乳腺癌根治術(shù)后放療學(xué)習(xí)教案

1、乳腺癌根治術(shù)后放療PPT學(xué)習(xí)教案乳腺癌根治術(shù)后放療PPT學(xué)習(xí)教案乳腺癌的保乳術(shù)乳腺癌的根治術(shù)及改良根治術(shù)第1頁/共43頁乳腺癌的保乳術(shù)第1頁/共43頁保乳術(shù)是指完整切除腫塊塊及腋淋巴結(jié)清掃。乳腺癌根治手術(shù)是指整個(gè)乳房，胸大肌，胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。改良術(shù)由兩種，一種是保留胸大肌，切除胸小肌，一種是指保留胸大小肌，前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。第2頁/共43頁保乳術(shù)是指完整切除腫塊塊及腋淋巴結(jié)清掃。第2頁/共43頁保乳術(shù)的相對指征：1.腫瘤3.0cm2.腋窩淋巴結(jié)未見腫大3.單個(gè)及非多中心或病灶4.大乳房5.年青第3頁/共43頁保乳術(shù)的相對指征：第3頁

2、/共43頁乳腺根治術(shù)后放療第4頁/共43頁乳腺根治術(shù)后放療第4頁/共43頁第5頁/共43頁第5頁/共43頁第6頁/共43頁第6頁/共43頁第7頁/共43頁第7頁/共43頁第8頁/共43頁第8頁/共43頁NCCN乳腺癌解剖學(xué)黃色：Tis（原位癌）綠色：T1（腫瘤最大直徑 20mm)藍(lán)色：T2（腫瘤最大直徑20mm，但 50mm）紫色：T3（腫瘤最大直徑50mm)紅色：T4（腫瘤無論大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚）黑色：已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第9頁/共43頁NCCN乳腺癌解剖學(xué)黃色：Tis（原位癌）綠色：T1（腫瘤最NCCN乳腺癌TNM分期T1：腫瘤最大直徑20mmTlmi：腫瘤最大直徑1mmTla：腫瘤最大直

3、徑1 mm，但5 mmTlb：腫瘤最大直徑5mm，但10mmTlc：腫瘤最大直徑10mm，但20mmN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2：腫瘤最大直徑20mm，但50mmN1：同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)pN1；13個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶2.0 mmT3：腫瘤最大直徑50mmN2a：同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定pN2：49個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶2.0 mmT4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)為固定或相互融合；或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同

4、側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN2：49個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶2.0 mmpN2b：臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移任何TN3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3：10個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、 N1mi、M0IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、M0T2、 N0、 M0IIB期：T

5、2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)M1：通過傳統(tǒng)臨床和影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或組織學(xué)證實(shí)超過0.2cm的轉(zhuǎn)移灶TNM分期第10頁/共43頁NCCN乳腺癌TNM分期T1：腫瘤最大直徑20mmIA期：第11頁/共43頁第11頁/共43頁第12頁/共43頁第12頁/共43頁根治術(shù)后放療適應(yīng)癥：在乳腺癌術(shù)后普遍接受輔助化療和內(nèi)分泌治療的前提下，術(shù)后放療主要適用

6、于局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即T3或腋窩淋巴結(jié)陽性4個(gè)患者，或1-3個(gè)淋巴結(jié)陽性但檢測不徹底者。第13頁/共43頁根治術(shù)后放療適應(yīng)癥：第13頁/共43頁照射部位：改良根治術(shù)后照射靶區(qū)包括同側(cè)胸部和鎖骨上下區(qū)，有指征時(shí)照射腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。第14頁/共43頁照射部位：第14頁/共43頁腋窩：一般不做常規(guī)照射，手術(shù)清掃徹底者，淋巴結(jié)陰性或1-3個(gè)陽性，不予腋窩照射，如果4個(gè)陽性或淋巴結(jié)包膜受侵者建議腋窩照射。第15頁/共43頁腋窩：第15頁/共43頁內(nèi)乳：除非臨床或者病理檢出內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性，否則一律不做預(yù)防照射。第16頁/共43頁內(nèi)乳：第16頁/共43頁照射野設(shè)計(jì)包括：常規(guī)二維技術(shù)調(diào)強(qiáng)

7、技術(shù)第17頁/共43頁照射野設(shè)計(jì)包括：第17頁/共43頁常規(guī)二維技術(shù)常規(guī)乳腺放療流程：1.調(diào)整乳腺托架2.模擬機(jī)定位3.填寫治療普放治療計(jì)劃單4.排程、治療第18頁/共43頁常規(guī)二維技術(shù)常規(guī)乳腺放療流程：第18頁/共43頁乳腺托架第19頁/共43頁乳腺托架第19頁/共43頁乳腺托架第20頁/共43頁乳腺托架第20頁/共43頁模擬定位機(jī)第21頁/共43頁模擬定位機(jī)第21頁/共43頁模擬定位機(jī)第22頁/共43頁模擬定位機(jī)第22頁/共43頁胸壁野：上界與鎖骨上下野的下界共線或者間隔1cm下界為對側(cè)乳腺皺襞下2cm內(nèi)界為中線外界到腋中線靶區(qū)包全手術(shù)瘢痕和引流口。第23頁/共43頁胸壁野：第23頁/共4

8、3頁胸壁野：SSD技術(shù)，胸壁厚度一般1-1.5cm，選擇6mev-垂直照射。仰臥位，托架固定，調(diào)整托架板高度0-20。隔日加0.5cmBolus以增加皮膚劑量。劑量為DT50Gy。第24頁/共43頁胸壁野：第24頁/共43頁鎖骨上下野第25頁/共43頁鎖骨上下野第25頁/共43頁2.鎖骨上下野 上界平甲狀軟骨下緣，外界到喙突內(nèi)緣，下界平第二前肋，內(nèi)界在正中線上向上沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣直達(dá)甲狀軟骨下緣。上界平甲狀軟骨下緣外界到喙突內(nèi)緣下界平第二前肋內(nèi)界在正中線上向上沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣直達(dá)甲狀軟骨下緣第26頁/共43頁2.鎖骨上下野 上界平甲狀軟骨下緣外界到喙突內(nèi)緣下界平第鎖骨上下野：采用6MV-X線和

9、10-12Mev-混合照射，頭右偏，耳垂在體中線位置DT50GY。鎖骨上下野下界與胸壁野上界可間隔1cm，或者共線（不推薦）。第27頁/共43頁鎖骨上下野：第27頁/共43頁胸壁：電子線或X線切線 (墊bolus)鎖骨上下：電子線/或X線/或混合射線第28頁/共43頁胸壁：電子線或X線切線 (墊bolus)第28頁/共43頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）第29頁/共43頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）第29頁/共43頁和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療第30頁/共43頁和二

10、維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療擺位及靶區(qū)勾畫原則同保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療。乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療第31頁/共43頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療擺位及靶區(qū)勾畫原則同保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療。乳乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療IMRT放療流程：1.CT模擬機(jī)下定位掃描2.勾畫靶區(qū)，填寫治療計(jì)劃單3.設(shè)計(jì)制作放射治療計(jì)劃4.復(fù)位+CBCT驗(yàn)證5.安排放療第32頁/共43頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療IMRT放療流程：第32頁/共43頁第33頁/共43頁第33頁/共43頁第34頁/共43頁第34頁/共43頁第35頁/共43頁第35頁/共43頁第36頁/共43頁第36頁/共43頁第37頁/共43頁第37頁/共43頁第38頁/共43頁第38頁/共43頁第39頁/共43頁第39頁/共43頁IMRT存在的問題占用較多的人力和時(shí)間每次照射時(shí)間延長可能降低生物效應(yīng)低劑量照射體積增大，增加了發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)性第40頁/共43頁IMRT存在的問題占用較多的人力和時(shí)間第40頁/共43頁IMRT與放射誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤（HALL EJ et al. 2013）IMRT 可使生存10年病人第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率加倍（1%-1.75%）正常組織