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文檔簡介

1、咯血的鑒別和處理第1頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二第2頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二第3頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二定 義咯血(Hemoptysis)指喉部以下的呼吸器官出血,經(jīng)咳嗽動作從口腔排出血液。第4頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二咯血機制1、血管壁通透性增加2、血管壁侵蝕、破裂3、病變引起血管瘤破裂4、肺血管內(nèi)壓力增加5、止、凝血機制障礙6、機械損傷第5頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二病 因咯血的來源可能可能是肺循環(huán)或支氣管循環(huán),通常來自支氣管循環(huán),可產(chǎn)生于毛

2、細血管、小血管(通常為動脈)或大血管。第6頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二病 因(1)支氣管肺疾?。阂约毙曰蚵灾夤苎?、肺結(jié)核、支氣管擴張、原發(fā)性肺癌、肺炎、肺膿腫、肺梗塞最為多見;另外尚有真菌病、肺囊腫、肺吸蟲病、良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移、支氣管內(nèi)特異性潰瘍、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、Goodpastures syndrom。第7頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二病 因(2)心血管疾?。憾獍戟M窄、左心衰竭、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、心房粘液瘤、纖維性縱膈炎伴肺靜脈阻塞、主動脈瘤潰破入肺實質(zhì)。第8頁,共24頁,2022年,5

3、月20日,8點51分,星期二病 因(3)其它:血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、血友?。?;DIC;急性傳染病(肺出血型鉤體病、流行性出血熱);子宮內(nèi)膜異位癥;結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎);藥物治療者(肝素、尿激酶、鏈激酶等);外傷(刺傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、醫(yī)療操作)。第9頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二病 因(4)特發(fā)性咯血:10%20%的咯血者,經(jīng)X線、造影、痰等檢查未發(fā)現(xiàn)咯血的原發(fā)疾病。可多次發(fā)作,經(jīng)長期隨訪也無肯定病灶發(fā)現(xiàn),可能與非特異性支氣管炎癥有關(guān)。第10頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二診斷和鑒別診斷咯血,特別是反復(fù)或大量咯血,是一種

4、令人恐懼而可能造成死亡的現(xiàn)象,需要迅速確定出血的原因、數(shù)量和準(zhǔn)確的部位。第11頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二診斷和鑒別診斷診斷:病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查1、伴發(fā)熱:肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、鉤體病、流行性出血熱、肺癌;2、伴胸痛:大葉性肺炎、肺梗塞、肺癌;3、伴嗆咳:肺癌、支原體肺炎;4、黃疸:鉤體病、大葉性肺炎、肺梗塞; 5、伴皮膚粘膜出血:鉤體病、流出、血液病、結(jié)締組織??;第12頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二診斷和鑒別診斷鑒別診斷的要點:判斷是否為真正的咯血;明確出血原因及部位;注意咯血量及有無大咯血的傾向;如為大咯血,是否需要栓塞及外科治

5、療;病人凝血機制有無異常;有無其他并發(fā)癥的存在;第13頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二診斷和鑒別診斷鑒別診斷:咯血必須與嘔血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鑒別。第14頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二診斷和鑒別診斷口腔、咽部出血易觀察到局部出血灶,鼻腔出血多從前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶,診斷較易。鼻腔后部出血量較多,可誤診為咯血;用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁往下流,即可確診。第15頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二病 例例 1男性,42歲;心內(nèi)科;急性下壁心梗;急性壞死性胰腺炎;咯血,鮮紅色;例 2男性,65歲

6、;胸外科;咯血,鮮紅色;白天胃管引流液1400ml,咖啡色;鼻腔已填塞;第16頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二病 例例 3男性,43歲;呼吸科;有肺結(jié)核及肝硬化病史;(胸片示兩上肺陳舊性病灶);咯血,鮮紅色;2天前曾經(jīng)有咯血后休克史;例 4女性,44歲;呼吸科;咳嗽2周,咯血3天。(最近一天量達100毫升);2周前進食(吃魚)時嗆咳,并咳出魚刺一枚;行纖支鏡檢查;第17頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二第18頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二治療目的和措施 1、防止大咯血造成窒息:(有報道單純因窒息死亡者占42.9%。無論咯血

7、量多少均可發(fā)生窒息,病人情緒高度緊張或年老體弱或肺功能低下者危險性增加,甚至幾口血也會引起窒息。) 咳嗽是最有效的辦法,鼓勵病人咳嗽;體位引流;出血量較多時,頭低腳高位;出現(xiàn)肺不張或進行性局限性肺氣腫時,纖支鏡檢查并清除血塊;吸引器,氣管插管準(zhǔn)備在床邊。第19頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二治療目的和措施 2. 防止失血過多,止血治療:(單純因出血性休克死亡者占35.7%??┭钪匾闹滤涝蚴浅鲅乃俣?,如48小時內(nèi)咯血600ml以上,病死率為37%;16小時600ml者 ,病死率為75% 。) 肺內(nèi)出血常自發(fā)停止; 藥物: 一般止血藥:垂體后葉素/止血芳酸/止血敏/

8、立止血/安絡(luò)血/維生素K3; 血管擴張藥:阿托品/654-2/普魯卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪;魚精蛋白;西米替??;第20頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二治療目的和措施 激素療法;輸血:大血管出血時應(yīng)早期輸血,不要害怕會引起重新出血或出血加重;手術(shù):經(jīng)支氣管或肋間動脈行導(dǎo)管插入術(shù)以明膠海綿栓塞;肺切除或結(jié)扎出血的血管。第21頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二治療目的和措施3. 防止結(jié)核播散和感染擴散:如疑肺結(jié)核是出血的原因,應(yīng)即開始至少兩種有效藥物的治療;如有細菌或真菌感染,則選用抗生素或抗真菌藥物。第22頁,共24頁,2022年,5月20日,8點51分,星期二治療目的和措施4.解除病人的恐懼和焦慮:對于醫(yī)護人員,特別是對于病人來說,最難辦到。應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑和安定藥,絕對必要時

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