處方及處方原則

1、處方及處方原則第1頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二概論完成視光學的檢查診斷與處理計劃處理計劃：治療計劃進一步檢查病人的教育第2頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二是否需要給病人配眼鏡？配鏡醫(yī)生根據(jù)客觀和主觀驗光的結(jié)果，給病人開處方例如：一病人長期未矯正或者欠矯正，長期的屈光不正能不能適應(yīng)完全的屈光矯正欠矯正用于屈光參差、弱視第3頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二框架眼鏡還是隱形眼鏡更適合病人？病人要求隱形眼鏡 矯正視力、圓錐角膜、無晶體眼屈光不正的矯正原則第4頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二第5頁，共26

2、頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二1近視眼的處方原則第6頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二1.1一般近視眼的處方遠視力模糊合適度數(shù)的眼鏡或者隱形眼鏡第7頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二1.2控制近視眼進展的處方近視度數(shù)欠矯正視覺訓練漸進多焦點鏡片雙焦眼鏡RGP隱形眼鏡OK隱形眼鏡等使用阿托品或者其它藥物第8頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二1.3夜間近視眼無近視或低度近視，主訴夜間視力低下0.50D的近視矯正常常解決了病人的問題注意：夜間視力下降視網(wǎng)膜色素變性或者其它感受器的變性仔細的眼底檢查第9頁，共26頁，20

3、22年，5月20日，13點6分，星期二2遠視眼的處方原則人群屈光狀態(tài)的分布規(guī)律：屈光不正的高峰是在+0.50D左右如果定義屈光不正是0.00D為標準，大多數(shù)人是遠視眼在無雙眼視異常時，是否給遠視眼開處方取決于幾個因素：年齡，遠視度數(shù)和病人的主訴。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二因為低度的遠視眼（+0.25+1.00D），常常伴有低度的順規(guī)散光，在非睫狀肌麻痹驗光。眼鏡通常比給遠視眼低于 +1.00D的遠視眼，除非度數(shù)大于+1.00D，或者病人主訴中提示引起癥狀。兒童可能有潛伏性遠視，在常規(guī)的驗光過程中不能發(fā)現(xiàn)，即使應(yīng)用霧視技術(shù)如果醫(yī)生相信存在潛伏性遠視眼，可以使用

4、過度霧視技術(shù)或者睫狀肌麻痹驗光如果睫狀肌麻痹驗光發(fā)現(xiàn)遠視眼超過+1.00D，如果兒童主訴閱讀困難或者學習困難，醫(yī)生應(yīng)該考慮開處方完全矯正遠視在大多數(shù)情況下，如果指導病人長戴鏡23周，兒童很快適應(yīng)，然后讓他們只在近距離工作時戴鏡第11頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二有時病人可能只有+0.50D的遠視，但是有相當明顯的癥狀如頭痛等，可能是視疲勞的結(jié)果出現(xiàn)這種情況時，應(yīng)該詳細詢問病人情況，以排除偏頭痛，上頜竇感染，肌肉緊張或者高血壓等等在不存在上述情況下，最便宜的診斷計劃是給病人屈光矯正第12頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二3散光病人的處方散光總是合并

5、球面屈光不正有散光時，須判斷病人的癥狀是由球面屈光不正還是由散光引起的或者兩者？兒童的調(diào)節(jié)活動，容易克服0.50D0.75D的欠矯散光年齡增大，降低的調(diào)節(jié)幅度，傾向難以代償0.50D的散光，應(yīng)該完全矯正散光一些兒童或者少年，特別是那些大量從事近距離工作者，也需要矯正0.50D的散光在不存在球面屈光不正的情況下。很少開處方給小于0.50D的散光病人但是，如果病人需要遠視眼或者近視眼的矯正，即使醫(yī)生發(fā)現(xiàn)0.25D的散光，通常也開出眼鏡處方第13頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二柱鏡處方通常主要建立在病人主覺驗光柱鏡驗證基礎(chǔ)上然而，如果在檢影鏡驗光或者在角膜曲率計測量的結(jié)果也列

6、入考慮通常規(guī)則是如果在主覺驗光中柱鏡度數(shù)區(qū)別大于0.25D不同于檢影驗光，應(yīng)該復查檢影驗光度數(shù)大拇指法則：永遠不開處方在檢影驗光中沒有發(fā)現(xiàn)的柱鏡檢查者給沒有散光的病人開散光處方比低度矯正或者不矯正低度數(shù)散光容易產(chǎn)生比較大的問題第14頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二4屈光參差的處方原則當刺激調(diào)節(jié)時，通常認為兩眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)是相等的因此，如果存在未矯正的屈光參差，不可能兩眼同時都有清晰的像所以，任何屈光參差理論上應(yīng)該完全矯正第15頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二特殊的病例需要考慮例如：一病人以前欠矯，現(xiàn)在主覺驗光發(fā)現(xiàn)右眼+1.00D；左眼+3.00D。

7、因為不完全矯正屈光參差，該病人不可能同時看清楚。應(yīng)該記住誘導的不等像的情況：如果病人的屈光不正是軸性的，完全的屈光矯正可能產(chǎn)生最小的不等像垂直隱斜視量：當病人通過鏡片下部分去閱讀時，兩眼鏡片的屈光度不等時，誘導的垂直隱斜視度數(shù)是多少第16頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二當存在高度的屈光參差時，病人主觀上常常不能接受高度遠視眼的完全屈光矯正。例如：檢影驗光右眼：+0.75DS；左眼+4.00DS；但是主覺驗光右眼+0.75DS；左眼+2.50DS。在這種情況下，開始根據(jù)主覺驗光的結(jié)果，開處方是一個好主意。接下來，在23月的隨訪中，可以試行檢影驗光度數(shù)的完全矯正。預(yù)期的結(jié)果

8、是高度遠視眼的視力達到正常。然而，如果發(fā)現(xiàn)高度遠視眼是弱視的，應(yīng)該考慮遮蓋療法或者其它的視覺訓練。以后詳細討論。已經(jīng)討論的屈光參差是一眼高度遠視眼的例子。也可能存在一眼較另一眼更近視。例如：一病人主覺驗光右眼是0.00D；左眼是-3.00DS。為什么出現(xiàn)這種情況還不清楚，但是可能是兩眼原來都是正視的或者輕度遠視的，因為某些原因，一眼保持正視眼，另一眼變成近視眼。如果這種情況出現(xiàn)在兒童，完全的屈光矯正將恢復雙眼視（除非存在弱視和斜視）。但是，如果這種情況出現(xiàn)在老視前期，醫(yī)生又可能躊躇開眼鏡處方。因為病人已經(jīng)習慣兩眼分開使用（正視眼看遠，近視眼看近），如果不矯正，該病人永遠需要雙焦眼鏡或者閱讀眼鏡

9、。然而，如果該病人從事大量的近距離工作，矯正屈光不正可能是值得提倡的。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二5 老視眼的處方原則盡管老視眼的調(diào)節(jié)近點逐漸移遠，但是大多數(shù)人在40歲時才注意到老視。他們企圖閱讀藥瓶上的小字或者保險色覺的小字吃驚地發(fā)現(xiàn)在7-8英尺就看不清了。老視眼典型開始在40-45歲。需要的老視眼鏡度數(shù)逐漸增加，直到55歲止在這15年中，病人需要經(jīng)常更換眼鏡度數(shù)。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二潛伏性遠視眼在30-40歲變得明顯。以前正視眼在40歲以前需要老視眼也不是不常見的。然而，病人戴眼鏡2年以后，場場回來抱怨原來的眼鏡已

10、經(jīng)不再適合近距離了，而是適合遠距離。在這些病人，雖然發(fā)現(xiàn)為早期老視，實際上是潛伏性遠視眼變成顯性遠視眼。第19頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二對于一個顯示老視癥狀但是還沒有戴老視眼鏡的病人，通過習慣處方測量調(diào)節(jié)幅度是一個非常有價值的檢查。要病人手持閱讀視力表，在大約40厘米距離讀出1.0視標。然后，慢慢移近視力表，直到最小的視標變模糊，而且保持模糊。記錄該點為調(diào)節(jié)近點。如果病人在40厘米，不能讀出最小視標，移近視力表直到看到最小視標，然后再移近。如果病人主訴我的手臂不夠長，該實驗是非常有意義的。如果后來驗光提示有欠矯的屈光不正，該試驗應(yīng)該在主觀驗光的基礎(chǔ)上重復進行。第2

11、0頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二大拇指法則：任何人不能長期使用其調(diào)節(jié)幅度一半以上的調(diào)節(jié)。這一法則在決定剛剛老視眼病人的實驗性附加非常有價值。然而，對于已經(jīng)確定的老視眼（已經(jīng)戴老視眼鏡），該試驗幾乎沒有意義。例如，一矯正屈光不正的調(diào)節(jié)近點是33厘米（調(diào)節(jié)幅度3D），該病人只能使用+1.5D的調(diào)節(jié)，因此看40厘米視標，需要 +1.00D的近附加。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二閱讀眼鏡還是雙焦眼鏡？很多病人開始戴近附加眼鏡時，寧愿戴閱讀眼鏡而不喜歡雙焦眼鏡。如果病人沒有屈光不正，閱讀眼鏡是可以滿足病人的閱讀需求，但是應(yīng)該讓病人明白：閱讀眼鏡只

12、適合閱讀，不能看遠。在工作中應(yīng)該示范給病人，首先給病人閱讀眼鏡看近一一清楚，然后讓病人看遠一一模糊，使病人理解看遠應(yīng)該摘掉。醫(yī)生可以建議病人選擇半眼眼鏡。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二重要的是即使給病人配雙焦眼鏡，也可以告訴病人不必整天戴眼鏡。上面平光的雙焦眼鏡可以開處方給初發(fā)性老視眼：上面平線與下瞼平行或者稍稍高于下瞼。指導病人忘記是雙焦眼鏡，僅僅看近使用。幾個月后，病人可能忘記了看遠時摘掉眼鏡，往往變成整天戴眼鏡了。坐著的經(jīng)驗是如果給開始老視眼的病人戴閱讀眼鏡，隨著更換眼鏡，愿意接受雙焦眼鏡。當開雙焦眼鏡處方給病人時，醫(yī)生特別注意遠屈光處方的準確性。如果病人

13、的遠視眼欠矯，或者近視眼過矯，該病人一定不滿意其中間距離（一臂遠）的視力。那是因為這個區(qū)域正好超過了雙焦眼鏡的清晰區(qū)。即使遠視力很好，中間距離的缺口，常常產(chǎn)生問題。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二雙焦眼鏡還是三焦眼鏡？一旦病人需要+2.00D或者以上近附加，許多病人開始不滿意中間距離的視力（即使病人的遠近處方都非常正確）。這通常見于哪些大量近距離工作，而且必須有較好的中間距離視力者。雖然過多的分界線開始幾周比較惱人，但是中間距離視力的改善常常促進病人愿意戴三焦眼鏡。漸變眼鏡和其它多焦眼鏡除了雙焦眼鏡和三焦眼鏡以外，已經(jīng)有了老視眼病人的其它眼鏡，包括漸變眼鏡、不可見

14、的雙焦眼鏡和職業(yè)的雙焦眼鏡、三焦眼鏡等等。第24頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二6 無晶體眼的處方原則視光學師參加工作以后，常常遇到老年病人，許多病人有白內(nèi)障，必然有無晶體眼病人。無晶體眼鏡存在許多問題：第一無晶體眼成鏡的后頂點度必須等于試鏡架的后頂點度。雖然后頂點度的變化在低度數(shù)鏡片可以忽略，但是5.00D以上的鏡片顯得重要，高度的無晶體眼鏡則極為重要。例如：驗光時后頂點距離是15毫米，配鏡的后頂點距離是10毫米，后頂點距離誤差5毫米將特別產(chǎn)生0.75D的屈光度不足。通過驗光儀完成了常規(guī)驗光以后，醫(yī)生應(yīng)該測量病人自選鏡架的后頂點距離。然后驗證病人在試鏡架上高度鏡片放在

15、最后面的圈上，驗證屈光的終點。如果配隱形眼鏡，因為有試戴鏡片，可以避免這一問題。最接近的隱形眼鏡度數(shù)，可以從表中查出。例如：如果一病人需要+13.00D的眼鏡在15毫米的后頂點距離，將需要+16.00D的隱形眼鏡。第25頁，共26頁，2022年，5月20日，13點6分，星期二7 長期病人視力保健原則很多年以前，Barstow醫(yī)生就對眼視光學醫(yī)生說一旦一個病人來看醫(yī)生，醫(yī)生有責任負責病人醫(yī)生的視力保健。他建議建立“永久的預(yù)約視力保健”。第一次隨訪：配鏡后6周。評價眼鏡對病人的有效性。是否需要調(diào)整。長期隨訪：6月。此后病人可以根據(jù)需要更換眼鏡等等。兒童和少年相對來說，學齡前兒童比較少的視力保健服務(wù)

16、。他們一些有高度遠視，還可能伴有內(nèi)斜視。醫(yī)生根據(jù)不同病人的情況，決定復查的時間。大多數(shù)情況，醫(yī)生至少每年檢查一次。大多數(shù)學齡兒童是近視眼。因為近視眼進展每年，在所有的讀書階段，每年檢查一次是必要的。哪些沒有近視眼的兒童，許多可能有臨界的遠視眼散光和雙眼視異常。在第一次檢查時可能不需要矯正，但是，他們也需要每年一次的檢測。很多細心的家長在沒有任何眼異常發(fā)現(xiàn)的情況下，在學齡前或者上學后，安排他們的孩子眼檢查。如果孩子視力完全正常，醫(yī)生可以建議他們兩年左右復查一次，但是，出現(xiàn)癥狀馬上檢查。年輕人（20-40歲）眾所周知，年輕人作為一個年齡組，與其它年齡組相比，屈光變化比較慢?？赡艿睦馐浅赡甑臒o晶體

17、眼。（由于成年的屈光變化很大程度上是晶體的變化：產(chǎn)生晶體變后或者潛伏性遠視眼變成顯性遠視眼；無晶體眼的成人則沒有這些改變。）一項111名視光學師參加的成人(20-40歲)屈光變化的條查發(fā)現(xiàn)：（1）20歲時正視眼通常40歲時還是正視眼；（2）20歲的近視眼通常40歲時幾乎通常40歲時近視眼；（3）20歲的遠視眼通常40歲時通常40歲時遠視眼；（4）20-40歲散光幾乎沒有變化。有經(jīng)驗的視光學師常常注意到：如果不是戴隱形眼鏡或者新式的鏡架，年輕人很少需要檢查。對于該年齡組，每二年檢查一次是比較合理的。中年人（40-55歲）中年人的屈光變化已經(jīng)研究。許多以前沒有矯正的遠視眼在40歲即開始需要眼鏡。這時一可以是由于潛伏性遠視眼變成顯性遠視眼；二可以是調(diào)節(jié)幅度的下降，以致不能舒服得勝任近距離工作。大多數(shù)人在40-45