護(hù)理體格檢查 月

1、主要內(nèi)容護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢護(hù)理體檢后護(hù)理第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 定 義 護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具，客觀評(píng)估病人身體狀況的最基本的檢查法。目的： 發(fā)現(xiàn)病人有臨床意義的癥狀 為確認(rèn)護(hù)理診斷提供客觀依據(jù) 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。眼觀視診觸診叩診聽(tīng)診手感直接、間接基本方法第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。注意事項(xiàng)自我介紹，說(shuō)明檢查的目的和要求站在病人右側(cè)按順序進(jìn)行注意相鄰部位的比較全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點(diǎn)、正確感謝病人的配合第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。護(hù)理體檢前準(zhǔn)備自身準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。護(hù)理體檢內(nèi)容 一般情況 頭面部檢查 頸部檢查 肺部檢查 心臟檢查

2、 腹部檢查 皮膚黏膜檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 四肢、脊柱、步態(tài)檢查第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。一般情況意識(shí)狀態(tài)面容與表情體型營(yíng)養(yǎng)狀況 體質(zhì)指數(shù)=體重/身高的平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。甲亢面容二尖瓣面容第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。生命體征測(cè)口溫：置于舌下熱窩時(shí)間為3分鐘。 1、詢(xún)問(wèn)是否活動(dòng)或喝冰/熱飲 2、囑咐患者不要咬體溫表 3、不可用于昏迷病人測(cè)腋溫：置于腋窩深處時(shí)間10分鐘 1、檢查腋窩是否潮濕 2、緊貼皮膚 3、囑患者屈臂過(guò)胸第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。生命體征測(cè)脈搏：30秒測(cè)呼吸：30秒，保持測(cè)量脈搏的姿勢(shì)，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運(yùn)動(dòng)方式。測(cè)血壓： 同一水平 袖帶

3、下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM 松緊以一指為宜 聽(tīng)診器不可塞于袖帶內(nèi)第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。頭面部檢查頭發(fā)、頭皮頭顱 眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 度不超過(guò)咽腭弓扁桃體腫大分類(lèi) 度超過(guò)咽腭弓 度達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。頸部檢查頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié) 順序：耳前耳后枕部頜下胲下頸前頸后鎖骨上等注意： 淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無(wú)粘連第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。 肺部檢查視診：胸廓外型 呼吸方式觸診：胸廓擴(kuò)張度 語(yǔ)言震顫叩診：間接叩診 清音聽(tīng)診：雙側(cè)肺部呼吸音

4、 干/濕啰音 肺部叩診順序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對(duì)比Q：你是用哪種呼吸方式？前：鎖骨中線 （肺尖） 兩乳頭上方 兩乳頭下方， 第五肋間 肋前 線或腋中線后：肩胛尖區(qū) 肩胛下角 肺底 （肩胛下角 三橫指）第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板 右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊23次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音 第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)叩診：自下而上 由外向內(nèi) 先叩左界后叩右界 逐一肋間叩診聽(tīng)診：二尖瓣聽(tīng)心率及心律 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當(dāng)測(cè)脈率80次/分，心率90次/分，

5、該現(xiàn)象稱(chēng)為？第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍?xún)?nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹部檢查視診：腹壁靜脈 腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng)聽(tīng)診：腸鳴音 正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動(dòng)性濁音 （1000ml）第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。腹部分區(qū)第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。左下腹腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹 通過(guò)臍:水平線、垂

6、直線將腹部分為四區(qū)第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地滑動(dòng)觸摸 順 序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?，?下向上，先左后右，仔細(xì)觸診 注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊 張者，交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌緊張腹部觸診第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。 反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加 重，稱(chēng)反跳痛 正常觸診：不疼痛 壓痛：該區(qū)域的臟器有病變 壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽 囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和反跳痛第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。門(mén)靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向第二十

7、四頁(yè)，共三十二頁(yè)。 腸鳴音減少或消失：(-分鐘一次或聽(tīng)不到) 急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的 腸麻痹腸鳴音活躍:(10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進(jìn):頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲 機(jī)械性腸梗阻腹部聽(tīng)診第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。 讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)， 令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱(chēng)為移動(dòng)性濁音( 表明腹水1000ML） 腹水叩診 第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。皮膚黏膜順序：面部耳后胸前上肢內(nèi)上肢外手指下肢內(nèi)下肢外壓脛前內(nèi)踝上趾皮下出血水腫 隱形及顯性 心源性水腫-身體低垂部腎源性水腫-眼瞼和面部肝源性水腫-腹水 2mm-瘀點(diǎn) 3-5mm-紫癜 5mm-瘀斑第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。蝶形紅斑蒼白蜘蛛痣斑丘疹皮膚濕冷貧血休克猩紅熱肝硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚黏膜第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查淺反射： 角膜反射 腹壁反射深反射： 膝腱反射病理性反射：巴彬斯基反射第二十九頁(yè)，共