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制工作流程包括。（