ICP在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用

1、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會(huì)第一頁，共三十三頁。第二頁，共三十三頁。病例匯報(bào)患者袁*，男，50歲，頭部外傷后意識(shí)不清4小時(shí)余傷后意識(shí)不清，嘔吐，小便失禁，有四肢抽搐。致傷原因：自機(jī)動(dòng)三輪車上跌下平素未使用抗凝藥物，受傷前未飲酒，有高血壓。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg 、SaO2 98%意識(shí)不清，GCS=E1+V2+M4=7分，額部、枕部枕頭皮血腫雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。第三頁，共三十三頁。病例匯報(bào)影像學(xué)檢查第四頁，共三十三頁。重型閉合性顱腦損傷 1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷 2.左側(cè)額顳急性硬膜下出血3. 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 4. 額骨線

2、形骨折病例匯報(bào)診斷第五頁，共三十三頁。穿刺右側(cè)側(cè)腦室前角，植入強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓探頭腦室型初測(cè)ICP 30mmHg開放引流1ml左右腦脊液后復(fù)測(cè)ICP 16mmHgICP監(jiān)測(cè)病例匯報(bào)第六頁，共三十三頁。術(shù)后復(fù)查病例匯報(bào)第七頁，共三十三頁。體位：防止頸靜脈扭曲影響回流頭位：抬高30，以利于靜脈回流體溫的管理：爭(zhēng)取控制體溫在正常水平血壓和有效血容量的維持：防止腦低灌注控制高血壓：防止過度灌注糾正貧血：Hb至少100g/L術(shù)后處理病例匯報(bào)第八頁，共三十三頁。腦保護(hù)性通氣及嚴(yán)密的血?dú)獗O(jiān)測(cè)：氧分壓至少100mmHg，二氧化碳分壓30-35mmHg，糾正酸中毒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗應(yīng)激反響滲透性治療：目標(biāo)滲透壓3

3、00-320mOsm/L腦脊液外引流：外耳門上方15-20cm早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肺部感染的控制病例匯報(bào)術(shù)后處理第九頁，共三十三頁。病例匯報(bào)第十頁，共三十三頁。 術(shù)后復(fù)查（第10天）病例匯報(bào)第十一頁，共三十三頁。傷后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療傷后6月來院復(fù)查，GOS=5分預(yù)后病例匯報(bào)第十二頁，共三十三頁。第二部分：對(duì)ICP監(jiān)測(cè)的體會(huì)第十三頁，共三十三頁。體會(huì)第十四頁，共三十三頁。體會(huì)適應(yīng)征第十五頁，共三十三頁。適應(yīng)征體會(huì)第十六頁，共三十三頁。一個(gè)沒有爭(zhēng)議的爭(zhēng)議話題監(jiān)測(cè)部位體會(huì)第十七頁，共三十三頁。監(jiān)測(cè)部位*中國(guó)顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)*神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)

4、體會(huì)第十八頁，共三十三頁。缺乏之處：基于準(zhǔn)確的腦室穿刺有腦室受壓時(shí)有難度，穿刺無落空感，甚至無腦脊液流出對(duì)于手術(shù)的病人新增加創(chuàng)傷。操作的無菌要求高腦室穿刺及探頭自身設(shè)計(jì)需較長(zhǎng)一段的皮下隧道。腦室型探頭體會(huì)第十九頁，共三十三頁。其次為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置ICP探頭的方法。中國(guó)顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)監(jiān)測(cè)部位體會(huì)第二十頁，共三十三頁。優(yōu)點(diǎn)：放置簡(jiǎn)單尤其是術(shù)中，可床邊局麻操作腦內(nèi)探頭需植入皮層下至少2cm硬膜下探頭需植入非減壓區(qū)，距離骨窗緣至少2cm探頭感應(yīng)面應(yīng)朝向腦組織根本型探頭體會(huì)第二十一頁，共三十三頁。缺點(diǎn)：僅僅是局部的壓力，無法準(zhǔn)確反映全腦的壓力。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)根本型探頭監(jiān)測(cè)的客觀數(shù)值

5、和側(cè)臥位腰穿測(cè)壓的數(shù)值漂移在5mmHg范圍內(nèi)，能準(zhǔn)確的反響重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓情況，在客觀臨床治療方面與腦室探頭無差異*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698根本型探頭體會(huì)第二十二頁，共三十三頁。腦組織壓力向周圍傳導(dǎo)是存在梯度差異的腦損傷后順應(yīng)性下降，梯度差異可能更大傳導(dǎo)可能還存在時(shí)間的差異對(duì)遠(yuǎn)隔部位的變化難以實(shí)時(shí)反響根本型

6、探頭=4mmHg15mmHg兩例右側(cè)腦挫裂傷硬膜下血腫病人術(shù)后即刻復(fù)查CT體會(huì)第二十三頁，共三十三頁。有學(xué)者指出臨床上存活者得益于特殊部位的減壓，如中腦上部、丘腦、網(wǎng)狀上行沖動(dòng)系統(tǒng)等，上述深部結(jié)構(gòu)損傷主要來源于臨近組織的機(jī)械性以為，而不是分布于全腦的壓力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2022;367:2539-2541體會(huì)第二十四頁，共三十三頁。一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)建立，即可獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的ICP數(shù)值，是量化了的評(píng)判指標(biāo)測(cè)壓的過程需注意標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)節(jié)提示和應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓增高引發(fā)的繼發(fā)性腦損傷CPP=MAP-ICP通過ICP/CPP間接認(rèn)識(shí)顱內(nèi)情況，估

7、計(jì)腦血流和腦代謝等情況體會(huì)顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用第二十五頁，共三十三頁。ICP持續(xù)大于20mmHg已去骨瓣大于15mmHg即可觸發(fā)降顱壓的標(biāo)準(zhǔn)化治療。ICP持續(xù)大于25mmHg可考慮行去骨瓣減壓對(duì)于初測(cè)ICP大于25mmHg，釋放腦脊液后仍大于15mmHg可考慮行去骨瓣減壓如果ICP持續(xù)大于25mmHg,而CPP持續(xù)小于50mmHg，患者死亡率極高，預(yù)后差。重型顱腦損傷救治指南2022版推薦CPP應(yīng)控制在60-70mmHgIIB顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用體會(huì)第二十六頁，共三十三頁。通過ICP/CPP的評(píng)判指標(biāo)來制定階梯治療的方案合理應(yīng)用滲透性治療，制定滲透性治療的目標(biāo)及持續(xù)時(shí)間掌握過度通氣的程度及維持的時(shí)間在神經(jīng)

8、源性肺水腫、ARDS時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣的參數(shù)設(shè)置。顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用體會(huì)第二十七頁，共三十三頁。顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用傷后即刻出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在高PEEP、小潮氣量通氣時(shí)維持合理的ICP/CPP體會(huì)第二十八頁，共三十三頁。術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在維持合理的ICP/CPP數(shù)值時(shí)設(shè)置最佳答案的PEEP值體會(huì)第二十九頁，共三十三頁。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的同時(shí)還可以記錄到相應(yīng)的波形通過對(duì)波形的分析，可以對(duì)顱壓增高有一定的預(yù)判意義。顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用體會(huì)第三十頁，共三十三頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不具有治療作用，僅僅是一種監(jiān)測(cè)的手段。高顱壓與高病死率和高病殘率相關(guān)，但并不是所有ICP升高的病人預(yù)后都差* 。顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用* Smi

9、th M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesth Analg. 2022;106(1):240-8.161體會(huì)第三十一頁，共三十三頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)獲得的信息極為重要，但仍需要與CT及神經(jīng)功能檢查、全身情況的監(jiān)測(cè)相結(jié)合。盡管今后ICP、腦微透析技術(shù)、腦組織氧、腦皮層電位等多模態(tài)監(jiān)測(cè)手段前景光明。現(xiàn)階段在ICP監(jiān)測(cè)下所做的以顱內(nèi)壓及腦灌注壓目標(biāo)治療，仍是治療重型顱腦損傷的重要基石，是值得推廣及進(jìn)一步研究的。顱壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用體會(huì)第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容總結(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會(huì)。傷后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分。體會(huì)。*神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)。通過IC