繼發(fā)性甲旁亢分析

1、慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂CKD-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）繼發(fā)性甲旁亢分析第1頁CKD-MBD是指CKD患者腎功效不全造成鈣、磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進、骨骼成份與結構改變和血管及軟組織鈣化一組病理生理改變統(tǒng)稱。CKD-MBD是CKD患者常見嚴重并發(fā)癥之一。該并發(fā)癥不但嚴重影響患者生活質量，還與其死亡率親密相關。繼發(fā)性甲旁亢分析第2頁鈣主要經(jīng)過腸道排泄繼發(fā)性甲旁亢分析第3頁磷主要經(jīng)過腎臟排泄繼發(fā)性甲旁亢分析第4頁慢性腎臟病病人會出現(xiàn)鈣缺乏， 鈣缺乏原因：主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等原因相關為何 代謝性酸中毒

2、會引發(fā)低血鈣？繼發(fā)性甲旁亢分析第5頁慢性腎臟病病人會出現(xiàn)磷升高，升高原因：腎臟功效下降，腎小球濾過率下降，尿磷排出降低，血磷濃度逐步升高。高血磷與血鈣合成磷酸鈣沉積于軟組織，造成軟組織異位鈣化，并使血鈣降低，抑制近曲小管產(chǎn)生1，25-二羥維生素D3，低血鈣可刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)。為何近曲小管產(chǎn)生1，25-二羥維生素D3會降低？繼發(fā)性甲旁亢分析第6頁甲狀旁腺激素(PTH)1,25-二羥維生素D3降鈣素（CT）甲狀旁腺主細胞由腎臟轉化而來甲狀腺C細胞升血鈣，降血磷升血鈣，升血磷降血鈣(唯一)，降血磷促進骨鈣入血促進近端小管對鈣吸收抑制近端小管對磷吸收介紹促進小腸對鈣吸收促進小腸對鈣

3、吸收調(diào)整骨鈣沉積和釋放促進腎小管對鈣磷吸收抑制破骨細胞活動促進骨組織中鈣磷沉積抑制腎小管對鈣磷吸收三種激素比較繼發(fā)性甲旁亢分析第7頁低鈣血癥、高磷酸血癥、活性維生素D缺乏可繼發(fā)引發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良和繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進。繼發(fā)性甲旁亢分析第8頁慢性腎衰竭出現(xiàn)骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良，包含1.高轉化性骨病、2.低轉化性骨?。ü擒浕Y和骨再生不良）和3.混合性骨病三類。其中以高轉化性骨病最多見。繼發(fā)性甲旁亢分析第9頁高轉化性骨病主要由PTH過高引發(fā)，表現(xiàn)為破骨細胞過分活躍引發(fā)骨鹽溶解、骨質重吸收增加，骨膠原基質破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生肋骨骨折。X線可見骨骼囊樣缺損（如

4、指骨、肋骨）及骨質疏松（如脊柱、骨盆、股骨等處）表現(xiàn)。也可出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。 繼發(fā)性甲旁亢分析第10頁繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進高鈣血癥低磷酸血癥尿鈣及磷排除增多臨床常見?。耗I結石、骨病（囊性纖維性骨鹽）繼發(fā)性甲旁亢分析第11頁CKD-MBD患者主要表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進（甲旁亢）、礦物質和骨代謝異常（出現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良），還能夠出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化，造成患者全因和心血管死亡率增加。繼發(fā)性甲旁亢分析第12頁 慢性腎功效不全鈣磷代謝紊亂診療常見于CRF所致繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進 病史+對應癥狀、體征+檢驗 1. 病史：如慢性腎衰竭、腎性骨病等 2.低鈣血癥癥狀和

5、體征 ：肢體麻木、搐搦、四肢近端肌力下降等 甲旁亢癥狀和體征：如近端肌無力、骨痛、骨病(可有纖維性骨炎、骨軟化癥、骨硬化及骨質疏松)，唯骨囊腫少見。神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀。 據(jù)研究，腎性骨營養(yǎng)不良早期骨病，多以PTH過多所致骨炎及骨質疏松為主，后期因1，25-(OH)2D3生成障礙，而以軟骨病為多見，也可見到骨硬化。繼發(fā)性甲旁亢分析第13頁 慢性腎功效不全鈣磷代謝紊亂診療 3.血生化檢驗 血鈣濃度降低，血磷升高，血堿性磷酸酶異常改變，血1，25-(OH)2D3下降，血中三種形式PTH均升高。 4.影像學檢驗 如能發(fā)覺腫大甲狀旁腺，能夠確定2-HPT診療。 繼發(fā)性甲旁亢分析第14頁腎功效不全引發(fā)

6、鈣磷代謝紊亂主要應該與什么病相判別？繼發(fā)性甲旁亢分析第15頁判別診療原發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢三發(fā)性甲旁亢病因原發(fā)性甲狀旁腺增生腺瘤腺癌腎功效不全、維D缺乏或抵抗血鈣升高或正常正常或降低正?；蛏哐紫陆瞪呋蛘Ｉ呋蛘Ｄ蜮}增高正?；蚪档驼；蛟龈吣蛄自龈卟欢ú欢ㄑ狝LP顯著升高稍升高或正常升高骨病特點骨膜下皮質吸收，常見于中指指骨橈側，伴纖維囊性骨炎和病理性骨折骨膜下皮質吸收，長骨干骺端，呈毛刷狀改變伴佝僂骨軟化癥表現(xiàn)骨膜下皮質吸收，伴纖維囊性骨炎和病理性骨折繼發(fā)性甲旁亢分析第16頁治療 本病治療首先應在確定何種類型PTH增高顯著，然后采取綜合治療辦法，控制其在血中積聚，從而減輕尿毒癥癥狀

7、，預防腎性骨病 發(fā)生。 1、降低磷潴留和控制高磷血癥，是治療CRF時繼發(fā)性HPT主要組成部分。 （1）降低飲食中磷攝入：控制蛋白質攝入而降低磷攝入，給乳類制劑 （注意：不要給含鎂飲食和藥品，以免血鎂過高而促發(fā)軟組織鈣化。 ） （2） 使用磷結合劑：氫氧化鋁凝膠 、硫糖鋁、碳酸鈣等 （注意：檢測血鋁，以防中毒） （3）加強透析、抑制PTH介導骨吸收等。 繼發(fā)性甲旁亢分析第17頁2、補充鈣劑 CRF時長久補充鈣劑，不但能夠提升血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，降低骨質吸收和骨折發(fā)生。但應注意在高磷血癥時，口服大量鈣鹽可產(chǎn)生較多磷酸鈣，造成軟組織鈣化危險。應在血磷低于1.78mmol

8、/L(5.5mg/dl)時補鈣為宜。 碳酸鈣價廉、無味，易于耐受，并能結合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應用。小量屢次給予鈣劑有利于最大程度地促使鈣吸收。 繼發(fā)性甲旁亢分析第18頁 3、使用1，25-(OH)2D3 其有效劑量為0.251g/d，應用有效劑量1，25-(OH)2D3后，肌無力和骨痛等臨床癥狀得以顯著改進，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質吸收降低。 如：骨化三醇繼發(fā)性甲旁亢分析第19頁4.透析療法 透析療法不但能夠使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷改變，透析液中適宜鈣濃度，能夠提升血鈣，抑制甲旁亢。應用透析性能很好聚丙烯透析膜，還能去除未能很好降解PTH產(chǎn)物。腹膜透析也是治療高磷血癥好方法。 注意：不含磷透析液只能短期應用，不然可產(chǎn)生軟骨病和精神失常。繼發(fā)性甲旁亢分析第20頁.5.外科