加拿大高血壓診治指南

1、加拿大高血壓診治指南指南概要如下所示：診斷與評(píng)估2015 年加拿大高血壓指南新增了 2 個(gè)推薦意見，修訂了診斷高血壓的新算法。2 個(gè)主要變化如下所示：（1）傳統(tǒng)的血壓計(jì)測(cè)量需要聽診，門診血壓測(cè)量推薦使用電子血壓計(jì)；（2）如果第一次測(cè)量血壓升高但180/110 mmHg，推薦院外使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或者居家血壓監(jiān)測(cè)，以排除白大衣性高血壓。對(duì)于這種患者，不建議藥物治療。指南中增加了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓的方案，更新了自動(dòng)門診血壓測(cè)量，還調(diào)整了一些關(guān)于如何正確測(cè)量和診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防與治療2015 年加拿大高血壓指南新增了 2 個(gè)推薦意見，并對(duì)之前的 2 個(gè)推薦意見進(jìn)行調(diào)整。關(guān)于戒煙 2 個(gè)新推薦意見：（1）

2、醫(yī)生需要經(jīng)常了解患者吸煙的量，并建議患者戒煙；（2）對(duì)所有吸煙患者都有必要在建議戒煙的基礎(chǔ)上輔助藥物治療。關(guān)于腎血管疾病的 2 個(gè)調(diào)整意見：（1）應(yīng)重點(diǎn)藥物治療腎動(dòng)脈狹窄（RAS）；（2）對(duì)于表現(xiàn)為復(fù)雜和難控高血壓的 RAS 患者，應(yīng)考慮腎動(dòng)脈造影和支架植入。本指南推薦的藥物治療方案如下圖所示：2015 年 CHEP 高血壓診療指南之高血壓診斷和評(píng)估推薦詳細(xì)內(nèi)容如下所示：I. 正確測(cè)量血壓1. 健康管理專家應(yīng)正規(guī)測(cè)量血壓并評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素及抗高血壓治療效果（D 級(jí)）。2. 測(cè)量血壓應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法及經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)方案校正血壓的儀器。包括診室血壓測(cè)量、自動(dòng)診室血壓測(cè)量、家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（

3、D 級(jí)），詳情見表格 S 2 及表 1。3. 測(cè)量血壓的四種方法：i. 診室血壓監(jiān)測(cè)：上臂血壓測(cè)量裝置電子血壓（示波血壓計(jì)）優(yōu)于聽診血壓計(jì)（C 級(jí)）。除非特殊情況，診室血壓監(jiān)測(cè)首選電子血壓計(jì)。ii. 自動(dòng)化診室血壓血壓監(jiān)測(cè)：使用自動(dòng)化診室血壓血壓監(jiān)測(cè)室，血壓升高界值為收縮壓 135 mmHg 或者舒張壓 85 mmHg（D 級(jí)）。iii. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，患者醒時(shí)平均血壓 135 mmHg 或者舒張壓 85 mmHg 或者平均 24 小時(shí)血壓 130 mmHg 或舒張壓 80 mmHg（C 級(jí)）。iv. 家庭自測(cè)血壓（詳見 VII，家庭自測(cè)血壓）：平均收縮壓 135 mmHg 或

4、者舒張壓 85 mmHg 可診斷為高血壓（ C 級(jí)）。但若診室血壓升高，家庭自測(cè)血壓 135/85 mmHg，建議重復(fù)家庭血壓監(jiān)測(cè)，確保家庭血壓 135/85 mmHg?；蛐?24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確保平均血壓 130/80 mmHg，且平均清醒時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 135/85 mmHg，且其對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)性比診室血壓更高。II. 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和隨訪推薦（見下圖）1. 初次就診表現(xiàn)為高血壓急癥（補(bǔ)充表格 S3）應(yīng)診斷為高血壓并予緊急處理（推薦等級(jí) D 級(jí)）。其他所有患者至少重復(fù)測(cè)量 2 次，若采用診室血壓測(cè)量，評(píng)估患者血壓時(shí)應(yīng)去除首次測(cè)量值，再取后續(xù)測(cè)得血壓的平均值作為患者血壓值，若采用自動(dòng)化

5、的診室血壓，將儀器計(jì)算并呈現(xiàn)的數(shù)值作為患者血壓值。2. 若初次就診診室血壓屬于正常高值（收縮壓 130-139 mmHg 和 / 或舒張壓 85-90 mmHg），推薦每年隨訪一次（推薦等級(jí) C 級(jí)）。3. 若初次就診平均診室血壓或自動(dòng)化的診室血壓屬于高值（收縮壓 140 mmHg 或舒張壓 90 mmHg），應(yīng)詢問病史并體格檢查。若臨床上存在高血壓跡象，應(yīng)在再次就診時(shí)行診斷性檢查明確靶器官損傷（補(bǔ)充表格 S4）和相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素（補(bǔ)充表格 S5），并且評(píng)估和排除外源性高血壓誘導(dǎo)或加劇因素（補(bǔ)充表格 S6）。再次就診時(shí)間應(yīng)安排在 1 個(gè)月以內(nèi)（推薦等級(jí) D 級(jí)）。4. 若初次就診平均診室血壓

6、測(cè)量值或自動(dòng)化的診室血壓收縮壓 180 mmHg 和 / 或舒張壓 110 mmHg，可診斷為高血壓（推薦等級(jí) D 級(jí)）。5. 若初次就診平均診室血壓測(cè)量值收縮壓 140-179 mmHg 和 / 或舒張壓 90-109 mmHg 或平均自動(dòng)化的診室血壓收縮壓 135-179 mmHg 和 / 或 85-109 mmHg，應(yīng)在再次就診之前完成診室外血壓測(cè)量（推薦等級(jí) C 級(jí)）。（1）推薦動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為診室外血壓測(cè)量途徑（推薦等級(jí) D 級(jí)），根據(jù)診斷與推薦 I-3 可診斷高血壓；（2）若動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)不耐受、無法實(shí)施或患者偏好家庭血壓監(jiān)測(cè)，推薦家庭血壓監(jiān)測(cè)（推薦等級(jí) D 級(jí)），根據(jù)診斷與推薦 I

7、-3 可診斷高血壓；（3）若診室外平均血壓值未升高，應(yīng)診斷為白大衣高血壓，且不應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（推薦等級(jí) C 級(jí)）（新推薦）。6. 若初次就診平均診室血壓測(cè)量值收縮壓 140-179 mmHg 和 / 或舒張壓 90-109 mmHg，且未測(cè)量診室外血壓，當(dāng)符合以下任意一條時(shí)可采用系列診室血壓測(cè)量診斷高血壓。（1）再次就診時(shí)，平均診室血壓測(cè)量值（包括初次就診）收縮壓 140 mmHg 和 / 或舒張壓 90 mmHg，并且合并大血管靶器官損傷、糖尿病或慢性腎臟?。I小球?yàn)V過率 60 mL/min/1.73m2）（推薦等級(jí) D 級(jí)）；（2）第三次就診時(shí)，平均診室血壓測(cè)量值（包括前兩次就診）收縮壓

8、160 mmHg 或舒張壓 100 mmHg；（3）第五次就診時(shí)，平均診室血壓測(cè)量值（包括前四次就診）收縮壓 140 mmHg 或舒張壓 90 mmHg。7. 若臨床表現(xiàn)和 / 或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果提示繼發(fā)性高血壓可能時(shí)，應(yīng)排查繼發(fā)性高血壓病因（推薦等級(jí) D 級(jí)）。8. 若末次就診未診斷為高血壓且無大血管靶器官損傷證據(jù)，應(yīng)每隔一年評(píng)估患者血壓（推薦等級(jí) D 級(jí)）。9. 對(duì)于積極改善生活方式的高血壓患者，應(yīng)每隔 3-6 個(gè)月隨訪一次，而對(duì)于血壓較高的患者，應(yīng)縮短隨訪間期（每隔 1-2 個(gè)月）（推薦等級(jí) D 級(jí)）。10. 根據(jù)血壓水平，服用降壓藥的患者應(yīng)每月或每兩月隨訪一次，直至連續(xù) 2 次血壓低于目標(biāo)值

9、（推薦等級(jí) D 級(jí)），有癥狀及嚴(yán)重高血壓、降壓藥不耐受或靶器官損傷患者需要縮短隨訪間期（推薦等級(jí) D 級(jí)）。當(dāng)血壓降至目標(biāo)值后，患者應(yīng)每隔 3-6 個(gè)月隨訪一次。III. 整體評(píng)估高血壓患者的心血管危險(xiǎn)因素1. 所有心血管危險(xiǎn)因素均應(yīng)評(píng)估。使用多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以更精確的預(yù)測(cè)個(gè)體的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（等級(jí) A），能更精確的指導(dǎo)抗高血壓用藥（等級(jí) D）缺少準(zhǔn)確計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的加拿大數(shù)據(jù), 應(yīng)避免使用絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定治療策略（等級(jí) C）。2. 將全部心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)通知患者本人，以提高風(fēng)險(xiǎn)因素修正的有效性（等級(jí) B）。使用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo), 如心血管疾病年齡、血管疾病年齡,或心臟病年齡。IV. 高血壓患者調(diào)查管理需

10、要的常規(guī)和選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目1. 所有高血壓患者必須的常規(guī)檢查： i. 尿常規(guī) (等級(jí) D)； ii. 血生化 (鉀離子、鈉離子、肌酐)(等級(jí) D)； iii. 快速血糖和 / 或糖化血紅蛋白 (A1c) (等級(jí) D)； iv. 快速血清總膽固醇、HDL、LDL、甘油三酯 (等級(jí) D)； v. 標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 (等級(jí) C)。2. 評(píng)估糖尿病患者的尿蛋白含量 (等級(jí) D)。3. 應(yīng)根據(jù)目前加拿大糖尿病協(xié)會(huì)的新發(fā)糖尿病指南，監(jiān)測(cè)所有治療過程中的高血壓患者 (等級(jí) B)。4. 在高血壓管理的維持階段，應(yīng)定期重復(fù)相關(guān)檢查（電解質(zhì)、肌酐、血脂）來反應(yīng)患者的當(dāng)前狀況 (等級(jí) D)。V. 腎血管性

11、高血壓的評(píng)估1. 患者有 2 以下臨床癥狀者，提示腎血管性高血壓，應(yīng)該進(jìn)行分析（等級(jí) D): i. 年齡55 歲或者30 歲，突發(fā)高血壓或者高血壓突然惡化； ii. 存在腹部血管雜音； iii. 3 種抗高血壓藥物仍不能有效控制血壓； iv. 使用 ACEI 或者 ARB 后，血肌酐水平上升 30%； v. 其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管病，尤其是吸煙或脂質(zhì)紊亂的患者； vi. 由于血壓激增導(dǎo)致的反復(fù)性肺水腫。2. 條件允許時(shí)，建議常規(guī)篩查腎血管性高血壓時(shí)加行以下檢查:卡托普利放射性同位素腎掃描、超聲多普勒、磁共振血管造影（MRA）、計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（這些檢查適用于腎功能正常者）（等級(jí) B）。不

12、建議慢性腎功能不全（GFR 60 mL/min/1.73 m2）的患者行卡托普利放射性同位素腎掃描檢查（等級(jí) D）。VI. 內(nèi)分泌性高血壓A. 高醛固酮血癥：篩查和診斷1. 以下患者應(yīng)該行高醛固酮癥篩查 (等級(jí) D): i. 自發(fā)性低鉀血癥的高血壓患者（K+ 3.5 mmol/L)； ii. 具有顯著性利尿劑誘導(dǎo)性低鉀的高血壓患者 (K+ 3.0 mmol/L)； iii. 已經(jīng)使用 3 種抗高血壓藥物治療的難治性高血壓患者； iv. 患有腎上腺腺瘤的高血壓患者。2. 高醛固酮血癥的篩查應(yīng)該包括血清漿醛固酮和血清腎素活性 (見補(bǔ)充表格 S7)。3. 對(duì)于疑診高醛固酮血癥的患者（在篩查項(xiàng)目的基礎(chǔ)

13、上，見補(bǔ)充表格 S7，項(xiàng)目 iii）, 應(yīng)該至少采取補(bǔ)充表格 S7、項(xiàng)目 iv 中的 1 種手段來證明醛固酮為不恰當(dāng)?shù)淖陨矸置谶^多。一旦確定診斷，應(yīng)該采取補(bǔ)充表格 S7、項(xiàng)目 v 中的檢查進(jìn)行明確。B. 嗜鉻細(xì)胞瘤：篩查和診斷1. 如果強(qiáng)烈懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤，尤其生化檢查（補(bǔ)充表格 S8）陽性時(shí)，患者應(yīng)該被轉(zhuǎn)往專業(yè)的高血壓中心 (等級(jí) D)。2. 以下患者應(yīng)考慮行嗜鉻細(xì)胞瘤篩查 ( 等級(jí)D): i. 一般抗高血壓藥物治療無效的陣發(fā)性或者嚴(yán)重的高血壓 (BP 180/110 mm Hg) ； ii. 有兒茶酚胺分泌過多癥狀（例如，頭痛、心悸、出汗、驚恐發(fā)作、蒼白）的高血壓患者； iii.受體阻滯劑、

14、單胺氧化酶抑制劑、排尿或腹壓的變化引發(fā)的高血壓患者； iv. 腎上腺發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊且血壓高或多個(gè)內(nèi)分泌瘤 2A 或 2B 或 von Recklinghausen 神經(jīng)纖維瘤病或者 Hippel-Lindau 病的患者； v. 對(duì)于生化篩查結(jié)果陽性的患者，應(yīng)該使用 MRA、CTA、I-131 MIBG 明確診斷 (每項(xiàng)推薦等級(jí)均為 C)。VII. 家庭血壓監(jiān)測(cè)推薦1. 家庭血壓監(jiān)測(cè)可用于診斷高血壓（C 級(jí)）。2. 高血壓患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)家庭血壓，特別在糖尿病（D 級(jí)）、慢性腎臟病（C 級(jí)）、可疑的依從性差（C 級(jí)）、白大衣效應(yīng)（D 級(jí)）或隱匿性高血壓（C 級(jí)）等情況下。3. 當(dāng)家庭血壓監(jiān)測(cè)懷疑白大衣高

15、血壓時(shí)，選擇藥物治療前應(yīng)再次行家庭血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以明確（推薦第 7 條）。4. 建議患者購買、使用符合自身?xiàng)l件并且經(jīng)過美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(huì)和英國高血壓協(xié)會(huì)協(xié)議或國際協(xié)議認(rèn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。應(yīng)鼓勵(lì)患者使用可以記錄數(shù)據(jù)或自動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)的設(shè)備，從而提高患者報(bào)告家庭血壓監(jiān)測(cè)的可靠性（D 級(jí)）。5. 家庭血壓監(jiān)測(cè) SBP 為 135 mmHg 或 DBP 為 85 mmHg 與總體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（C 級(jí)）。6. 醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)保證患者家庭自測(cè)血壓經(jīng)過全面訓(xùn)練，在測(cè)量患者血壓時(shí)應(yīng)再次培訓(xùn)。應(yīng)觀察患者測(cè)量血壓的方法是否正確，并全面解釋血壓值的有關(guān)信息（D 級(jí)）。7. 家庭血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估白大衣高血壓

16、或持續(xù)性高血壓應(yīng)重復(fù)測(cè)量，并且在開始的 7 天應(yīng)早晚測(cè)量。首日的家庭監(jiān)測(cè)血壓值可以不作為參考（D 級(jí)）。VIII. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)1. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可用于診斷高血壓（C 級(jí)）。接受治療但懷疑診室效應(yīng)導(dǎo)致血壓升高時(shí)，合并以下情況的患者應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：1）接受長期合理的降壓治療后，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值（C 級(jí)）；2）出現(xiàn)可疑的低血壓癥狀（C 級(jí)）；3）診室血壓波動(dòng)（D 級(jí)）。2. 建議使用使用經(jīng)過獨(dú)立認(rèn)證并且使用可靠方案的家庭血壓監(jiān)測(cè)上肢設(shè)備。3. 對(duì) 24 小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中 SBP 為 130 mmHg 和 / 或 DBP 為 80 mmHg、或平均清醒血壓監(jiān)測(cè)中 SBP 為 135 mmHg 和 / 或 DBP 為