重癥患者譫妄管理專家共識(shí)

1、重癥患者譫妄管理教授共識(shí)中國(guó)冷靜治療研究組第1頁(yè)GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法推薦意見(jiàn)最終綜合評(píng)分以09計(jì)分03分為不推薦46分為弱推薦79分為推薦第2頁(yè)3目錄02原因及危險(xiǎn)原因04防治概述01診療03第3頁(yè)譫妄概論譫妄是各種原因引發(fā)一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)，主要特征為意識(shí)障礙和認(rèn)知功效改變。第4頁(yè)推薦意見(jiàn)1. 譫妄不但是精神改變，還是一個(gè)多伴有病理生理改變過(guò)程臨床綜合征推薦強(qiáng)度：（7.630.94）分譫妄發(fā)生機(jī)制有許多學(xué)說(shuō)：如乙酰膽堿合成受損、膽堿能突觸損傷、多巴胺水平升高、血漿氨基酸（色氨酸、酪氨酸）濃度改變、膿毒癥造成神經(jīng)毒性反應(yīng)等。由此可見(jiàn)，譫妄未來(lái)管理不應(yīng)僅滿足于控制精神癥狀，而應(yīng)從病理生理機(jī)制出

2、發(fā)，尋找根本上處理方法。第5頁(yè)推薦意見(jiàn)2. 譫妄是意識(shí)障礙一個(gè)亞型，是腦功效異常表現(xiàn)推薦強(qiáng)度：（7.590.88）分人意識(shí)活動(dòng)由意識(shí)水平和意識(shí)內(nèi)容兩部分組成，二者之一出現(xiàn)異常均屬于意識(shí)障礙。譫妄患者意識(shí)水平高低不等，意識(shí)內(nèi)容雜亂無(wú)章，所以譫妄是意識(shí)障礙詳細(xì)表現(xiàn)形式之一，能反應(yīng)腦功效異常。有研究認(rèn)為，暴露于應(yīng)激源后，腦功效瓦解及大腦連通性和可塑性損害最終造成了譫妄發(fā)生。而譫妄連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)亦與影響腦功效組織學(xué)改變，如腦容量下降、腦白質(zhì)破壞等親密相關(guān)。所以，加強(qiáng)譫妄管理，縮短譫妄連續(xù)時(shí)間，是保護(hù)腦功效主要伎倆。第6頁(yè)7目錄02原因及危險(xiǎn)原因04防治概述01診療03第7頁(yè)第8頁(yè)推薦意見(jiàn)3. 疼痛是重癥

3、患者發(fā)生譫妄常見(jiàn)原因，抑制疼痛可延緩譫妄發(fā)生發(fā)展推薦強(qiáng)度：（7.561.01）分大部分患者在ICU期間會(huì)經(jīng)歷中至重度疼痛，疼痛作為能產(chǎn)生不良應(yīng)激軀體刺激原因，是引發(fā)重癥患者譫妄主要原因重癥患者因?yàn)闄C(jī)械通氣、麻醉清醒延遲等原因，常無(wú)法主動(dòng)表示，造成患者疼痛常被忽略。緩解患者疼痛是降低譫妄發(fā)生率行之有效方法之一。第9頁(yè)推薦意見(jiàn)4. 焦慮或抑郁是重癥患者發(fā)生譫妄主要原因推薦強(qiáng)度：（7.191.18）分譫妄發(fā)生是患者易感性（易患原因）、疾病本身和應(yīng)激事件（促發(fā)原因）綜合作用結(jié)果。焦慮或抑郁二者相互作用，造成記憶力下降及睡眠障礙，影響大腦皮質(zhì)功效，進(jìn)而造成譫妄發(fā)生。而焦慮或抑郁本身又可加強(qiáng)疼痛感覺(jué)，增加

4、譫妄發(fā)生率。所以焦慮或抑郁是引發(fā)院內(nèi)譫妄主要原因，應(yīng)引發(fā)足夠重視。第10頁(yè)推薦意見(jiàn)5. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品與譫妄發(fā)生相關(guān)性不確定推薦強(qiáng)度：（6.661.64）分不合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品可能與譫妄愈加相關(guān)。阿片類藥品可能與增加藥品劑量及藥品蓄積相關(guān)。苯二氮類（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）藥品似乎是可引發(fā)ICU譫妄危險(xiǎn)原因，但其原因亦是藥品應(yīng)用/使用方法不妥所致，且與藥品劑量相關(guān)。丙泊酚影響譫妄發(fā)生機(jī)制當(dāng)前還未完全說(shuō)明第11頁(yè)推薦意見(jiàn)6. 應(yīng)重視譫妄與撤藥反應(yīng)關(guān)系推薦強(qiáng)度：（7.750.88）分撤藥反應(yīng)是指使用某種藥品后，機(jī)體對(duì)藥品產(chǎn)生了適應(yīng)性，一旦停藥或減量過(guò)快使機(jī)體調(diào)整功效失調(diào)，而造成功效紊亂，病情或癥狀反跳

5、、回升，疾病加重等現(xiàn)象。撤藥反應(yīng)可表現(xiàn)為躁動(dòng)、定向力障礙、幻覺(jué)等，常被認(rèn)為是譫妄中一個(gè)亞類。撤藥反應(yīng)治療上恢復(fù)使用該藥品即可使癥狀消失。所以重視重癥患者譫妄與撤藥反應(yīng)關(guān)系，關(guān)注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品選擇、使用方法、用量及鎮(zhèn)靜深度。從低劑量開(kāi)始，滴定至有效鎮(zhèn)靜目標(biāo)為止，定時(shí)回顧用藥劑量，逐步減量、停藥，或采取不一樣鎮(zhèn)靜藥品序貫療法，才能從根本上防止撤藥引發(fā)譫妄。第12頁(yè)推薦意見(jiàn)7. 應(yīng)重視譫妄與依賴/戒斷反應(yīng)關(guān)系推薦強(qiáng)度：（7.470.92）分依賴反應(yīng)是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，包含軀體依賴和心理依賴。軀體依賴是因?yàn)橹貜?fù)使用成癮物質(zhì)所造成一個(gè)病理性適應(yīng)狀態(tài)。心理依賴是指長(zhǎng)久應(yīng)用成癮物質(zhì)者會(huì)產(chǎn)生一個(gè)愉快滿

6、足或欣快感覺(jué)，驅(qū)使其為尋求這種感覺(jué)而重復(fù)使用，表現(xiàn)所謂渴求狀態(tài)。戒斷反應(yīng)是在依賴基礎(chǔ)上產(chǎn)生，是酒精、煙草、毒品等成癮后突然停頓或降低使用成癮物質(zhì)所出現(xiàn)特殊癥狀群，引發(fā)精神癥狀、軀體癥狀、或社會(huì)功效受損。重視重癥患者譫妄與依賴/戒斷反應(yīng)關(guān)系，選擇適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品。當(dāng)超出預(yù)定劑量時(shí)，可選取其它藥品，以延遲耐藥和依賴性發(fā)生，并采取合理有計(jì)劃撤藥方法。第13頁(yè)推薦意見(jiàn)8. 睡眠剝奪可誘發(fā)譫妄推薦強(qiáng)度：（8.060.62）分ICU患者很輕易出現(xiàn)睡眠剝奪。即使患者有足夠睡眠時(shí)間，不過(guò)睡眠時(shí)間常被碎片化，且睡眠結(jié)構(gòu)異于正常。睡眠剝奪作為強(qiáng)烈應(yīng)激，是譫妄危險(xiǎn)原因之一。另外睡眠剝奪、睡眠清醒周期紊亂還可造成褪黑

7、素晝夜分泌紊亂，造成認(rèn)知功效損害，抑郁或焦慮精神狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)譫妄。所以采取改進(jìn)睡眠質(zhì)量非藥品辦法，包含控制燈光、噪音；提倡護(hù)士防止睡眠時(shí)間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理活動(dòng)，操作動(dòng)作輕柔等降低對(duì)患者睡眠周期刺激；使用眼罩和耳塞等改進(jìn)睡眠環(huán)境，也可有效預(yù)防譫妄發(fā)生。第14頁(yè)推薦意見(jiàn)9. 對(duì)連續(xù)存在或重復(fù)發(fā)作譫妄，需警覺(jué)還未發(fā)覺(jué)潛在危險(xiǎn)原因推薦強(qiáng)度：（7.631.16）分所以，全部類型譫妄，均需判別危險(xiǎn)原因和病理生理狀態(tài)，尤其對(duì)重復(fù)發(fā)作或連續(xù)存在譫妄愈加主要。第15頁(yè)推薦意見(jiàn)10. 重癥相關(guān)譫妄可影響原發(fā)病診治，也可隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而緩解推薦強(qiáng)度：（7.621.10）分ICU中更常見(jiàn)是重癥相關(guān)譫妄，是因?yàn)橹匕Y疾病內(nèi)在

8、病理生理機(jī)制影響腦功效。假如將譫妄管理視為重癥疾病整體治療策略一部分，盡快干預(yù)、處理原發(fā)病，可將譫妄危害降至最低。第16頁(yè)17目錄02原因及危險(xiǎn)原因04防治概述01診療03第17頁(yè)推薦意見(jiàn)11. 急性意識(shí)改變和注意力受損是診療譫妄必要條件推薦強(qiáng)度：（7.840.99）分注意力是指人心理活動(dòng)指向和集中于某種事物能力。注意力受損表現(xiàn)為患者對(duì)各種刺激警覺(jué)性及指向性下降，不能集中注意力，同時(shí)注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障礙。譫妄時(shí)意識(shí)改變則表現(xiàn)為意識(shí)水平和/或意識(shí)內(nèi)容出現(xiàn)波動(dòng)。第18頁(yè)推薦意見(jiàn)12.CAMICU 和ICDSC 聯(lián)合評(píng)定有利于提升譫妄，尤其是亞臨床譫妄診療敏感性推薦強(qiáng)度：（7.531.48

9、）分第19頁(yè)CAM-ICU（ICU意識(shí)含糊評(píng)定法）第20頁(yè)第21頁(yè)ICDSC評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè)RASS評(píng)分第23頁(yè)推薦意見(jiàn)13. 早期識(shí)別和干預(yù)亞臨床譫妄，可降低其進(jìn)展為臨床譫妄風(fēng)險(xiǎn)推薦強(qiáng)度：（7.591.41）分亞臨床譫妄是介于正常意識(shí)與譫妄之間過(guò)渡狀態(tài)。14. 每日評(píng)定有利于早期發(fā)覺(jué)譫妄推薦強(qiáng)度：（7.631.04）分第24頁(yè)推薦意見(jiàn)15. 抑制型譫妄和混合型譫妄并不少見(jiàn)，應(yīng)給予重視推薦強(qiáng)度：（7.910.78）分美國(guó)精神病協(xié)會(huì)制訂DSM5將譫妄分為3個(gè)亞型，即興奮型、抑制型和混合型。興奮型譫妄以躁動(dòng)、煩躁不安、試圖拔除各種管路為特征；抑制型譫妄以感情冷淡、言語(yǔ)降低、嗜睡為特征；混合型則是患

10、者具備二者經(jīng)典特征。第25頁(yè)推薦意見(jiàn)16. 譫妄可伴有腦電改變，有條件ICU 可使用床旁腦電監(jiān)測(cè)推薦強(qiáng)度：（6.881.43）分有研究發(fā)覺(jué)，腦電改變可反應(yīng)疼痛程度、情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等譫妄影響原因，手術(shù)中腦電抑制是術(shù)后譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)原因。腦電監(jiān)測(cè)對(duì)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛、平復(fù)焦慮（他人無(wú)法覺(jué)察內(nèi)、外專注過(guò)高）、確保充分睡眠等方面可起到準(zhǔn)確指導(dǎo)作用。同時(shí)對(duì)臨床癥狀不經(jīng)典，不易發(fā)覺(jué)腦異常放電也可早期發(fā)覺(jué)，有利于排除癲癇等腦部疾病引發(fā)精神障礙，防止盲目治療。第26頁(yè)推薦意見(jiàn)17. 重視譫妄與癡呆、抑郁癥判別推薦強(qiáng)度：（7.161.17）分18. 重視譫妄快速篩查方案在譫妄管理中作用推薦強(qiáng)度：（7.840.92）分D

11、SM5是當(dāng)前診療譫妄金標(biāo)準(zhǔn)19. 譫妄嚴(yán)重程度評(píng)定是診療譫妄必不可少組成部分推薦強(qiáng)度：（7.311.51）分當(dāng)前最慣用評(píng)定工具是譫妄分級(jí)量表98版（ DRSR98 ）第27頁(yè)28目錄02原因及危險(xiǎn)原因04防治概述01診療03第28頁(yè)譫妄防治全部鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略均應(yīng)圍繞著控制應(yīng)激反應(yīng)、降低譫妄發(fā)生率、降低譫妄危害來(lái)制訂。譫妄防治是一個(gè)多項(xiàng)目、多目標(biāo)、多伎倆組成系統(tǒng)診療方案，既涵蓋了ICU固有環(huán)境改進(jìn)，又包含了重癥康復(fù)理念，甚至突出強(qiáng)調(diào)了以往易被重癥醫(yī)生忽略人文關(guān)心和精神慰藉。第29頁(yè)推薦意見(jiàn)20. 對(duì)因治療是譫妄管理關(guān)鍵推薦強(qiáng)度：（7.781.16）分主動(dòng)處理原發(fā)病在譫妄管理過(guò)程中至關(guān)主要。疼痛

12、、焦慮、不合理鎮(zhèn)靜均是促發(fā)譫妄原因，有效鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對(duì)降低應(yīng)激所致生理和心理功效障礙可起到主動(dòng)作用。而譫妄對(duì)癥治療只是在對(duì)因治療發(fā)揮作用過(guò)程中有效輔助和補(bǔ)充。第30頁(yè)推薦意見(jiàn)21. 改進(jìn)ICU 環(huán)境原因、提升患者舒適度有利于降低譫妄發(fā)生推薦強(qiáng)度：（7.910.89）分經(jīng)過(guò)燈光晝夜調(diào)整、降低病房?jī)?nèi)噪音、維持舒適溫度等可降低患者不適主訴。所以改進(jìn)環(huán)境原因、提升患者舒適度有利于降低譫妄發(fā)生。第31頁(yè)推薦意見(jiàn)22. 早期活動(dòng)既可降低譫妄發(fā)生率，又可縮短譫妄連續(xù)時(shí)間推薦強(qiáng)度：（8.090.73）分早期活動(dòng)當(dāng)前主要指患者患病后25 d內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改進(jìn)腦部血供，預(yù)防大腦發(fā)生缺

13、血性損害；還能夠增加皮質(zhì)內(nèi)膽堿能纖維密度，增加體內(nèi)抗炎物質(zhì)產(chǎn)生。有研究顯示，早期活動(dòng)可縮短譫妄連續(xù)時(shí)間早期活動(dòng)既可給予患者心理支持，也可增強(qiáng)軀體器官功效，降低并發(fā)癥，已成為譫妄患者集束化管理策略中一項(xiàng)主要舉措。第32頁(yè)推薦意見(jiàn)23. 重視和強(qiáng)化與患者溝通和交流，家庭組員參加有利于降低患者譫妄發(fā)生，促進(jìn)譫妄恢復(fù)推薦強(qiáng)度：（7.831.01）分所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早進(jìn)行解釋溝通，最大程度降低來(lái)自疾病本身及治療引發(fā)精神創(chuàng)傷和心理應(yīng)激，從而預(yù)防譫妄發(fā)生。家庭組員提供類似干預(yù)辦法，也有潛在療效。第33頁(yè)推薦意見(jiàn)24. 應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠管理在譫妄防治中作用推薦強(qiáng)度：（8.220.75）分鎮(zhèn)靜藥品經(jīng)常不能改進(jìn)睡眠，

14、有時(shí)還會(huì)使睡眠質(zhì)量深入惡化。合理睡眠管理推薦，經(jīng)過(guò)聲光管控及放松療法等非藥品方式進(jìn)行。第34頁(yè)推薦意見(jiàn)25. 右美托咪啶可縮短譫妄連續(xù)時(shí)間，或可預(yù)防譫妄發(fā)生推薦強(qiáng)度：（7.131.74）分右美托咪啶是一個(gè)高選擇性2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其經(jīng)過(guò)藍(lán)斑內(nèi)受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，另外經(jīng)過(guò)脊髓內(nèi)2腎上腺素受體還能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還含有減輕應(yīng)激反應(yīng)作用。第35頁(yè)推薦意見(jiàn)26. 應(yīng)用抗精神病藥品治療譫妄時(shí)，應(yīng)警覺(jué)其對(duì)心律影響推薦強(qiáng)度：（7.340.97）分傳統(tǒng)抗精神病藥（主要是氟哌啶醇）和苯二氮類藥品均曾用于譫妄（尤其是興奮型譫妄）治療。苯二氮類可能會(huì)惡化患者清醒程度及行為障礙，所以除了鎮(zhèn)靜安眠藥品和酒精

15、戒斷引發(fā)譫妄，應(yīng)防止單一使用苯二氮類藥品，而氟哌啶醇錐體外系反應(yīng)和抗膽堿作用也限制了其使用。有研究顯示非經(jīng)典抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平等，對(duì)譫妄有一定療效。 但這類藥品可造成過(guò)分鎮(zhèn)靜，還可引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。第36頁(yè)推薦意見(jiàn)27. 譫妄管理應(yīng)關(guān)注腦功能鍛煉推薦強(qiáng)度：（7.131.19）分腦功能鍛煉是指在限定時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)重復(fù)特定程序或活動(dòng)來(lái)增強(qiáng)認(rèn)知能力，其主要包含注意力訓(xùn)練、工作記憶、習(xí)慣糾正訓(xùn)練等。譫妄作為腦功能紊亂一個(gè)表現(xiàn)形式，其發(fā)生不但影響患者近期預(yù)后，亦對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重影響，如影響患者記憶功能、生活質(zhì)量等。所以對(duì)譫妄患者腦功能狀態(tài)給予早期有效管理，并進(jìn)行腦功能鍛煉尤為主要。

16、第37頁(yè)推薦意見(jiàn)28. 與非重癥相關(guān)譫妄比，重癥相關(guān)譫妄緩解不會(huì)一蹴而就推薦強(qiáng)度：（7.061.11）分發(fā)生譫妄危險(xiǎn)原因眾多，臨床表現(xiàn)也各種多樣，其糾正方法是個(gè)體化、多維。從疾病治療生命體征維持，從營(yíng)造舒適環(huán)境心理疏導(dǎo)等，包括ICU治療單元方方面面。第38頁(yè)推薦意見(jiàn)29.ABCDEF、eCASH、ESCAPE 等綜合管理策略有利于譫妄防治，并改進(jìn)重癥患者預(yù)后推薦強(qiáng)度：（7.840.92）分ABCDEF策略包含疼痛評(píng)定、預(yù)防和管理；自主覺(jué)醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇；譫妄評(píng)定、預(yù)防和管理；早期活動(dòng)及家庭關(guān)心六方面。eCASH 概念 以患者為中心舒適化淺鎮(zhèn)靜策略。eCASH：early comfort using analgesia ,minimal sedatives and maximal humane care.早期舒適鎮(zhèn)痛、最小程度鎮(zhèn)靜和最大人文關(guān)心。最近提出ESCAPE策略（圖2），著重強(qiáng)調(diào)了早期活動(dòng)、睡眠管理和精神狀態(tài)評(píng)定（認(rèn)知功效評(píng)定）在譫妄管理中主要性，使譫妄患者管理策略愈加全方面。第39頁(yè)附：ESCAPE策略第40頁(yè)推薦意