H7N9診治-2015-2視頻會(huì)(覃鐵和)課件

1、積極行動(dòng)，應(yīng)對(duì)H7N9鐘銳鋒紫金縣人民醫(yī)院一般問題2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE3定義人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引起急性呼吸道傳染病 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版） 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE4目前的形勢(shì)氣溫低、流感進(jìn)入高發(fā)季節(jié)流感病例大多數(shù)是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感的一個(gè)類型重癥患者的比例較高診治意識(shí)必須加強(qiáng)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4水中可存活1個(gè)月 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE52022/9/23覃鐵和 QIN TI

2、E HE7主要診斷線索流感樣癥狀頭痛、頭重、眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀：發(fā)熱、畏寒；肌肉酸痛、全身不適其他癥狀：胸悶、氣促，納差、惡心、腹脹、腹瀉，尿少、尿黃癥狀、體征都可以不典型僅有發(fā)熱及其伴隨癥狀僅有發(fā)熱、咳嗽而無明顯氣促2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE8詳細(xì)詢問病史高危人群發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員有些病例并無明顯流行病學(xué)暴露史就診前的情況精神狀態(tài)生活起居用藥情況 周圍人群有無類似病人2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE10胸部影像學(xué)檢查肺部炎癥性改變影像學(xué)一般特征片狀影像嚴(yán)重程度與

3、臨床表現(xiàn)基本一致進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次照片時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎病變?cè)缙诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE11影像學(xué)表現(xiàn)2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE12影像學(xué)表現(xiàn)2013-12-112022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE14診斷臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE15早期識(shí)別如何早期識(shí)別H7N9感冒發(fā)熱病例,應(yīng)檢查血常規(guī)必要時(shí)行胸部線平片和/或CT檢查血常規(guī)白細(xì)胞不高或降低者，應(yīng)及早抗病毒治療詳問

4、病史、高危人群應(yīng)做篩查重癥線索年齡60歲既往有基礎(chǔ)疾病影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)癥狀重（尤其是高熱、氣促）或有加重趨勢(shì)2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE17主要診治措施盡早使用抗病毒治療首診使用奧司他韋完善相關(guān)檢查血常規(guī)（必要時(shí)查肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)）常規(guī)X線照片，有條件的可行胸部CT檢查有條件者，建議做動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)器官功能評(píng)估（尤要注意呼吸、循環(huán)功能）平衡血氧與肺水、血壓與出入量之間的關(guān)系動(dòng)態(tài)掌控治療環(huán)節(jié)2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE18神經(jīng)氨酸酶抑制劑2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE19抗病毒用藥奧司他韋（Oseltamivi

5、r）成人75mg Bid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）重癥或無法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE20兒童抗病毒用藥奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年齡兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每

6、日2次吞咽膠囊有困難的兒童，可選用顆粒劑或混懸液打開膠囊、分次服用顆粒的方法未必恰當(dāng)存在問題不能用：個(gè)別醫(yī)院不采購(gòu)兒童專用劑型不給用：個(gè)別醫(yī)院限制使用不會(huì)用：醫(yī)生意識(shí)不強(qiáng)，流感患者不早用奧司他韋2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE21抗病毒用藥基本要求有藥用：各醫(yī)院必須備足藥、配齊劑型隨時(shí)用：用藥無任何限制都會(huì)用：流感首選，越早越好根據(jù)病毒核酸檢測(cè)情況，決定是否延長(zhǎng)療程重癥需抗病毒兩周或更長(zhǎng)時(shí)間病毒檢測(cè)才轉(zhuǎn)陰咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE22抗菌藥物的使用抗生素使用指征明確存在繼發(fā)細(xì)菌感染有繼發(fā)細(xì)菌感染的充分證據(jù)推測(cè)發(fā)生感染的部

7、位和可能的致病微生物既往病史、基礎(chǔ)疾病發(fā)病后的治療情況臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素不主張隨意“大包圍”式使用抗生素 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE24重視防護(hù)采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、及時(shí)、正確進(jìn)行手衛(wèi)生每次接觸患者前后脫去手套或隔離服后防護(hù)用品正確穿戴和脫摘被污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE25重視防護(hù)應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施接觸患者時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣進(jìn)行氣管插管操作時(shí)有噴濺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷每個(gè)患者用后

8、的醫(yī)療器械、器具應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE27輕癥處理首診使用奧司他韋治療 完善檢查，做好評(píng)估典型癥狀尤其是伴有基礎(chǔ)疾病、高齡、孕婦等胸部影像學(xué)檢查（常規(guī)X線片，有條件者可行胸部CT檢查）血常規(guī)（必要時(shí)進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)檢查）有條件者，建議做動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況明確繼發(fā)細(xì)菌感染、或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才用2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE28輕癥處理警惕輕癥演變成重癥重癥多在發(fā)病后37天出現(xiàn)重癥體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有咯血痰動(dòng)態(tài)觀察呼吸和氧合情況的變化對(duì)癥、支持治療和預(yù)

9、防并發(fā)癥注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化的飲食以增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥措施包括吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥重癥處理2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE30注意原有基礎(chǔ)疾病者原有基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病注意發(fā)現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病上的流感流感癥狀體征可能不典型原有基礎(chǔ)疾病的癥狀體征加重可能更突出血常規(guī)白細(xì)胞可能正?；蛏邞?yīng)該常規(guī)檢查X線胸片2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE31重癥因素為何重癥較多有些就診時(shí)已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時(shí)才去就診首診未給予奧司他韋治療抗病毒療程不夠?yàn)E用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋 2022/9/23覃

10、鐵和 QIN TIE HE32重癥表現(xiàn)重癥一般特征胸片顯示肺炎體溫大多持續(xù)在39以上呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至MODS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE33重癥病例救治場(chǎng)所具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到其他具備隔離條件的病房救治相關(guān)病房必須保證供氧、供氣等基礎(chǔ)條件，并能保證重癥救治相關(guān)設(shè)備的正常使用 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE34重癥救治基本設(shè)備衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）規(guī)定的基本設(shè)備可以隨時(shí)調(diào)用設(shè)備血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、血液凈化儀有創(chuàng)血流動(dòng)力

11、學(xué)監(jiān)測(cè)儀、醫(yī)用震動(dòng)排痰儀床邊X線機(jī)和超聲診斷儀等 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE35重癥救治團(tuán)隊(duì)必須由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)如果由于重癥醫(yī)學(xué)科不具備隔離條件，病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科救治，則必須由重癥醫(yī)學(xué)科派出專門的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)救治 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE36重癥的目標(biāo)管理氧合目標(biāo)：PaO260mmHg用最熟練的通氣技術(shù)關(guān)注FiO2、PEEP不可頻繁調(diào)整通氣參數(shù)！其他氣道、液體管理鎮(zhèn)靜、組織氧輸送ECMO?不是“仙丹”！循環(huán)、液體平衡、器官功能維護(hù) 積極行動(dòng)2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE38病例患者，男，33歲，呼吸內(nèi)科醫(yī)生，因

12、“畏寒、發(fā)熱4天，咳嗽、咳痰1天”于2月4日入住某院呼吸內(nèi)科1月31日無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)39.5；伴有全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛；無胸悶、氣促、腹痛、腹瀉自服“百服寧、布洛芬混懸液” 及“可樂必妥” 治療3天2月3日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳鐵銹色樣痰，量中，伴有輕微胸悶不適，無胸痛，無午后潮熱，無夜間盜汗；門診就診，胸透提示右下肺大葉性肺炎入院體查T 37.7，P 81次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，SpO297%，神清，精神疲，淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音；心率81次/分，律齊，聽診區(qū)未聞病理性雜音2022/9/23覃鐵和 QIN TIE

13、HE39病例入院后輔助檢查胸部CT：1、右下肺炎癥；2、擬右側(cè)胸腔少量胸腔積液血常規(guī)：WBC 7.48109/L，NE% 63.4%，RBC 5.261012/L，HGB 153g/L，PLT 134109/L；生化：ALB 46g/L，ALT 87U/L，AST 41U/L，超敏C反應(yīng)蛋白 34.03mg/L；未做血?dú)夥治觯ê粑鼉?nèi)科）入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎入院后處理拜復(fù)樂0.4g qd （2月4-6日）等處理，無好轉(zhuǎn)2月7日改為泰能（0.5g q8h），下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶，測(cè)體溫最高達(dá)41，測(cè)SpO294%，面色蒼白、大汗淋漓、呼吸稍促，血壓偏低，予加強(qiáng)擴(kuò)容等處理后癥狀有所緩解，轉(zhuǎn)ICU搶

14、救2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE40病例轉(zhuǎn)入ICU體查T 37.6，HR90次/分，Bp93/61mmHg，R24次/分，SpO294%；神志清，口唇及四肢無明顯發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及散在濕性啰音；腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音4次/分ICU處理泰能（0.5g q8h改為q6h ）達(dá)菲（150mg q12h，病程已經(jīng)7天）祛痰、保護(hù)臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療2月8日中午再次出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴氣促、氣喘，心率101-132次/分，血?dú)夥治觯篜H7.48，PCO226mmHg，PO258mmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE -2.6mmol/L，氧合指數(shù)1

15、41mmHg，Lac0.8mmol/L ；復(fù)查胸片：雙肺炎性滲出灶（右側(cè)為主）；右側(cè)少量胸腔積液。遂予面罩吸氧、應(yīng)用琥珀酸氫化可的松、氨茶堿、丙種球蛋白等處理送咽拭子至CDC檢測(cè)人感染禽流感H7N9病毒2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE41病例2月8日下午，據(jù)院外專家會(huì)診意見，抗感染調(diào)整為：1、泰能1g q8h + 萬古霉素1g q12h + 多西環(huán)素（第一天0.2g bid ，第二天改為0.2g qd）；2、免疫支持：靜脈丙種球蛋白10g + 日達(dá)仙1.6mg 皮下 q12h；3、甲強(qiáng)龍40mg bid患者呼吸急促持續(xù)無緩解，氧合差，雙肺可聞及大量細(xì)濕啰音，胸片提示肺部滲出嚴(yán)重，

16、遂予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、肌松后予床旁行氣管插管術(shù)，術(shù)后接呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式+PEEP）插管上機(jī)后反復(fù)出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，經(jīng)氣管插管可吸出大量粉紅色泡沫痰；血?dú)夥治觯篜H7.23，PCO247mmHg，PO256mmHg，Lac4.5mmol/L，HCO3-18.3mmol/L，BE -7.9mmol/L，氧合指數(shù)70mmHg；復(fù)查胸片提示雙肺滲出較前加重予持續(xù)鎮(zhèn)靜（丙泊酚+力月西+嗎啡）、利尿、強(qiáng)心、限制輸入液量、物理降溫、應(yīng)用去甲腎上腺素升壓等。經(jīng)上述處理后病情穩(wěn)定、稍改善 2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE42病例血?dú)夥治鋈掌赑HPCO2PO2LacA-aO2SpO2HCO3-BE氧

17、合指數(shù)2015-2-8 11:007.4826580.819392%19.4-2.61412015-2-8 16:027.5120590.918693%16-5.21432015-2-8 20:547.3736671.645592%20.8-4.5832015-2-9 0:127.2347564.544082%18.3-7.9702015-2-9 13:297.3837117137898%21.9-3.2146血常規(guī)日期WBCNEUT#LY#NEUT%LY%HGBPLT2月2日9.8109/L7.3109/L1.94109/L74.50%19.80%142.5g/L127109/L2月5日7.

18、8109/L4.95109/L2.02109/L63.40%25.90%138g/L134109/L2月8日6.5109/L5.417109/L0.72109/L84.80%11.80%132g/L144109/L2月8日6.1109/L5.43109/L0.66109/L83.60%10.10%138g/L150109/L2月9日7.8109/L6.84109/L0.62109/L87.70%7.90%134g/L151109/L2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE43病例啟示不僅僅是基層醫(yī)院?jiǎn)栴}意識(shí)不高口頭重視、落實(shí)不到位2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE44全省病例概況分析2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE45全省病例概況分析死亡病例（16/43）發(fā)病后的首診時(shí)間分布經(jīng)核查，所有病例首診當(dāng)天都未使用奧司他韋2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE46全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE47全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況2022/9/23覃鐵和 QIN TIE HE48 2015年1月26日2015年2月1日，全省流感樣病例就診指數(shù)（即ILI%）為3.45% 全省28家哨點(diǎn)醫(yī)院588份監(jiān)