臨床常見(jiàn)危重患者搶救流程

1、 臨床常見(jiàn)危重病人搶救流程內(nèi)科部分 （一）呼吸衰竭搶救流程評(píng)估：1.呼吸困難；2.紫紺；3.精神神經(jīng)癥狀；4.血壓下降、心律失常等；5.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）小于8KP（60mmhg）和（或）二氧化碳分壓（PaCO2）大于6.6kpa（50mmhg）初步判斷立即通知醫(yī)生呼吸衰竭保持舒適：1.保持病室安靜，空氣清潔；2.預(yù)防交叉感染，減少探視；3.床上完成生活需要，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；5.提供健康教育（正確呼吸、咳嗽排痰等）；6.心理安慰監(jiān)測(cè)：1.生命體征及意識(shí)水平；2.血?dú)夥治觯?.肺部體征；4.水、電解質(zhì)平衡；5.液體出入量；6.皮膚色澤確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.使用呼吸興奮劑

2、；2.改善氣體輸送條件（糾正低血容量，糾正低心排出量，糾正低蛋白血癥；3.減少機(jī)體耗氧量，抗感染，控制體溫，避免劇烈呼吸動(dòng)作；4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；5.病因治療。緊急處理：1.建立通暢的氣道（有效咳嗽、翻身拍背、霧化吸入、多飲水及吸痰，對(duì)于舌根后墜者可采用仰頭抬頦的手法或放置口咽通氣管，必要時(shí)用呼吸嚢通氣）；2.氧療；3.高枕臥位；4.建立靜脈通路；5做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。 （二）急性呼吸窘迫綜合征搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：1.保持病室安靜，空氣清潔；2.預(yù)防交叉感染，減少探視；3.口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理；4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；5.提供健康教育（戒煙酒、勞逸結(jié)合等）；6.心理安慰監(jiān)

3、測(cè)：1.生命體征及意識(shí)水平；2.皮膚色澤；3.血?dú)夥治觯?.肺部體征；5.水、電解質(zhì)平衡；6.液體出入量；7.呼吸機(jī)運(yùn)作狀態(tài)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.正確使用機(jī)械通氣；2.藥物治療（抗生素、激素、抗凝劑、營(yíng)養(yǎng)支持、肺表面活性物質(zhì)替代治療、一氧化氮）；3.維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡；4.積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥緊急處理：1.高濃度給氧（50%的氧濃度）；2.保持呼吸道通暢（有效咳嗽、排痰，多飲水，翻身、叩背，霧化吸入及濕化痰液，吸痰）；3.做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備；4.迅速建立靜脈通路急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)評(píng)估：1.多在基礎(chǔ)疾病發(fā)生后12-72小時(shí)出現(xiàn)；2.突發(fā)呼吸窘迫（大于35次/分），進(jìn)行性紫紺，伴

4、煩躁、焦慮、出汗等；3.兩肺散在大量干濕啰音；4.PaO2小于8KP（60mmhg），PaCO2通常小于4.7KPa（35mmhg） （三）上消化道大出血搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：1.口腔護(hù)理；2.保持呼吸道通暢；3.及時(shí)清除污物；4.飲食指導(dǎo)；5.心理支持監(jiān)測(cè)：1.生命體征及意識(shí)水平；2.嘔血、黑便的量與性質(zhì)；3.腸鳴音及其他腹部體征；4.液體出入量；5.血紅蛋白、肌酐、尿素氮。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.使用制酸、止血藥；2.輸血；3.補(bǔ)充足夠的液體；4.必要時(shí)做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備。緊急處理： 1.平臥，頭偏向一側(cè)；2.迅速建立有效的靜脈通路；3.吸氧，心電監(jiān)護(hù)；4.立即配

5、血；5.禁食；6.心理安慰上消化道大出血評(píng)估：1.上消化道大量出血（數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量大于1000ml）；2.面色蒼白，皮膚濕冷；3.心率加快、血壓下降；4.嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn) （四）心力衰竭搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：1.口腔護(hù)理；2.保持呼吸道通暢；3.取舒適體位；4.飲食指導(dǎo)；5.心理支持監(jiān)測(cè)：1.生命體征、尿量；2.痰的顏色、性質(zhì)及量；3.輸液量及速度；4.血氧飽和度；5.肺部體征；6.心臟體征。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.鎮(zhèn)靜劑；2.擴(kuò)血管藥；3.強(qiáng)心、利尿；4.平喘及減低肺泡表面張力；5.激素緊急處理： 1.立即停止輸液，保留靜脈通路；2

6、.端坐臥位，雙腿下垂；3.高流量吸氧，酒精濕化；4.心電監(jiān)護(hù)；5.必要時(shí)四肢輪扎心力衰竭評(píng)估：1.出現(xiàn)急性肺水腫出現(xiàn)，突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、紫紺、咳嗽、咳痰、咳粉紅色泡沫樣痰、面色蒼白、大汗淋漓；2.心前區(qū)壓迫感或疼痛；3.肺部布滿濕羅音、心率快、心律不齊 （五）心律失常搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：1.保持環(huán)境安靜，減少探視；2.保持大便通暢；3.嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4.飲食少量多餐；5.心理支持監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)水平；2.心律、心率、動(dòng)態(tài)心電圖；3.生命體征；4.復(fù)律效果及并發(fā)癥；5.藥物療效及副作用確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.意識(shí)水平；2.心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；3.生

7、命體征；4.復(fù)律效果及并發(fā)癥；5.藥物療效及副作用緊急處理： 1.絕對(duì)臥床休息；2.如出現(xiàn)室顫應(yīng)進(jìn)行心前區(qū)叩擊、胸外按壓；3.心電監(jiān)測(cè)；4.開(kāi)放兩條以上的靜脈通路；5.吸氧；6.做好電復(fù)律準(zhǔn)備心率失常評(píng)估：1.黑朦、頭暈、心悸、呼吸困難；2.心率異常，心電圖異常；3.低血壓或血壓測(cè)不出；4.意識(shí)喪失、抽搐、休克 （六）心肌梗死搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：1.保持環(huán)境安靜，減少探視；2.保持大便通暢；3.嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4.飲食少量多餐；5.心理支持監(jiān)測(cè)：1.心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；2.生命體征；3.復(fù)律效果及并發(fā)癥；4.藥物療效及副作用確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.鎮(zhèn)靜止痛；

8、2.再灌注心肌（溶栓、冠脈介入治療）；3.消除心律失常（利多卡因、電復(fù)律）；4.治療心力衰竭（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）；5.治療休克等緊急處理： 1.絕對(duì)臥床休息；2.吸氧；3.心電監(jiān)測(cè)；4.開(kāi)放兩條以上的靜脈通路；5.做好電復(fù)律準(zhǔn)備心肌梗死評(píng)估：1.胸痛；2.發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛；3.心律失常；4.休克；5.心力衰竭 （七）彌散性血管內(nèi)凝血搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：1.保持環(huán)境安靜，減少探視；2.穿刺后應(yīng)在壓迫局部后加壓包扎止血；3.注意安全防護(hù)；4.應(yīng)避免攝入刺激性食物、過(guò)敏性藥物以及堅(jiān)硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)食物，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食；5

9、.心理支持確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.治療原發(fā)??；2.抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療；3.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；4.抗感染；5.人工心肺機(jī)、血液透析緊急處理： 1.臥床休息；2.吸氧；3.心電監(jiān)測(cè)；4.抽血急查凝血時(shí)間；5.做建立靜脈通道彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)估：1.全身不同部位出血；2.呼吸困難、少尿、意識(shí)障礙；3.血壓下降；4.黃疸、血紅蛋白等監(jiān)測(cè)：1.生命體征；2.準(zhǔn)確觀測(cè)、記錄尿量；3.觀察出血部位、出血量；4.觀察高凝、栓塞、黃疸、溶血癥狀；5.血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白量、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn) （八）腦出血搶救流程評(píng)估：1.頭痛、嘔吐、舌麻；2.肢體癱瘓

10、；3.血壓升高；4.意識(shí)障礙、瞳孔不等大初步判斷腦出血緊急處理： 1.取平臥位，頭偏向一側(cè)；2.保持呼吸道通暢，吸氧；3.心電監(jiān)護(hù)；4.迅速建立靜脈通路立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.意識(shí)、瞳孔、生命體征；2.準(zhǔn)確測(cè)量、記錄24小時(shí)液體出入量、尿量及顏色；3.手術(shù)治療者監(jiān)測(cè)引流情況；4.觀察患者有無(wú)腦疝先兆；5.觀察有無(wú)嘔血、黑便。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.控制腦水腫，使用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓；2.控制血壓；3.維持呼吸功能，根據(jù)病情使用口咽通氣導(dǎo)管或呼吸機(jī)；4.抽搐、躁動(dòng)不安者給予鎮(zhèn)靜劑，安定10mg緩慢推注；5.病因、并發(fā)癥治療保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜，減少探視，絕對(duì)臥床休息4周；2.加強(qiáng)基

11、礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥；3.注意安全防護(hù)；4.清醒者低鹽低脂飲食、昏迷者72小時(shí)后鼻飼；5.保持大便通暢；6.康復(fù)護(hù)理；7.心理支持。二、外科部分 （一）燒傷搶救流程評(píng)估：1.局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，燒傷創(chuàng)面滲液；2.張口呼吸、聲嘶、肺部啰音、紫紺甚至窒息；3.意識(shí)障礙；4.口渴、血壓下降、脈搏細(xì)弱、少尿初步判斷燒傷緊急處理： 1.輕度燙傷部位清水沖洗半小時(shí)；2.重度取平臥位，頭偏向一側(cè)；3.保持呼吸道通暢，吸氧；4.心電監(jiān)護(hù)；5.建立靜脈通道立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.意識(shí)、瞳孔、生命體征；2.準(zhǔn)確觀、記錄24小時(shí)液體出入量、尿量及顏色；3.觀察創(chuàng)面情況確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑大量補(bǔ)

12、液、給予升壓藥、止痛劑；2.處理創(chuàng)面，清除血跡、污物；3.維持呼吸功能；4.給予抗生素預(yù)防感染；5.如需植皮手術(shù)做好相關(guān)護(hù)理保持舒適： 1.保持環(huán)境適宜，減少探視，盡量少搬動(dòng)患者；2.給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)給予鼻飼和靜脈營(yíng)養(yǎng)；3.保持床單元清潔、干燥、平整、無(wú)渣；4.預(yù)防壓瘡；5.康復(fù)指導(dǎo)；6.心理支持 （二）氣胸?fù)尵攘鞒淘u(píng)估：1.胸痛、氣急、憋氣和（或）外傷史；2.表情緊張、胸悶、甚至心律失常；3.紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至呼吸衰竭、意識(shí)不清；4.血?dú)庑?，出現(xiàn)失血過(guò)多，血壓下降初步判斷氣胸緊急處理： 1.保持呼吸道通暢；2.配合醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定；3.血

13、壓平穩(wěn)者取半坐臥位；4.建立靜脈通路；5.吸氧；6.吸痰立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔；2.胸部、腹部體征及肢體活動(dòng)情況；3.咳嗽、咳痰、呼吸幅度及缺氧癥狀；4.中心靜脈壓；5.24小時(shí)液體出入量；6.傷口敷料及引流液的性質(zhì)、顏色和量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑用祛痰藥及霧化吸入；2.給予止痛劑；3.需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；4.胸腔閉式引流護(hù)理；5.預(yù)防感染保持舒適： 1.保持病室安靜，空氣清潔；2.取舒適體位，協(xié)助生活護(hù)理；3.給予高蛋白、高熱量、豐富維生素C飲食；4.提供健康教育（指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽排痰、早期下床活動(dòng)等）；5.心理支持 （三）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤搶救

14、流程評(píng)估：1.胸、背、腹部刀割樣、撕裂樣疼痛，放射至頸、臂部；2.皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺；3.血壓高于正?；蛐菘?、脈搏減弱初步判斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤緊急處理： 1.保持呼吸道通暢；2.配合醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定；3.取平臥位；4.建立靜脈通路；5.吸氧監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、肺微嵌壓、肺動(dòng)脈壓；3.24小時(shí)液體出入量；4.抗凝治療者有無(wú)出血傾向及栓塞；5.傷口敷料及胸腔引流液、胃腸減壓引流液的性質(zhì)、顏色和量；6.肢體皮膚、血運(yùn)等立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予藥物降低血壓；2.給予止痛劑；3.病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動(dòng)脈造影術(shù)；4.

15、需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；5.行胃腸減壓；6.鎮(zhèn)靜、使用呼吸機(jī)時(shí)給予冰帽護(hù)腦保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；3.躁動(dòng)時(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)；4.高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高維生素的飲食；5.提供健康教育（指導(dǎo)有效咳嗽、排痰和深呼吸，保持大便通暢）；6.心理支持 （四）肝破裂搶救流程評(píng)估：1.外傷史；2.血壓下降、煩躁不安、表情淡漠；3.腹痛和腹膜刺激征；4.嘔血、黑便初步判斷肝破裂緊急處理： 1.禁食；2.需手術(shù)者緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；3.取平臥位；4.建立靜脈通路；5.吸氧；6.緊急采血、備血監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)；2.腹部體征；3.血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；4.尿

16、量、中心靜脈壓；5.傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和量；6.觀察用藥后的反應(yīng)立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗，協(xié)助X線、B超、CT、腹腔鏡檢查；2.遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；3.需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；3.硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)則改為半臥位；4.飲食護(hù)理；5.健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連，保持大便通暢）；6.心理支持 （五）脾破裂搶救流程評(píng)估：1.外傷史；2.血壓下降、煩躁不安、表情淡漠；3.腹痛和腹膜刺激征；4.嘔血、黑便初步判斷脾破裂緊急處理： 1.禁食

17、；2.需手術(shù)者緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；3.取平臥位；4.建立靜脈通路；5.吸氧；6.緊急采血、備血監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)；2.腹部體征；3.血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；4.24小時(shí)液體出入量、中心靜脈壓；5.傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和量立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗，協(xié)助X線、B超、CT、腹腔鏡檢查；2.遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；3.需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；4.高熱時(shí)給予物理降溫；5.行胃腸減壓保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.絕對(duì)臥床休息1-2周，協(xié)助生活護(hù)理；3.硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)則改為半臥位；4.飲食護(hù)理；5.

18、健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連，保持大便通暢）；6.心理支持 （六）急性腹膜炎搶救流程評(píng)估：1.闌尾炎或十二指腸潰瘍史；2.腹痛、腹脹，壓痛、肌緊張、反跳痛；3.發(fā)熱、惡心、嘔吐、出汗、口干等不適；4.生命體征改變初步判斷急性腹膜炎緊急處理： 1.禁食；2.休克取平臥位，無(wú)休克取半臥位；3.需手術(shù)者緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；4.建立靜脈通路，必要時(shí)緊急采血、備血監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.腹部體征；3.血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；4.24小時(shí)液體出入量、中心靜脈壓，血?dú)夥治觯?.傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和量立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助腹腔穿刺，協(xié)助X線、B超、CT檢查，抽出液細(xì)菌培

19、養(yǎng)；2.遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；3.需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；4.高熱時(shí)給予物理降溫；5.行胃腸減壓保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；3.硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)則改為半臥位；4.飲食護(hù)理；5.健康教育（早期下床活動(dòng)，防止肺部并發(fā)癥及腹腔膿腫）；6.心理支持 （七）胃、十二指腸潰瘍穿孔搶救流程評(píng)估：1.上腹劇烈疼痛伴出冷汗、惡心、嘔吐；2.表情痛苦、面色蒼白、脈快、血壓下降；3.板狀腹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張；4.潰瘍病史初步判斷胃、十二指腸潰瘍穿孔緊急處理： 1.禁食；2.取半臥位；3.緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；4.建立靜脈通路，必要時(shí)緊急采血、

20、備血立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)變化；2.腹部體征；3.水、電解質(zhì)平衡；4.24小時(shí)液體出入量；5.傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助腹腔穿刺，協(xié)助X線、B超檢查；2.遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；3.做好圍手術(shù)期護(hù)理；4.行胃腸減壓保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；3.硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)則改為半臥位；4.飲食護(hù)理；5.健康教育（早期下床活動(dòng)，深呼吸，預(yù)防腹腔膿腫）；6.心理支持 （八）腸梗阻搶救流程評(píng)估：1.陣發(fā)性腹部絞痛；2.嘔吐；3.腹脹；4.停止排便、排氣初步判斷腸梗阻緊急處理： 1.禁

21、食；2.血壓平穩(wěn)取半臥位；3.緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；4.建立靜脈通路，必要時(shí)緊急采血、留嘔吐物和糞便化驗(yàn)立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)變化；2.腹部體征；3.水、電解質(zhì)平衡；4.24小時(shí)液體出入量；5.傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助X線等多種檢查；2.遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；3.做好圍手術(shù)期護(hù)理；4.行胃腸減壓保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；3.硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)則改為半臥位；4.飲食護(hù)理；5.健康教育（早期下床活動(dòng)，深呼吸，預(yù)防腹腔膿腫）；6.心理支持 （九）急性膽囊炎搶救流程評(píng)估：1.右

22、上腹陣發(fā)性絞痛、壓痛、肌緊張；2.惡心、嘔吐；3.發(fā)熱；4.Murphy征陽(yáng)性初步判斷急性膽囊炎緊急處理： 1.禁食；2.取舒適位；3.手術(shù)者行術(shù)前準(zhǔn)備；4.建立靜脈通路，5.高熱者給予物理降溫立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.腹痛部位及伴隨癥狀；3.傷口敷料及T管引流液的性質(zhì)、顏色和量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助B超、膽囊造影等檢查；2.遵醫(yī)囑給予抗菌素等相關(guān)藥物預(yù)防感染、解痙止痛、糾正水和電解質(zhì)酸堿失衡，使用維生素K和止血藥物；3.手術(shù)者做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)等圍手術(shù)期護(hù)理；4.行胃腸減壓保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；2.根據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位，病情穩(wěn)定后取半臥位；

23、3.飲食護(hù)理；4.健康教育（早期下床活動(dòng)，深呼吸，T管護(hù)理知識(shí)）；5.心理支持 （十）急性胰腺炎搶救流程評(píng)估：1.突發(fā)左上腹劇痛，向左肩、腰背部放射；2.腹脹、腹膜刺激征；3.休克、發(fā)熱、黃疸；4.左上腹囊性腫塊初步判斷急性胰腺炎緊急處理： 1.禁食；2.吸氧；3.取舒適體位；4.手術(shù)者行術(shù)前準(zhǔn)備；5.建立靜脈通路，迅速補(bǔ)充水及電解質(zhì)；6.采血、備血立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治觥⑺娊赓|(zhì)；2.腹痛部位及伴隨癥狀；3.記錄每小時(shí)尿量、尿相對(duì)密度、液體出入量；4.觀察排泄物、嘔吐物；5.傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助腹腔穿刺、B超、CT、腹部X

24、線平片檢查；2.遵醫(yī)囑給予止痛、抑制胰酶、抑制分泌藥物，抗生素預(yù)防感染，激素治療，糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡；3.行胃腸減壓；4.圍手術(shù)期護(hù)理；5.協(xié)助腹腔灌洗與沖洗保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔；2.根據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位，病情穩(wěn)定后取半臥位；3.飲食護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持治療；4.健康教育（戒酒，勿暴飲暴食，避免或少吃高脂肪食物，引流護(hù)理知識(shí)）；5.心理支持 （十一）股骨骨折搶救流程評(píng)估： 1.屈髖、屈膝及外旋畸形；2.髖部疼痛；3.腫脹、功能障礙；4.患肢短縮初步判斷股骨骨折緊急處理： 1.取舒適體位；2.固定肢體，松緊適宜；3.建立靜脈通路立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.監(jiān)測(cè)末梢血運(yùn)

25、、皮溫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況；3.觀察皮膚受壓情況；4.傷口敷料及負(fù)壓引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助做好骨牽引；2.遵醫(yī)囑給予抗感染治療；3.手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔；2.飲食護(hù)理；3.預(yù)防壓瘡護(hù)理；4.健康教育（功能鍛煉、預(yù)防便秘、保持功能位）；5.定期復(fù)查；6.心理支持 （十二）創(chuàng)傷性搶救流程評(píng)估： 1.外傷史，如高處墜落、重物擊打、交通事故等；2.局部劇痛、腹脹、腹痛、便秘等；3.腰背部活動(dòng)受限、肌痙攣；4.神經(jīng)損傷癥狀；5.損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙初步判斷創(chuàng)傷性截癱緊急處理： 1.體檢應(yīng)按“ABCS”順利進(jìn)行，并測(cè)定BP、P

26、、R等生命體征；2.制動(dòng)穩(wěn)定；3.建立靜脈通路立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.嚴(yán)密觀察患者生命體征及四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量體溫，每天4次并記錄；2.注意截癱平面有無(wú)改變；3.觀察皮膚受壓情況確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助做好骨牽引；2.遵醫(yī)囑給予抗感染治療；3.手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；4.高熱時(shí)給予對(duì)癥處理保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔；2.飲食護(hù)理；3.預(yù)防壓瘡護(hù)理，臥海綿墊硬板床；4.健康教育（功能鍛煉、訓(xùn)練大小便功能、不適隨診）；5.心理支持 （十三）腦疝搶救流程評(píng)估保持舒適： 1.保持病室安靜，減少探視，絕對(duì)臥床休息；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥；3.注意安全防護(hù)；4.昏迷72小時(shí)

27、后鼻飼，清醒后給予流質(zhì)或半流質(zhì)、軟食直至普食；5.保持大便通暢；6.康復(fù)護(hù)理；7.心理支持監(jiān)測(cè)： 1.生命體征及意識(shí)、瞳孔變化；2.記錄24H液體出入量；3.格拉斯哥評(píng)分（GLS）；4.伴隨癥狀；5.皮膚狀況確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.建立靜脈通路，使用脫水劑；2.腎上腺皮質(zhì)激素；3.病因治療；4.腦室穿刺；5.冬眠療法；6.必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，如理全發(fā)、備血等緊急處理： 1.抬高床頭15-30；2.保持呼吸道通暢（吸氧，吸痰，氣管插管或氣管切開(kāi)）；3.人工呼吸；4.心肺復(fù)蘇枕骨大孔疝立即通知醫(yī)生初步判斷初步判斷小腦膜切跡疝 1.頸枕部疼痛或肌肉強(qiáng)直；2.呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則；3.意識(shí)清楚但煩

28、躁不安；4.四肢肌張力減弱；5.生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高 1.意識(shí)障礙；2.一側(cè)瞳孔先小后大；3.呼吸、脈搏減慢，血壓升高；4.對(duì)側(cè)肢體癱瘓，或四肢肌張力減弱；5.去大腦強(qiáng)直三、婦產(chǎn)科部分 （一）妊娠高血壓綜合征搶救流程評(píng)估：1.妊娠20周以后；2.血壓升高、惡心、嘔吐；3.水腫、蛋白尿；4.頭痛、抽搐、昏迷初步判斷妊娠高血壓綜合征緊急處理： 1.取左側(cè)臥位、抬高肢體；2.保持呼吸道通暢，吸氧，防止舌咬傷；3.心電監(jiān)護(hù)；4.建立靜脈通道；5.昏迷者禁食立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔；2.記錄24h液體出入量，觀察尿蛋白定量、尿量及顏色；3.觀察藥物反應(yīng)；4.監(jiān)測(cè)胎心、

29、胎動(dòng)；5.監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)；6.每周測(cè)體重1 次。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.協(xié)助做眼底、超聲波檢查，留取血、尿標(biāo)本送檢；2.給予解痙（硫酸鎂）、降壓（安定）、鎮(zhèn)靜治療；3.合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿；4.適時(shí)終止妊娠保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，加護(hù)欄；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥；3.注意安全防護(hù)；4.清醒者進(jìn)“三高一低”飲食；5.心理支持 （二）胎兒窘迫搶救流程評(píng)估：1.胎心率大于160次/分，或胎心率小于120次/分，出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異；2.羊水胎糞污染；3.胎動(dòng)異常；4.酸中毒初步判斷胎兒窘迫緊急處理： 1.取左側(cè)臥位或半臥位，胎膜早

30、破者抬高床腳；2.保持呼吸道通暢，吸氧；3.胎心監(jiān)護(hù)；4.迅速結(jié)束分娩，行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.密切監(jiān)測(cè)生命體征；2.監(jiān)測(cè)血氧飽和度；3.監(jiān)測(cè)胎盤激素、酶及某些特異蛋白；4.監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、羊水量；5.B超監(jiān)測(cè)胎兒情況；6.監(jiān)測(cè)臍帶血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.靜脈注射三聯(lián)藥物（50%葡萄糖60ml加維生素C500mg及尼可剎米0.375g靜脈注射；2.備齊急救用品，做好搶救胎兒的準(zhǔn)備；3.遵醫(yī)囑使用升壓藥保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜，新生兒所處環(huán)境的室溫必須保持在30-32；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；3.孕產(chǎn)婦飲食調(diào)理；4.心理支持 （三）妊娠合并心臟病搶救

31、流程評(píng)估：1.妊娠32-43周；2.心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上，肺底部可聽(tīng)到少量持續(xù)性濕羅音等；3.咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰；4.端坐呼吸、口周顏面紫紺、心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫等。初步判斷妊娠合并心臟病緊急處理： 1.止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個(gè)肢體，半臥位且雙足下垂（可起相同作用）；2.吸氧；3.孕婦心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)；4.經(jīng)陰道分娩的應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，行剖宮產(chǎn)手術(shù)的，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.密切監(jiān)測(cè)生命體征；2.觀察心功能；3.監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況；4.觀察產(chǎn)后陰道出血情況確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿治療；

32、2.遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物；3.給予鎮(zhèn)靜藥物；4.遵醫(yī)囑使用抗生素；5.胎兒娩出后采取腹部放置沙袋加壓等措施防止心力衰竭保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜；2.適當(dāng)休息與活動(dòng)，避免勞累；3.合理飲食、預(yù)防便秘；4.選擇合適的喂養(yǎng)方式；5.心理支持 （四）產(chǎn)后出血搶救流程評(píng)估：1.產(chǎn)后陰道流血過(guò)多（24h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml）；2.休克、貧血；3.并發(fā)感染；4.血不凝，不易止血初步判斷產(chǎn)后出血緊急處理： 1.采取平臥位，下肢略抬高；2.吸氧；3.保暖；4.靜脈留置注射，兩路輸液；5.留置導(dǎo)尿管；6.需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志變化；2.觀察皮膚

33、、黏膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量；3.密切注意子宮復(fù)舊情況；4.密切觀察產(chǎn)后陰道出血情況確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本，及時(shí)送檢；2.根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，給予不同的止血措施；3.遵醫(yī)囑使用抗生素；4.遵醫(yī)囑使用止血藥或?qū)m縮劑；5.做好圍手術(shù)期護(hù)理保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜；2.保持會(huì)陰部清潔，產(chǎn)后10d內(nèi)禁止坐浴，預(yù)防感染；3.飲食調(diào)理、保證睡眠，早期活動(dòng)，計(jì)生指導(dǎo)；4.產(chǎn)后6周到醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查；5.心理支持 （五）子宮破裂搶救流程評(píng)估：1.產(chǎn)后下腹撕裂樣劇痛，煩躁不安、呼叫，呼吸、脈搏加快；2.排尿困難、血尿；3.產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎先露部下降受阻，出現(xiàn)

34、病理縮復(fù)環(huán)；4.胎心率改變或聽(tīng)不清初步判斷子宮破裂緊急處理： 1.采取平臥位，下肢略抬高；2.吸氧；3.保暖、包扎腹部；4.靜脈留置注射，兩路輸液；5.留置導(dǎo)尿管；6.需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、胎動(dòng)變化；2.觀察生命體征、尿量及顏色；3.密切注意腹部疼痛及病理性縮復(fù)環(huán)情況；4.術(shù)后觀察傷口情況及引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.先兆子宮破裂立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），快速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；2.遵醫(yī)囑使用抗生素；3.有腹腔引流管者做好引流護(hù)理；4.做好圍手術(shù)期護(hù)理保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜

35、；2.保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染；3.增加產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，以利于術(shù)后康復(fù)，計(jì)生指導(dǎo)；4.產(chǎn)后遵醫(yī)囑做產(chǎn)后健康檢查；5.心理支持 （六）羊水栓塞搶救流程評(píng)估：1.產(chǎn)婦分娩過(guò)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、排尿困難、血尿；2.咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、心率快、氣急、紫紺、嘔吐；3.全身出血傾向；4.尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥；5.抽搐甚至昏迷初步判斷羊水栓塞緊急處理： 1.半臥位或抬高頭肩部；2.吸氧；3.靜脈留置注射，兩路輸液；4.留置導(dǎo)尿管；5.需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.觀察生命體征、尿量及顏色2.觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度及胎兒情況；3.觀察陰道出血量、血凝情況；4.術(shù)后觀察傷口情況及引流

36、液的性質(zhì)、狀態(tài)、量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑早用肝素；2.抗過(guò)敏治療；3.用解痙藥解除肺動(dòng)脈高壓；4.抗休克、預(yù)防心力衰竭治療；5.遵醫(yī)囑使用抗生素；6.用利尿藥物預(yù)防腎衰，必要時(shí)血液透析治療；7.防止發(fā)生DIC保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜；2.保持傷口清潔，預(yù)防感染；3.增加產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，以利于術(shù)后康復(fù)，計(jì)生指導(dǎo)；4.產(chǎn)后遵醫(yī)囑做產(chǎn)后健康檢查；5.心理支持四、兒科部分 （一）新生兒窒息搶救流程評(píng)估：1.呼吸淺表而不規(guī)則或無(wú)呼吸；2.皮膚青紫、患兒無(wú)力；3.刺激反應(yīng)較差，喉反射存在或消失；4.心率正常或稍慢初步判斷新生兒窒息保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜、清潔，室內(nèi)溫度24-26，體溫偏

37、低者注意保溫，直到體溫升至36以上，根據(jù)情況置于暖箱；2.如用熱水袋復(fù)溫者，注意防燙傷，暖箱溫度和濕度要適宜，保持相對(duì)濕度在55%-65%；3.喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；4.對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持監(jiān)測(cè)： 1.密切觀察患兒生命體征、面色及血氧飽和度；2.觀察神志及末梢神經(jīng)反射、哭聲、肌張力變化、精神狀態(tài)；3.嘔吐、腹脹、腹圍、大便（次數(shù)、形狀、顏色）、尿量等；4.24h液體出入量；5.觀察出血傾向；6.觀察暖箱溫度和濕度。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予糾正酸中毒，腎上腺素強(qiáng)心治療，異丙腎上腺素、氨茶堿等解除血管及肺支氣管痙攣；2.給予抗生素預(yù)防感染；3.補(bǔ)充血容量緊急處理

38、： 1.建立通暢的氣道（清理呼吸道，吸出分泌物）；2.拍足底刺激呼吸，必要時(shí)復(fù)蘇器加壓給氧或氣管插管；3.胸外心臟按壓；4.吸氧；5.建立靜脈通路；6.禁食，12-48h后開(kāi)奶立即通知醫(yī)生 （二）新生兒缺血缺氧性腦病搶救流程評(píng)估：1.意識(shí)淡漠、嗜睡；2.出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頜抖動(dòng)、肌張力減退、瞳孔縮小或不對(duì)稱、周期性呼吸伴心動(dòng)過(guò)緩；3.低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)初步判斷新生兒缺血缺氧性腦病立即通知醫(yī)生保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜、清潔，室內(nèi)溫度24-26，患兒體溫維持在36.5-37，置于暖箱；2.喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多飲，必要時(shí)鼻飼；3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好室內(nèi)、溫箱及

39、工作人員手的消毒；4.對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持監(jiān)測(cè)： 1.密切觀察患兒生命體征2.觀察血氧飽和度；3.觀察意識(shí)、肌張力、有無(wú)驚動(dòng)及驚動(dòng)發(fā)生的頻率，有無(wú)驚厥、嘔吐等情況；4.觀察尿量；5.觀察暖箱溫度和濕度確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予升壓藥維持血壓；2.糾正代謝紊亂；3.控制驚厥；4.控制腦水腫；5.給予抗生素預(yù)防感染緊急處理： 1.患兒仰臥，肩部墊高2-3cm，使頸部稍向后伸，保持呼吸道通暢；2.吸氧；3.保暖；4.建立靜脈通路 （三）新生兒顱內(nèi)出血搶救流程評(píng)估：1.呼吸淺表不規(guī)則或暫停；2.氣急、鼻翼扇動(dòng)和三凹征；3.煩躁不安、呻吟、據(jù)乳、抽搐、肌張力低下、兩側(cè)瞳孔大小不等及對(duì)光發(fā)射消

40、失、昏迷初步判斷新生兒顱內(nèi)出血立即通知醫(yī)生保持舒適： 1.絕對(duì)靜臥，盡量減少頭部搬動(dòng)；2.指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬菜及新鮮水果，喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多飲，必要時(shí)鼻飼；3.新生兒最佳體溫為36.5-37，置于暖箱；4.教會(huì)患兒家長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練的方法及護(hù)理嬰兒的一般知識(shí)監(jiān)測(cè)： 1.協(xié)助患兒做CT等檢查；2.嚴(yán)密觀察患兒生命體征、意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)及囟門是否飽滿緊張；3.觀察嘔吐、心腎功能情況；4.觀察有無(wú)驚厥；5.監(jiān)測(cè)血糖；6.觀察暖箱的溫度和濕度確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予止血藥物；2.給予鎮(zhèn)靜、解痙治療；3.控制驚厥；4.降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞治療；5.糾正酸中毒；6.給予抗生素預(yù)防感染

41、；7.手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理緊急處理： 1.患兒仰臥，抬高上半身15-30降低顱內(nèi)壓；2.保持呼吸道通暢；3.吸氧；4.保暖；5.建立靜脈通路；6.必要時(shí)備血及人工呼吸機(jī)輔助呼吸 （四）新生兒敗血癥搶救流程評(píng)估：1.呼吸窘迫；2.心率增快、青紫、低血壓、發(fā)熱或體溫不升；3.酸中毒、嘔吐、腹瀉、腹脹、納差、黃疸；4.活動(dòng)減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟、哭聲低、抽搐初步判斷新生兒敗血癥立即通知醫(yī)生保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜，做好消毒隔離工作；2.合理喂養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)，少量多飲，必要時(shí)鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)；3.新生兒最佳體溫36.5-37，置于暖箱；4.加強(qiáng)皮膚護(hù)理；5.教會(huì)患兒家長(zhǎng)護(hù)理嬰兒的一般知識(shí)與

42、技能監(jiān)測(cè)： 1.抽血做血液培養(yǎng)等檢查；2.觀察體溫、面色、精神反應(yīng)、食欲、黃疸、皮膚黏膜出血傾向等，觀察消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等癥狀的出血和變化，如有無(wú)嗜睡、驚厥、顱內(nèi)壓增高等；3.觀察藥物療效和副作用；4.觀察暖箱的溫度與濕度確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予抗生素治療；2.維持水、電解質(zhì)平衡；3.鎮(zhèn)靜止痙藥；4.降低顱內(nèi)壓；5.對(duì)黃疸，給予照藍(lán)光治療；6.少量多次輸血或輸血漿；7.免疫療法緊急處理： 1.保持呼吸道通暢；2.吸氧；3.保暖；4.建立靜脈通路；5.體溫過(guò)高時(shí)，應(yīng)給予物理降溫和藥物降溫 （五）新生兒呼吸窘迫綜合癥搶救流程評(píng)估：1.出生6-12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重伴

43、呻吟；2.面色灰白或青灰（青紫）；3.肌張力低下，鼻翼扇動(dòng)；4.呼吸音減弱，吸氣時(shí)可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。初步判斷新生兒呼吸窘迫綜合癥立即通知醫(yī)生保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜，做好消毒隔離工作；2.合理喂養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)，少量多飲，必要時(shí)鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)；3.新生兒最佳體溫36.5-37，置于暖箱；4.對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持以取得其配合監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)猓?.觀察患兒面色，呼吸的頻率、節(jié)律及深淺度；3.觀察缺氧癥狀有無(wú)改善；4.觀察記錄24h液體出入量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予抗生素治療；2.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；3.根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采集各種標(biāo)本；4.遵醫(yī)囑關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管；5

44、.遵醫(yī)囑給予PS替代療法緊急處理： 1.吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，頭稍后仰，使氣道伸直；2.吸氧（早期可用呼吸機(jī)CPAP吸氧或簡(jiǎn)易CPAP吸氧，必要時(shí)氣管插管給氧）；3.保暖；4.建立靜脈通路 （六）急診出血性壞死性小腸炎搶救流程評(píng)估：1.起病急，有不結(jié)飲食史；2.腹痛、腹瀉、便血；3.惡心嘔吐、發(fā)熱；4.腹脹，臍周和上腹部有明顯壓痛初步判斷急性出血性壞死性小腸炎立即通知醫(yī)生保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜，患兒用具專用，餐具每日消毒；2.補(bǔ)充液體、維持營(yíng)養(yǎng)，嬰幼兒喂流質(zhì)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到正常飲食；新生兒喂養(yǎng)從水開(kāi)始，至稀釋奶逐漸增加濃度及奶量；3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，勤換尿布，涂植物油保護(hù)

45、；4.幫助家長(zhǎng)掌握有關(guān)飲食、皮膚、口腔衛(wèi)生的護(hù)理知識(shí)，取得其配合監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.觀察并記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，及時(shí)正確地留取大便標(biāo)本送檢；3.觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量；4.觀察腹脹的程度，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.糾正水、電解質(zhì)紊亂；2.抗休克；3.使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗毒血清可減輕中毒癥狀；4.遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；5.高熱給予物理降溫、藥物降溫緊急處理： 1.禁食7-14d，至腹脹消失，大便隱血陰性；2.胃腸減壓；3.吸氧；4.若患兒出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、腹膜炎等需手術(shù)者緊急行術(shù)前準(zhǔn)備 （七）小兒驚厥搶救流程評(píng)估：1.頭向后仰、雙目凝視或眨

46、動(dòng)；2.雙手緊握、四肢抽動(dòng)或強(qiáng)直、意識(shí)障礙；3.口吐白沫、全身挺直呈角弓反射狀，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘；4.呼吸不整、面色青紫、大小便失禁，或伴有高熱等初步判斷小兒驚厥保持舒適： 1.保持環(huán)境清潔、安靜，減少刺激，保持室內(nèi)空氣流通；2.高熱者應(yīng)及時(shí)松解衣褲以利散熱；3.注意安全，專人守護(hù)，防止發(fā)生骨質(zhì)、舌咬傷、碰傷、跌傷等意外事故；4.供給充足的熱量和水分；5.對(duì)家長(zhǎng)予以安慰、解釋，爭(zhēng)取合作，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握終止驚厥的緊急措施，如針刺人中、合谷及物理降溫等，患兒應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)和鍛煉立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.觀察面色、心音、心率、意識(shí)、瞳孔等；3.觀察驚厥發(fā)作情況；4.觀察排泄物

47、性狀確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑迅速使用止痙藥物；2.針刺人中、合谷；3.治療腦水腫；4.維持水和電解質(zhì)平衡；5.病因治療；6.注意留取標(biāo)本，并及時(shí)送檢，協(xié)助患兒行腦電圖等特殊檢查緊急處理： 1.讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；2.吸氧；3.高熱者給予物理降溫或藥物降溫；4.準(zhǔn)備好開(kāi)口器、氣管插管、氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)及急救藥品。五、急診科部分 （一）高熱搶救流程評(píng)估：1.體溫超過(guò)39，伴頭痛、疲乏、多汗、食欲不振，或出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀；2.煩躁不安；3.嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、呼吸衰竭初步判斷高 熱保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，溫度和濕度適宜，臥床休息，減

48、少聲光刺激；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理）；3.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水；4.心理支持監(jiān)測(cè)： 1.定時(shí)測(cè)量體溫，高熱者應(yīng)每4h測(cè)量一次；2.觀察呼吸、脈搏及血壓的變化；3.觀察尿量及治療效果確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予藥物降溫；2.補(bǔ)充水和電解質(zhì)；3.遵醫(yī)囑給予鼻飼；4.遵醫(yī)囑酌情使用氯丙嗪與異丙嗪；5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶緊急處理： 1.保持呼吸道通暢；2.取舒適臥位、保暖；3.建立靜脈通道；4.物理降溫立即通知醫(yī)生 （二）昏迷搶救流程評(píng)估：1.意識(shí)及隨意運(yùn)動(dòng)喪失，處于被動(dòng)體位，對(duì)外界事物、聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；2.角膜反射、瞳孔

49、反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；3.生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁；4.出現(xiàn)“腦死亡”的臨床表現(xiàn)初步判斷昏迷保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜，減少探視，保暖；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)口腔護(hù)理、角膜護(hù)理；3.躁動(dòng)者注意安全防護(hù)，加床檔；4.保持大便通暢；5.康復(fù)護(hù)理；6.心理支持監(jiān)測(cè)： 1.觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔；2.觀察皮膚黏膜狀況；3.二便次數(shù)、性狀及量；4.禁食3-5d后遵醫(yī)囑給予鼻飼；5.低溫冬眠療法確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱內(nèi)壓；2.使用抗生素預(yù)防感染；3.必要時(shí)配合做氣管切開(kāi)手術(shù)，做好氣管切開(kāi)手術(shù)護(hù)理；4.禁食3-5d后遵醫(yī)囑給予鼻飼；5.低溫冬眠療法緊

50、急處理： 1.取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；2.吸氧；3.留置導(dǎo)尿管；4.建立靜脈通路立即通知醫(yī)生 （三）咯血搶救流程評(píng)估：1.喉頭發(fā)癢，自覺(jué)有腥味；2.血隨咳嗽而出，常與痰液混合，顏色是粉紅色或鮮紅色，有時(shí)帶泡沫；3.量多可達(dá)200-300ml；4.恐懼甚至昏迷初步判斷咯 血保持舒適： 1.保持環(huán)境安靜、清潔，室內(nèi)禁止吸煙；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)口腔護(hù)理；3.進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化的溫涼半流質(zhì)飲食；4.保持大便通暢；5.心理支持監(jiān)測(cè)： 1.觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、紫紺、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸及啰音的變化；2.觀察咯血頻率、咯血的性質(zhì)、顏色和量；3.做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；4

51、.觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予垂體后葉素及止血?jiǎng)?.使用少量鎮(zhèn)靜劑；3.協(xié)助行纖支鏡檢查與治療；4.咯血伴高熱者患側(cè)胸部可置冰袋冷敷；5.支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)止血緊急處理： 1.取頭低足高位（頭部?jī)A斜40-60），引流；2.器械吸引，保持呼吸道通暢；3.充分給氧；4.建立靜脈通道；5.合血、備血立即通知醫(yī)生 （四）溺水搶救流程評(píng)估：1.溺水史；2.面部青紫、腫脹、雙眼充血，口腔、鼻孔和氣管充滿血性泡沫；3.肢體冰冷、脈細(xì)弱，甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止初步判斷溺 水確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入高滲糖、甘露醇、血跡等；2.放置胃管排

52、除胃內(nèi)容物，必要時(shí)行胃腸減壓；3.遵醫(yī)囑早期使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)行支氣管鏡下灌洗；4.及早使用冰帽降溫以使腦復(fù)蘇；5.治療肺水腫監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；2.注意意識(shí)、瞳孔及外傷情況；3.嚴(yán)密觀察溺水者的心理狀態(tài)及情緒變化；4.詳細(xì)記錄出入液量保持舒適： 1.脫去濕衣褲，注意保暖、復(fù)溫；2.患者復(fù)蘇后應(yīng)禁食，待胃腸功能恢復(fù)后給予飲食，昏迷者應(yīng)給予鼻飼；3.取舒適體位，做好口腔護(hù)理，翻身扣背協(xié)助排痰，鼓勵(lì)其咳嗽、做深呼吸；4.心理支持緊急處理： 1.將溺水者迅速救出水面；2.迅速清除溺水者呼吸道內(nèi)的淤泥、雜草、嘔吐物及口內(nèi)假牙等，保持呼吸道通暢；3.倒水；4.心肺復(fù)蘇；5.頸

53、椎外傷者，應(yīng)立即固定頸部；6.迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不斷救護(hù)立即通知醫(yī)生 （五）中暑搶救流程評(píng)估：1.高溫環(huán)境接觸史；2.頭痛、不安、嗜睡、甚至昏迷；3.體溫高于38、面色潮紅、皮膚干燥、血壓下降、呼吸急促、心率快初步判斷中 暑確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；2.注意意識(shí)、瞳孔情況；3.記錄24h液體出入量；4.觀察治療效果與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)： 1.監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；2.注意意識(shí)、瞳孔情況；3.記錄24h液體出入量；4.觀察治療效果與藥物不良反應(yīng)保持舒適： 1.注意患者安靜休息，翻身、拍背、吸痰，預(yù)防肺部感染和壓瘡；2.患者頭部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及軀干

54、，促進(jìn)散熱；3.口服含鹽清涼飲料；4.心理支持緊急處理： 1.迅速脫離高溫環(huán)境，將患者置于20-25通風(fēng)良好的房間，頭稍墊高、脫去患者的衣褲；2.保持呼吸道通暢；3.吸氧；4.建立靜脈通道立即通知醫(yī)生 （六）休克搶救流程評(píng)估：1.精神緊張、興奮或煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷；2.皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳及呼吸加快、尿量減少甚至無(wú)尿；3.全身各器官、各系統(tǒng)的臟器功能損傷初步判斷休 克確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量，穿刺確有困難的，可行靜脈切開(kāi)或中心靜脈置管術(shù)；2.糾正酸中毒；3.使用血管活性藥物；4.使用洋地黃等強(qiáng)心劑；5.使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；6.病因治療監(jiān)測(cè)： 1.觀察生命

55、體征、意識(shí)、瞳孔的變化；2.觀察皮膚、黏膜的顏色、濕度與溫度以評(píng)估末梢循環(huán)狀況；3.觀察尿量、傷口情況；4.中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)保持舒適： 1.注意患者安靜休息；2.定時(shí)翻身拍背、預(yù)防壓瘡；3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者在床上排便；4.心理支持緊急處理： 1.迅速建立靜脈通路；2.保持呼吸道通暢；3.取仰臥中凹位，保暖；4.吸氧；5.對(duì)于外傷者予以止血、包扎、固定；6.留置導(dǎo)尿管；7.備血立即通知醫(yī)生 （七）哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救流程評(píng)估：1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難；2.咳嗽、喘息、胸悶、咳痰等；3.被迫采取坐位或呈端坐呼吸，咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等；4.持續(xù)24h以上，嚴(yán)重者

56、出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸衰竭初步判斷哮喘持續(xù)狀態(tài)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予解痙治療；2.霧化吸入治療；3.抗感染治療；4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；5.使用受體激動(dòng)劑、皮質(zhì)激素等監(jiān)測(cè)： 1.嚴(yán)密觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀；2.嚴(yán)密觀察生命體征及其他病情變化；3.發(fā)作以夜間較多，故夜晚應(yīng)隨時(shí)巡視病房；4.記錄24h液體出入量；5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰３质孢m： 1.保持病室安靜、清潔，注意保暖；2.預(yù)防交叉感染，減少探視；3.做好基礎(chǔ)護(hù)理；4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；5.提供健康教育（針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，如及時(shí)脫離致敏環(huán)境等）；6.心理支持緊急處理： 1.取半臥位；2.保持呼吸道通暢

57、；3.吸氧；4.建立靜脈通路；5.做好機(jī)械通氣、氣管插管的準(zhǔn)備立即通知醫(yī)生 （八）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程評(píng)估：1.有口服、噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥史，散發(fā)大蒜味；2.平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；3.肌肉纖維震顫或抽搐，晚期轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹等；4.頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語(yǔ)等興奮癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹；5.心率、血壓異常有機(jī)磷農(nóng)藥中毒初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)使用解毒劑（阿托品、解磷定、解磷注射液）；2.對(duì)癥治療；3.必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸；4.遵醫(yī)囑導(dǎo)尿；5.補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，維持水和電解質(zhì)平衡；6.使用抗生素預(yù)防感染監(jiān)測(cè)： 1.密切觀察生命體征及神志、瞳孔變化；2.嚴(yán)密觀察用藥效果，注意區(qū)別“阿托品化”與“阿托品中毒”；3.密切觀察病情，防止發(fā)生“反跳”與“猝死”；4.記錄24h液體出入量保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，注意保暖；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥；3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分