POEMS綜合征的診斷

1、POEMS綜合征診療胡宏綿陽市中心醫(yī)院血液科第1頁 PO EM S 綜合征是一組以多發(fā)性外周神經(jīng)病為主要特征 多系統(tǒng)損害綜合征, 主要指多發(fā)性周圍神經(jīng)病 (P )、器 官 腫 大 ( O )、內(nèi) 分 泌 病 變 ( E )、M 蛋白 (M )、皮 膚 改 變 ( S)。POEMS綜合征 組織學病理為骨硬化性骨髓瘤和淋巴結(jié)漿細胞 性多中心卡斯爾曼?。?MCD），其它一些癥狀如外周水腫、全身水腫、體重減 輕、血管病等也較常見因為本病表現(xiàn)包括全身多系統(tǒng), 存在一定臨床異 質(zhì)性, 加之臨床醫(yī)生對本病缺乏必要認識, 因而給診療造成 一定困難第2頁診療標準老標準（3/5）p: 多發(fā)性周圍神經(jīng)病O: 器官腫

2、大E: 內(nèi)分泌病變M: M蛋白S: 皮膚改變y標準（2/2+1/7）多發(fā)性周圍神經(jīng)病M蛋白器官腫大Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變肢體水腫/漿膜腔積液y標準（2/2+1/3+1/6）多發(fā)性周圍神經(jīng)病M蛋白血VEGF升高Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變器官腫大肢體水腫/漿膜腔積液紅細胞增多/血小板增多第3頁POEMS診療：識別特征性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為主非病理診療客觀指標少漏/誤診:中位診療時間1218m警覺過分診療識別特征性表現(xiàn)第4頁P周圍神經(jīng)病變對稱性四肢麻木-無力多以感覺異常起病病變進展可快（類似于急性GBS）或可慢（多年）vsCIDP（慢

3、性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病/慢性GBS） ONLS上肢0：無癥狀洗頭1：上肢輕微癥狀，不影響功效開鎖2：影響最少一項功效，但不妨礙拿勺3：妨礙最少一項功效系扣4：妨礙全部功效穿衣5：不能完成全部指令下肢0：無癥狀1：不能跑步或上下樓梯2：獨立行走10m，步態(tài)異常3：單側(cè)支撐行走10m4:雙側(cè)支撐行走10m5:輪椅：1人幫助下可行走10m6：完全依賴輪椅7：不能完成任何指令第5頁O器官腫大肝脾大特異特發(fā)性門脈高壓（3%）PET-CT普通無攝取淋巴結(jié)腫大：強化顯著58%病理為Castleman病84%為透明血管型第6頁E內(nèi)分泌病變內(nèi)分泌改變各種多樣甲減最為常見性腺改變：男性乳腺發(fā)育（首發(fā)癥狀）；陽痿

4、；PRL高腎上腺功效：鹽皮質(zhì)功效異常-頑固性高血鉀CA-P代謝：高磷血癥；成骨標識物增高糖尿病第7頁M單克隆漿細胞增殖：輕鏈孤立性漿細胞瘤能夠是首發(fā)發(fā)覺！第8頁特殊輕鏈：IGLV限制性表示可變區(qū)基因（IGLV）有30+個種系基因MM/輕鏈型淀粉樣變中都未見IGLV限制性表示POEMS中存在IGLV 1-40和1-44限制性表示第9頁S皮膚病變：腎小球樣血管瘤最為特異皮膚變黑體毛增多血管瘤白指甲血管瘤病理第10頁腎功效不全是POEMS常見臨床表現(xiàn)67/299（22.4%）：CcrL50mmHg）中位sPAP 59mmHg29%患者為中重度PAH70mmHg絕大多數(shù)PAH是可逆！孤立性彌散功效減低

5、最為常見（78%)59%限制性通氣功效障礙第12頁水腫/多漿膜腔積液腹水最為常見（40%）多表現(xiàn)為頑固性腹水SAAG往往pg/mL 診療特異性97.7% 敏感性91.9% 第18頁VEGF皮膚血管瘤誘導血管通透性增加血管生成中起重要作用是成骨細胞分化重要的調(diào)節(jié)因子多發(fā)性神經(jīng)病變腎小球膜 細胞的增殖有關(guān)內(nèi)皮細胞生長因子骨組織中VEGF是有成骨細胞表示和分泌生長因子內(nèi)皮細胞第19頁VEGF:療效評價標識物第20頁高水平VEGF細胞起源：骨髓內(nèi)漿細胞第21頁新標識物：1型膠原N末端前肽（P1NP）P1NP是骨形成標識物骨硬化vs高水平P1NP?P1NP能否作為客觀診療標識物替換 骨硬化影像學評價當P

6、1NP70ng/mL時 診療特異性為92% 敏感性為80% 第22頁診療標準深入解讀y標準（2/2+1/3+1/6）注釋多發(fā)性周圍神經(jīng)病四肢對稱性/感覺運動M蛋白Lambda輕鏈、IGLV 1-40/44血VEGF升高pg/mLCastleman病透明血管型最為常見硬化性骨病骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合視乳頭水腫與顱高壓不平行內(nèi)分泌病變性腺/乳腺發(fā)育最為特異皮膚病變血管瘤最為特異器官腫大CD肢體水腫/漿膜腔積液無低蛋白血癥紅細胞增多/血小板增多第23頁病例分享蔣XX，男， 60歲1. 入院前8+月患者出現(xiàn)雙下肢乏力于-10-19至-10-21在我院神經(jīng)內(nèi)科檢驗：?？茩z驗：神清，貧血貌，肝

7、、脾肋下未及，雙足背水腫，雙下肢肌力3-4級，雙上肢肌力5級。血常規(guī)：Hb74 g/L PLT 74 *109/L；尿素 35.74 mmol/L，肌酐 645.1 mol/L，尿酸 1048mol/L，胱抑素C 5.73 mg/L，腎小球濾過率 11.42 ml/min ，鉀離子5.71 mmol/L；葡萄糖7.92 mmol/L診療：1.慢性腎功不全衰竭期并腎性貧血，腎性高血壓； 2.周圍神經(jīng)病變（雙下肢）；3.高鉀血癥； 4.2型糖尿病？ 第24頁病例分享2.腎內(nèi)科會診后于-10-21至-11-01入住我院腎病科免疫全套：未見異常；C3 0.39 g/L，C4 0.099 g/L；骨髓穿

8、刺：骨髓增生活躍偏低，漿細胞百分比偏高占6.5%；腎臟彩超：雙腎實質(zhì)改變:考慮腎實質(zhì)損害所致。腰椎MRI提醒腰3/4椎間盤輕度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎間盤輕度膨出，腰椎退形性改變雙下肢神經(jīng)傳導檢驗：神經(jīng)源性受損；轉(zhuǎn)入后給予營養(yǎng)神經(jīng)、護腎、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療?；颊呙咳漳蛄靠?，約2500ml；患者雙下肢肌力進行下降，肌力為III級，腎功復查未見顯著改進；患者補體低下，經(jīng)家眷同意后，于（-10-26）加用甲強龍40mg*7天后，患者肌力無改進，復查（-10-31）肌酶CK 368 U/L（較前稍改進），腎功Urea 54.44 mmol/L Creat 681.2 mol/L（無顯

9、著改進）。第25頁影像學所見：腰椎生理曲度變直、序列正常。各椎間隙未見顯著變窄，腰3/4，4/5及腰5骶1椎間盤T2信號不一樣程度降低，腰3/4椎間盤向后輕度突出，硬膜囊前緣稍顯受壓：腰4/5，腰5/骶1椎間盤向右后輕度膨出，對應硬膜囊前緣輕度受壓。腰4椎體下緣見“許莫氏”結(jié)節(jié)影。個別椎體局部變尖；腰1-4椎體內(nèi)見點結(jié)狀，斑片狀長T1短T2信號影，余各椎體內(nèi)未見異常信號影。脊髓圓錐形態(tài)未見異常，椎旁間隙清楚。影像學提醒：腰3/4椎間盤向后輕度突出腰4/5，腰5/骶1椎間盤向右后輕度膨出腰椎退行性改變腰1-4椎體內(nèi)異常信號第26頁病例分享3.經(jīng)血液內(nèi)科會診后，多發(fā)性骨髓瘤？于-11-1入住血液內(nèi)

10、科血常規(guī)：WBC 10.04109/L；Hb:78g/L；PLT 178109/L；腎功：肌酐653.4umol/L，血糖7.81mmol/L。尿常規(guī)：PRO 2+；RBC 35.9個/ul；隱血3+。血B2微球蛋白9.26 mg/L。-11-01骨穿示：幼漿2.5%，成熟漿細胞4.5%，意見：有核細胞增生活躍，漿細胞偏高占7%，其中查見幼漿細胞約占2.5%。雙核及多核漿細胞偶見。-11-02骨穿示：有核細胞增生活躍，幼漿2%，成熟漿細胞3.5%，意見：骨髓漿細胞百分比稍高，占5.5%，其中可見2%幼漿細胞。免疫球蛋白：IgG5.24g/L，IgA 0.26g/L，IgM0.246g/L，Ig

11、E66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP 0.32g/L，LAM 1.7g/L第27頁病例分享流式細胞檢驗示：免疫表型分析，其中可見2%異常細胞，與髓系細胞混合分布，主要表示CD27、CD38、cLambda，考慮為異常增殖漿細胞血清免疫固定電泳示：IgG-LAM+LAM雙M蛋白血癥，尿本周氏蛋白定性陽性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。促紅細胞生成素8.26mIU/ml。11.08腹腔彩超示：腹腔少許積液。睪酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常，4點皮質(zhì)醇1.4ug/dl，8點皮質(zhì)醇1.3ug/dl，12點皮質(zhì)醇1.3ug/dl。給予BDC方案化療，堿

12、化尿液，控制血尿酸，改進腎性貧血、輸血、抗感染對癥等支持治療。好轉(zhuǎn)不顯著，改為C-BVAD+T方案。第28頁病例分享.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未見原始及幼稚漿細胞，成熟漿細胞1.5%，意見：骨髓有核細胞增生活躍，漿細胞百分比不高占1.5%。行血漿置換后給予B-CVAD方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長春地辛4mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4）.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核細胞增生活躍，成熟漿細胞1.5。.02.21開始給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn），同時應用化療輔助藥品，.03.13好轉(zhuǎn)出院，第29頁病例分享.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核細胞增生顯著活躍，成熟漿細胞1%，意見：MM，給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長春地辛1mg d1-4，