小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病見習(xí)

1、 小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病見習(xí) 兒童醫(yī)院 掌握化膿性腦膜炎的病原學(xué)、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查的特點、抗生素治療原則及常見并發(fā)癥結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查的特點及診斷依據(jù)化腦、病毒腦、結(jié)腦的鑒別診斷熟悉小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容與方法結(jié)核性腦膜炎的化療方案神經(jīng)系統(tǒng)體檢1一般檢查意識和精神皮膚頭顱五官脊柱氣味顱神經(jīng)檢查12對顱神經(jīng)：嗅、視、動眼、滑車、三叉、展、面、味聽、舌咽、迷走、副、舌下嗅神經(jīng)視神經(jīng)（視力、視野、眼底）動眼、滑車、外展（眼球運動、瞳孔反射）三叉神經(jīng)（咀嚼肌運動、面部感覺）面神經(jīng)（周圍性和外周性面癱）神經(jīng)系統(tǒng)體檢2 顱神經(jīng)檢查位聽神經(jīng)（前庭，耳蝸）舌咽、迷走神經(jīng)（吞咽困難、聲音嘶啞、咽反射

2、）副神經(jīng)（支配斜方肌、胸鎖乳突?。┥嘞律窠?jīng)（肌束震顫、伸舌居中）神經(jīng)系統(tǒng)體檢2 運動功能檢查肌力（0-5級）肌張力不自主運動（震顫、舞蹈樣運動、手足徐動）共濟失調(diào)（指鼻試驗、跟-膝-脛試驗，快速輪 替動作，閉目難立征）神經(jīng)系統(tǒng)體檢3 肌力的分級 感覺功能檢查淺感覺：痛、溫、觸深感覺：位置覺、震動覺皮層綜合感覺神經(jīng)系統(tǒng)體檢4 神經(jīng)反射淺反射深反射病理反射神經(jīng)系統(tǒng)體檢5 神經(jīng)反射：嬰兒特有反射覓食反射：4-7月消失吸吮反射：4-7月消失握持反射：2-3月消失擁抱反射：4-5月消失頸肢反射：3-4月消失交叉伸展：2個月減弱，6個月消失降落傘反射：8-9個月出現(xiàn)，終生神經(jīng)系統(tǒng)體檢 腦膜刺激征頸強直Ke

3、rnig征Brudzinski征神經(jīng)系統(tǒng)體檢6壓力外觀潘氏WBC蛋白質(zhì)糖氯化物其他正常0.69-1.96kPa清-0-100-200.2-0.40.2-1.22.8-4.53.9-5.0117-127110-122化腦升高渾濁2+3+數(shù)百數(shù)萬，多核明顯增加減低正常或減低涂片培養(yǎng)結(jié)腦升高阻塞時降低渾濁+3+數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴增高，阻塞時明顯增高減低降低涂片培養(yǎng)病毒腦正常或升高多數(shù)清+2+正常數(shù)百，淋巴正?；蛏栽龈哒ＵＥ囵B(yǎng)抗體真菌性腦膜炎高不太清+3+數(shù)十?dāng)?shù)百增高降低降低墨汁涂片中毒性腦病升高清-+正常正?；蛏愿哒ＵＤX脊液常規(guī)、生化 化膿性腦膜炎 Purulent Meningitis概述 各

4、種化膿菌所引起的腦膜炎癥 臨床特征： 癥狀：急性感染顱壓增高 體征：腦膜刺激征(+)腦脊液檢查：化膿性改變 病原菌常見的病原菌： 腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 大腸桿菌 不同年齡組病原菌差異： 新生兒：大腸桿菌 嬰幼兒：肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、腦膜炎雙球菌 年長兒：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌發(fā)病機理 (1)感染途徑 血行播散:多見 直接蔓延:頭部局部化膿感染 頭顱外傷 頭顱手術(shù) 發(fā)病機理(2)細(xì)胞因子的作用 細(xì)菌 CNS 釋放炎癥因子 細(xì)胞因子BBB通透性 蛛網(wǎng)膜下腔炎癥 腦水腫 顱壓 病理變化腦解剖圖譜 臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn) 感染癥狀 顱壓增高癥狀 腦膜刺激征不同年齡組臨床表現(xiàn)有差異

5、臨床表現(xiàn)(1)年長兒：表現(xiàn)典型 感染癥狀，顱壓增高表現(xiàn)，腦膜刺激征()嬰幼兒：不典型 感染表現(xiàn)：發(fā)熱 呼吸/消化系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：易激惹、煩躁嗜睡，眼神 呆滯、搖頭、 驚厥 查體：前囟膨隆、布氏征(+) 臨床表現(xiàn) (2)新生兒：極不典型、易誤診 非特異性的感染中毒癥狀 體溫or、肌張力低下、少動、哭聲低 、 拒食、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則 查體：前囟張力增高并發(fā)癥 (complications）1.硬膜下積液(Subdural hydroma) 發(fā)生原因： 發(fā)生的時間：病程的7-10天 臨床表現(xiàn)： 診斷方法：顱骨透照、頭顱超聲、CT 硬膜下積液（） 2.腦室管膜炎(ependymitis)

6、 感染途徑：血行播散、直接擴散、腦脊液逆行擴散 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱持續(xù)不退，頻繁驚厥、呼吸衰竭 確診標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)腦室穿刺液WBC50 x106/L 糖0.4g/L3.腦積水 :(Hydrocephalus) 腦脊液通路堵塞 蛛網(wǎng)膜炎 CSF吸收障礙 梗阻性腦積水交通性腦積水4 .抗利尿激素異常分泌綜合癥 原因 臨床表現(xiàn):腦性低鈉血癥，血漿滲透壓降低5.其它 顱神經(jīng)損害 肢體癱瘓 癲癇后遺癥(sequela)年齡 年幼者多見原因 診斷延誤、治療不及時、藥量不足、療程不夠表現(xiàn) 精神、語言、聽力損害、偏癱、腦積水、癲癇 七 實驗室檢查血常規(guī)：WBC 、N 血培養(yǎng)：腦脊液：常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng) 典型改變特異

7、性細(xì)菌抗原檢測：腦脊液、血、尿影像學(xué)檢查：CSF的典型改變外觀：CSF外觀渾濁粘稠，壓力常規(guī)：WBC、N 生化：糖，蛋白，常1gL涂片: 細(xì)菌(+)培養(yǎng)：細(xì)菌(+)診斷與鑒別診斷病史：呼吸道其它感染+CNS癥狀頭顱外傷/脊柱畸形嬰幼兒不明原因的持續(xù)高熱，一般治療無效新生兒敗血癥時必須警惕化腦鑒別診斷（）病毒性腦炎 臨床表現(xiàn)：感染癥狀 顱壓增高 腦實質(zhì)損害 伴隨癥狀 實驗室檢查：腦脊液 病原學(xué):病毒抗體IgM鑒別診斷（2）結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核接觸史：+ 臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀 CNS癥狀：亞急性過程 其它部位結(jié)核灶 腦脊液改變： 胸片PPD: 鑒別診斷（3） 隱球菌性腦膜炎 腦脊液檢查：墨汁染色、

8、培養(yǎng) 隱球菌抗原檢查臨床表現(xiàn)： 腦脊液改變： 結(jié)腦相似！隱球菌墨汁染色圖片治療（） 抗生素 選藥原則： A. 針對性強 B. 盡量使用殺菌劑 C. CSF中藥物應(yīng)達(dá)到有效殺菌濃度 D.易透過血腦屏障 .劑量足、全療程不減藥抗生素給藥方式全身用藥局部用藥：鞘內(nèi)注射（應(yīng)用越來越少） 指征：透入腦脊液的抗生素量不足 延誤治療的晚期化腦 CSF中細(xì)菌多、有膿塊 原則：局部用藥與全身用藥一致治療（2）種類給藥方式：分次靜脈點滴療程：3-4 W停藥指征： 癥狀消失 熱退1周以上 CSF：完全恢復(fù)正常 治療（3）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 中、小劑量、短療程 抑制炎癥反應(yīng) 減輕腦水腫 減少后遺癥降顱壓 脫水療法對癥處理 降溫、止驚