胸痛的診斷和鑒別診斷

1、 胸痛診療和判別診療廣東藥科大學(xué)從屬第一醫(yī)院急診科第1頁(yè)胸痛定義 胸痛是指頸部與上腹之間不適或疼痛。主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其它疾病引發(fā)。胸痛程度與個(gè)體痛閾相關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性，潛在致命疾病引發(fā)，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第2頁(yè)循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診療與判別診療第3頁(yè)胸痛規(guī)范化評(píng)定與診療中國(guó)教授共識(shí)中華心血管病雜志8月第42卷第8期胸痛分類及常見病因第4頁(yè)接診時(shí)碰到這些主訴應(yīng)該考慮“胸痛”判別診療胸胸廓上腹部上背部咽喉下頜部肩膀上肢痛疼痛悶壓迫感緊縮感飽脹感噯氣“不適”第5頁(yè)識(shí)別提

2、醒預(yù)后不良高危癥狀胸痛患者出現(xiàn)（但不限于）以下癥狀，預(yù)示著不良臨床結(jié)局：連續(xù)性疼痛，超出20分鐘很猛烈疼痛首次在靜息狀態(tài)或輕度活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重呼吸困難意識(shí)喪失第6頁(yè)需急診處理胸痛主要判別內(nèi)容急診胸痛心血管系統(tǒng)急癥STE-ACSNSTE-ACS其它（心包腔填塞、主動(dòng)脈夾層）非心血管系統(tǒng)急癥（肺栓塞、氣胸）第7頁(yè)ACS經(jīng)典臨床表現(xiàn)ACS標(biāo)志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手尺側(cè)連續(xù)時(shí)間：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）通常20分鐘；心梗最少30分鐘或更長(zhǎng)性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等緩解原因：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心?；颊叱o(wú)效誘因：運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)寒、情緒應(yīng)激等造成

3、心臟需氧量增加情況；但在ACS經(jīng)常不一定有特殊誘因伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸第8頁(yè)ACS不經(jīng)典臨床表現(xiàn)不常見部位：嚴(yán)重的缺血性胸痛可能會(huì)涉及右側(cè)胸部和右臂，但是單獨(dú)累及這些部位的疼痛很少見。其他如下頜、上腹部、背部可單獨(dú)或同時(shí)被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表現(xiàn)，此類患者需注意“心絞痛的等同癥狀”心絞痛的等同癥狀：也由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等不典型心絞痛或非心絞痛樣胸痛第9頁(yè)依據(jù)心電圖ST段改變快速識(shí)別STEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì). 中華心血管病雜志. ,43(5), 380-393.ST段弓背向上抬高（

4、呈單向曲線）應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖伴或不伴病理性Q波、R波減低考慮下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián) 超急性期可為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波與既往心電圖比較有助于診斷新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯首次ECG不能明確時(shí)，應(yīng)在10-30min后復(fù)查300.16.04.15第10頁(yè)STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn)圖A-E展現(xiàn)了STEMI經(jīng)典心電圖演變過(guò)程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。上述改變?cè)谠\療心肌梗死時(shí)可作為參考，其中ST段抬高是早期診療和發(fā)覺STEMI最正確指標(biāo)第11頁(yè)NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)NST-ACS經(jīng)常伴有ST段壓低（0.5mm）或者T波

5、倒置第12頁(yè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用上圖顯示了心梗后各種心肌標(biāo)志物經(jīng)時(shí)性改變。臨床滿足以下條件可做出心肌梗死診療：檢測(cè)到心肌標(biāo)志物水平升高或下降最少有一次超出正常參考上限，并伴有以下最少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)有心肌缺血癥狀ECG有新發(fā)缺血性改變或進(jìn)展為病理性Q波有新發(fā)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù)第13頁(yè)其它心血管系統(tǒng)急癥之主動(dòng)脈夾層診療關(guān)鍵點(diǎn)癥狀撕裂樣疼痛疼痛向后背、髖部或下肢放射多個(gè)器官有缺血表現(xiàn)體征血壓升高雙上肢血壓差別明顯脈搏減弱或消失心臟雜音影像學(xué)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT是首選有造影劑禁忌證的患者可考慮經(jīng)食道心超第14頁(yè)其它心血管系統(tǒng)急癥之心包腔填塞診療關(guān)鍵點(diǎn)癥狀胸部壓迫感和氣短迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，

6、如惡心等體征頸靜脈充盈或怒張低血壓心動(dòng)過(guò)速脈壓差變小奇脈輔助檢查心超診斷價(jià)值最大（急性填塞時(shí)150mL積液即可產(chǎn)生癥狀）ECG可表現(xiàn)為電交替胸片可正?；蛐挠霸龃蟮?5頁(yè)非心血管系統(tǒng)急癥之肺栓塞診療關(guān)鍵點(diǎn)癥狀和體征呼吸困難快速呼吸胸膜炎樣胸痛咳嗽咯血下肢靜脈血栓表現(xiàn)體征往往無(wú)特異性輔助檢查ECG往往無(wú)特異性，SIQIIITIII不多見D-二聚體陽(yáng)性輔助檢查肺動(dòng)脈CTA有較高的診斷價(jià)值心超提示右心負(fù)荷增加第16頁(yè) 肺栓塞癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后顯著； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚慌(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)

7、等。 臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3 。 第17頁(yè)非心血管系統(tǒng)急癥之氣胸診療關(guān)鍵點(diǎn)癥狀突發(fā)呼吸困難突發(fā)胸膜炎樣胸痛嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙體征縱膈移位呼吸音減弱叩診呈過(guò)清音或鼓音有時(shí)可合并胸腔積液體征輔助檢查胸片表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱氣胸線CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影，伴肺組織萎縮改變第18頁(yè)其它胸痛診療和判別診療胸膜和肺實(shí)質(zhì)疾病需重點(diǎn)考慮的疾病譜慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘胸膜和肺部感染惡性腫瘤診斷中需重點(diǎn)采集的資料病史體格檢查，尤其是肺部體檢胸片或CT實(shí)驗(yàn)室檢查共同特點(diǎn)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁局部無(wú)壓痛多伴有咳嗽、咳痰胸部體格檢查與

8、線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變。第19頁(yè)其它胸痛診療和判別診療胸廓疾病代表性疾病主要特點(diǎn)皮膚及皮下病變帶狀皰疹常發(fā)生于身體一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過(guò)體表中線神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損與疼痛部位活動(dòng)親密相關(guān)骨骼及關(guān)節(jié)病變非化膿性肋軟骨炎常有低熱，受累肋軟骨隆起，并有猛烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可使疼痛加胸廓疾病引發(fā)胸痛共同特點(diǎn)：胸痛常固定于病變所在部位，病變部位常有顯著壓痛胸廓活動(dòng)時(shí)（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇第20頁(yè)其它胸痛診療和判別診療消化系統(tǒng)疾病膈下膿腫脾梗死膈下膿腫腹部外傷食管疾病胃、十二指腸疾病胰腺疾病膽囊疾病肝臟疾病膽囊疾病肝臟疾病膈下膿腫胃、十二指腸穿孔腹部外傷食管疾病胰腺疾病膽囊疾病第21頁(yè)其它胸痛診療和判別診療其它需要注意疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病胸廓出口綜合征痛風(fēng)無(wú)缺血性心電圖改變服硝酸甘油癥狀無(wú)緩解飽餐和情緒激動(dòng)等不能誘發(fā)疼痛發(fā)作活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及其周圍組織可使疼痛加劇臂叢下組和鎖骨下動(dòng)脈受壓從而產(chǎn)生第8頸神經(jīng)和第1肋間神經(jīng)損害患側(cè)上胸部及腋下針刺樣或燒灼樣胸舉物、背物或提物時(shí)疼痛加劇除相關(guān)節(jié)痛外，還可伴有胸痛患者常肥胖，進(jìn)食肥膩食物后疼痛加劇關(guān)節(jié)周圍可觸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)血尿酸增高有第22頁(yè)