食品經(jīng)營衛(wèi)生許可證申請書

1、食品經(jīng)營營衛(wèi)生許許可證申申請書申請單位位（公章章）：申請日期期：保山市衛(wèi)衛(wèi)生局 制填表說明明一、填寫寫此表前前，請認認真閱讀讀有關(guān)法法律及申申報指南南與受理理規(guī)定，未按要要求提供供申報材材料的，將不予予以受理理。二、申請請書封面“申請單單位”加蓋公公章。三、申請請書填寫完完畢后連連同申報報材料一一并遞交指定定的衛(wèi)生生監(jiān)督機機構(gòu)。四、此申申請書為為食品生生產(chǎn)經(jīng)營營單位申申請食食品衛(wèi)生生許可證證時專專用。五、本書書中“地址”是指具具體市縣（區(qū)）鎮(zhèn)路號。六、本書書中“申請許許可項目目”填寫申申請生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營范范圍和種種類。七、表中中“法定代代表人”填寫法人人單位的的法定代代表人姓姓名；“負責人人”填寫

2、非法法人單位位的主要負負責人姓姓名。八、凡文文字后有有者，應應當選擇擇與申請請相符的的方框中中打“”。九、填寫寫申請表表時請用用黑色或或藍色鋼鋼筆填寫寫或打印印，書寫寫工整、清楚，文字要要完整、簡練，不得涂涂改，空空格處以以“無”字填寫寫。申請請單位自自行下載載后打印印的申請請表格式式應與網(wǎng)網(wǎng)上的申申請表格格式完全全相同，使用AA4紙打打印，不不得自行更更改。所所提供申申報材料料復印件件一律使使用A44紙復印印。十、申請請書一式二二份，其其所提交交材料一一式一份份且加蓋蓋公章。若其所所提交材材料為復復印件應應寫“與原件件相符”且加蓋蓋公章。申請單位位經(jīng)濟性質(zhì)質(zhì)法定代表表人負 責 人地址電 話話

3、職工人數(shù)數(shù)應體檢人人數(shù)固定資產(chǎn)產(chǎn)(萬元元)使用面積積(m2)竣工資產(chǎn)產(chǎn)(萬元)原衛(wèi)生許許可證號號許可項目（一）申申請登記記事項（二）衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施施（三）提提交資料料及保證證書提交資料1、食品品經(jīng)營衛(wèi)衛(wèi)生許可可申請書書2、法人人代表或或經(jīng)營負責責人的資資格證明明復印件件3、建設(shè)設(shè)項目竣竣工衛(wèi)生生驗收認認可書（經(jīng)營場場所不足足25平平方米的的食品經(jīng)經(jīng)營者可可不提供供）4、經(jīng)營營場所平平面圖（含衛(wèi)生生設(shè)施和和倉庫）和經(jīng)營營食品種種類布局局圖5、從業(yè)業(yè)人員健健康體檢檢和衛(wèi)生生知識培培訓證明明復印件件6、食品品衛(wèi)生質(zhì)質(zhì)量保證證體系的的情況（包括衛(wèi)衛(wèi)生管理理機構(gòu)、衛(wèi)生管管理制度度和索證證制度）7、食品品經(jīng)營

4、種種類目錄錄及索證證復印件件8、衛(wèi)生生監(jiān)督機機構(gòu)要求求提交的的其他材材料保 證證 書書本申請書書中所申申報的內(nèi)內(nèi)容和所所附資料料均真實實、合法法，如有有不實之之處，本本人愿負負相應法法律責任任，并承承擔由此此造成的的一切后后果。 申申請單位位（公章）法定代表表人（負負責人）簽字： 年 月 日（四）受受理、審審查、核核批登記記事項衛(wèi)生監(jiān)督督機構(gòu)許可可審 核 科意 見簽字：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機構(gòu)專專業(yè)科 室意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機 構(gòu)構(gòu)負 責 人意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局負責行政政審核科科室意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局主管領(lǐng)導導意 見簽 字： 年 月 日局 長長核

5、 批批簽 字： 年 月 日（五）核核準登記記事項審批許可可項目： （公章） 年 月 日日發(fā)證日期期及編號號：衛(wèi)生許可可證編號號：發(fā) 證證 日日 期期：年月 日有 效效 期期 限限：年月 日至至年月 日 食品經(jīng)營營衛(wèi)生許許可證申申請書（范本）申請單位位（公章章）：經(jīng)經(jīng)營部申請日期期：20006年年月日保山市衛(wèi)衛(wèi)生局 制填表說明明一、填寫寫此表前前，請認認真閱讀讀有關(guān)法法律及申申報指南南與受理理規(guī)定，未按要要求提供供申報材材料的，將不予予以受理理。二、申請請書封面面“申請單單位”加蓋公公章。三、申請請書填寫寫完畢后后連同申申報材料料一并遞遞交指定定的衛(wèi)生生監(jiān)督機機構(gòu)。 四、此此申請書書為食品品生產(chǎn)

6、經(jīng)經(jīng)營單位位申請食品衛(wèi)衛(wèi)生許可可證時時專用。五、本書書中“地址”是指具具體市縣（區(qū)）鎮(zhèn)路號。六、本書書中“申請許許可項目目”填寫申申請生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營范范圍和種種類。七、表中中“法定代代表人”填寫法法人單位位的法定定代表人人姓名；“負責人人”填寫非非法人單單位的主主要負責責人姓名名。八、凡文文字后有有者，應應當選擇擇與申請請相符的的方框中中打“”。九、填寫寫申請表表時請用用黑色或或藍色鋼鋼筆填寫寫或打印印，書寫寫工整、清楚，文字要要完整、簡練，不得涂涂改，空空格處以以“無”字填寫寫。申請請單位自自行下載載后打印印的申請請表格式式應與網(wǎng)網(wǎng)上的申申請表格格式完全全相同，使用AA4紙打打印，不不得自行行更

7、改。所提供供申報材材料復印印件一律律使用AA4紙復復印。十、申請請書一式式二份，其所提提交材料料一式一一份且加加蓋公章章。若其其所提交交材料為為復印件件應寫“與原件件相符”且加蓋蓋公章。申請單位位公司司經(jīng)濟性質(zhì)質(zhì)集體法定代表表人李負 責 人余地 址址保山市隆隆陽區(qū)永永昌鎮(zhèn)和和平路號電 話話08755-222職工人數(shù)數(shù)5人應體檢人人數(shù)3人固定資產(chǎn)產(chǎn)(萬元元)15使用面積積106平平方米竣工資產(chǎn)產(chǎn)(萬元)8原衛(wèi)生許許可證號號無許可項目飲用水（桶、瓶瓶裝）銷銷售（一）申申請登記記事項（二）衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施施1、冰箱箱1個；2、冰柜柜2個；3、食品品架5個個4、洗手手消毒池池1個；5、日常常用衛(wèi)生生設(shè)施（工

8、作衣衣帽、拖拖把、掃掃帚等）。（三）提提交資料料及保證證書提交資料1、食品品經(jīng)營衛(wèi)衛(wèi)生許可可申請書書2、法人人代表或或經(jīng)營負責責人的資資格證明明復印件件3、建設(shè)設(shè)項目竣竣工衛(wèi)生生驗收認認可書（經(jīng)營場場所不足足25平平方米的的食品經(jīng)經(jīng)營者可可不提供供）4、經(jīng)營營場所平平面圖（含衛(wèi)生生設(shè)施和和倉庫）和經(jīng)營營食品種種類布局局圖5、從業(yè)業(yè)人員健健康體檢檢和衛(wèi)生生知識培培訓證明明復印件件6、食品品衛(wèi)生質(zhì)質(zhì)量保證證體系的的情況（包括衛(wèi)衛(wèi)生管理理機構(gòu)、衛(wèi)生管管理制度度和索證證制度）7、食品品經(jīng)營種種類目錄錄及索證證復印件件8、衛(wèi)生生監(jiān)督機機構(gòu)要求求提交的的其他材材料保 證證 書書本申請書書中所申申報的內(nèi)內(nèi)容和所所附資料料均真實實、合法法，如有有不實之之處，本本人愿負負相應法法律責任任，并承承擔由此此造成的的一切后后果。 申申請單位位（公章）法定代表表人（負負責人）簽字：李20066年 月 日（四）受受理、審審查、核核批登記記事項衛(wèi)生監(jiān)督督機構(gòu)許可可審 核 科意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機構(gòu)專專業(yè)科 室意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機 構(gòu)構(gòu)負 責 人意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局負責行政政審核科科室意 見簽