三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

1、PAGE PAGE PAGE 71三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc374541464 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 PAGEREF _Toc374541464 h 2 HYPERLINK l _Toc374541465 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 PAGEREF _Toc374541465 h 2 HYPERLINK l _Toc374541466 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 PAGEREF _Toc374541466 h 2 HYPERLINK l _Toc374541467 三、承擔(dān)

2、公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) PAGEREF _Toc374541467 h 3 HYPERLINK l _Toc374541468 四、應(yīng)急管理 PAGEREF _Toc374541468 h 4 HYPERLINK l _Toc374541469 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 PAGEREF _Toc374541469 h 5 HYPERLINK l _Toc374541470 六、科研及其成果推廣 PAGEREF _Toc374541470 h 6 HYPERLINK l _Toc374541471 第二章 醫(yī)院服務(wù) PAGEREF _Toc374541471 h 6 HYPERL

3、INK l _Toc374541472 一、預(yù)約診療服務(wù) PAGEREF _Toc374541472 h 6 HYPERLINK l _Toc374541473 二、門(mén)診流程管理 PAGEREF _Toc374541473 h 7 HYPERLINK l _Toc374541474 三、急診綠色通道管理 PAGEREF _Toc374541474 h 8 HYPERLINK l _Toc374541475 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 PAGEREF _Toc374541475 h 8 HYPERLINK l _Toc374541476 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 PAGEREF _Toc3

4、74541476 h 9 HYPERLINK l _Toc374541477 六、患者的合法權(quán)益 PAGEREF _Toc374541477 h 10 HYPERLINK l _Toc374541478 七、投訴管理 PAGEREF _Toc374541478 h 10 HYPERLINK l _Toc374541479 八、就診環(huán)境管理 PAGEREF _Toc374541479 h 11 HYPERLINK l _Toc374541480 第三章 患者安全 PAGEREF _Toc374541480 h 12 HYPERLINK l _Toc374541481 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身

5、份 PAGEREF _Toc374541481 h 12 HYPERLINK l _Toc374541482 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 PAGEREF _Toc374541482 h 13 HYPERLINK l _Toc374541483 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)控感科染控制的基本要求 PAGEREF _Toc374541483 h 14 HYPERLINK l _Toc374541484 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 PAGEREF _Toc374541484 h 14 HYPERLINK l _Toc374541485 六、臨床“危急值”報(bào)告制

6、度 PAGEREF _Toc374541485 h 15 HYPERLINK l _Toc374541486 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 PAGEREF _Toc374541486 h 15 HYPERLINK l _Toc374541487 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 PAGEREF _Toc374541487 h 15 HYPERLINK l _Toc374541488 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 PAGEREF _Toc374541488 h 16 HYPERLINK l _Toc374541489 十、患者參與醫(yī)療安全 PAGEREF _Toc374541489

7、h 16 HYPERLINK l _Toc374541490 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541490 h 17 HYPERLINK l _Toc374541491 一、質(zhì)量與安全管理組織 PAGEREF _Toc374541491 h 17 HYPERLINK l _Toc374541492 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541492 h 18 HYPERLINK l _Toc374541493 三、醫(yī)療技術(shù)管理 PAGEREF _Toc374541493 h 19 HYPERLINK l _Toc374541494 四、臨床

8、路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541494 h 20 HYPERLINK l _Toc374541495 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541495 h 21 HYPERLINK l _Toc374541496 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541496 h 23 HYPERLINK l _Toc374541497 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541497 h 24 HYPERLINK l _Toc374541498 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc37454149

9、8 h 26 HYPERLINK l _Toc374541499 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541499 h 27 HYPERLINK l _Toc374541500 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541500 h 29 HYPERLINK l _Toc374541501 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541501 h 30 HYPERLINK l _Toc374541502 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541502 h 30 HYPERLINK l _Toc3745415

10、03 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541503 h 31 HYPERLINK l _Toc374541504 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（未開(kāi)展） PAGEREF _Toc374541504 h 32 HYPERLINK l _Toc374541505 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541505 h 33 HYPERLINK l _Toc374541506 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541506 h 35 HYPERLINK l _Toc374541507 十七、病理管理與持續(xù)改

11、進(jìn) PAGEREF _Toc374541507 h 37 HYPERLINK l _Toc374541508 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541508 h 39 HYPERLINK l _Toc374541509 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541509 h 40 HYPERLINK l _Toc374541510 二十、醫(yī)控感科染管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541510 h 42 HYPERLINK l _Toc374541511 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541511 h 44

12、 HYPERLINK l _Toc374541512 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541512 h 45 HYPERLINK l _Toc374541513 二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541513 h 47 HYPERLINK l _Toc374541514 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） PAGEREF _Toc374541514 h 47 HYPERLINK l _Toc374541515 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） PAGEREF _Toc374541515 h 49 HYPERLINK l _To

13、c374541516 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541516 h 50 HYPERLINK l _Toc374541517 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541517 h 51 HYPERLINK l _Toc374541518 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc374541518 h 53 HYPERLINK l _Toc374541519 一、確立護(hù)理管理組織體系 PAGEREF _Toc374541519 h 53 HYPERLINK l _Toc374541520 二、護(hù)理人力資源管理 PA

14、GEREF _Toc374541520 h 54 HYPERLINK l _Toc374541521 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) PAGEREF _Toc374541521 h 56 HYPERLINK l _Toc374541522 四、護(hù)理安全管理 PAGEREF _Toc374541522 h 58 HYPERLINK l _Toc374541523 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) PAGEREF _Toc374541523 h 59 HYPERLINK l _Toc374541524 第六章 醫(yī)院管理 PAGEREF _Toc374541524 h 62 HYPERLINK l _To

15、c374541525 一、依法執(zhí)業(yè) PAGEREF _Toc374541525 h 62 HYPERLINK l _Toc374541526 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 PAGEREF _Toc374541526 h 63 HYPERLINK l _Toc374541527 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 PAGEREF _Toc374541527 h 64 HYPERLINK l _Toc374541528 四、人力資源管理 PAGEREF _Toc374541528 h 64 HYPERLINK l _Toc374541529 五、信息與圖書(shū)

16、管理 PAGEREF _Toc374541529 h 66 HYPERLINK l _Toc374541530 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 PAGEREF _Toc374541530 h 67 HYPERLINK l _Toc374541531 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 PAGEREF _Toc374541531 h 69 HYPERLINK l _Toc374541532 八、后勤保障管理 PAGEREF _Toc374541532 h 69 HYPERLINK l _Toc374541533 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 PAGEREF _Toc374541533 h 71 HYPERLINK l _Toc37454

17、1534 十、院務(wù)公開(kāi)管理 PAGEREF _Toc374541534 h 72 HYPERLINK l _Toc374541535 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) PAGEREF _Toc374541535 h 73 HYPERLINK l _Toc374541536 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) PAGEREF _Toc374541536 h 74 HYPERLINK l _Toc374541537 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) PAGEREF _Toc374541537 h 74 HYPERLINK l _Toc374541538 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) PAGEREF _Toc37454

18、1538 h 74 HYPERLINK l _Toc374541539 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) PAGEREF _Toc374541539 h 74 HYPERLINK l _Toc374541540 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) PAGEREF _Toc374541540 h 75 HYPERLINK l _Toc374541541 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) PAGEREF _Toc374541541 h 76 HYPERLINK l _Toc374541542 第六節(jié) 醫(yī)控感科染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) PAGEREF _Toc374541542 h 76第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功

19、能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。院辦、人事科、質(zhì)控科、護(hù)理部院辦112醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。急診科、ICU （CCU、EICU）、影像科、介入室醫(yī)務(wù)科113臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符

20、合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1131臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。院辦、醫(yī)務(wù)科、各臨床科室醫(yī)務(wù)科114醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1141醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1211堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康

21、權(quán)益放在第一位。院辦、政工科、醫(yī)務(wù)科、外聯(lián)辦、醫(yī)聯(lián)體辦公室、衛(wèi)防科院辦122按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1221按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)科教科科教科123將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。質(zhì)控科、護(hù)理部、信息科醫(yī)務(wù)科124提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和

22、住院天數(shù)。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科門(mén)辦醫(yī)務(wù)科125按照 HYPERLINK ://publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251按照 HYPERLINK ://publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)

23、構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。藥劑科藥劑科126控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。門(mén)辦門(mén)辦三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)131將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（）醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科132承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂

24、相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1321承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?？平炭啤⑨t(yī)務(wù)科科教科133根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1331根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。衛(wèi)防科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科衛(wèi)防科134建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。急診科醫(yī)務(wù)科135開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)

25、、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1351開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。政工科、衛(wèi)防科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診辦、外聯(lián)辦、醫(yī)聯(lián)體辦公室、體檢中心衛(wèi)防科136在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1361在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。醫(yī)保辦、合療辦、醫(yī)聯(lián)體辦公室、醫(yī)保辦、合療辦137根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、

26、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。統(tǒng)計(jì)室信息科四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)141遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1411遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。醫(yī)務(wù)科、衛(wèi)防科醫(yī)務(wù)科142加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）醫(yī)務(wù)科院辦醫(yī)務(wù)科院辦14

27、3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（）保衛(wèi)科、院辦、人事科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1432編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（）院辦 保衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科144開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1441開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。全院各科室醫(yī)務(wù)科1442 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策?？倓?wù)科總務(wù)科145合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1451制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適

28、量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科總務(wù)科五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)151教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1511教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)?？平炭瓶平炭?52承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1521承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?？平炭瓶平炭?53承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)XX級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1531承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)XX級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?？平炭?、醫(yī)務(wù)科科教科154開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1541開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?？平炭?/p>

29、科教科155指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1551指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?？平炭?醫(yī)務(wù)科科教科六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)161有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1611有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?？平炭啤⑨t(yī)務(wù)科科教科162承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1621承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?？平炭瓶平炭?63醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的

30、激勵(lì)政策，并取得成效。1631醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?？平炭瓶平炭?64依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。1641依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。藥劑科藥劑科第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)211實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2111實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門(mén)辦212有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2121有預(yù)約診療工作制度和

31、規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。門(mén)辦、信息科門(mén)辦213建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2131建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)聯(lián)體辦公室門(mén)辦二、門(mén)診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)221優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2211優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。門(mén)辦、急診科門(mén)辦222公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供

32、咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。2221公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。門(mén)辦門(mén)辦223根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2231根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。門(mén)辦、醫(yī)技各科室門(mén)辦2232有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門(mén)辦224有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診。2241有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診，并取得成效。門(mén)辦門(mén)辦225有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。2251有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就

33、醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。門(mén)辦門(mén)辦三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)231急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿(mǎn)足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。2311急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。急診科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、基建辦、各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科2312急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。急診科、護(hù)理部、科教科、培訓(xùn)部醫(yī)務(wù)科232加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)

34、制，及時(shí)救治急危重癥患者。2321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（）急診科、護(hù)理部、信息科醫(yī)務(wù)科2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）急診科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心血管醫(yī)務(wù)科233根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2331根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。急診科、院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)241完善患者入院

35、、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2411完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。臨床各科室室、住院處醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、 242為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2421有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。急診科、住院處醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、 2422為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科門(mén)診辦243加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2431加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患

36、者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。臨床各科室室醫(yī)務(wù)科244加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2441加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。政工科、臨床各科室室、門(mén)診辦、衛(wèi)防科、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)251有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2511有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、合療

37、辦財(cái)務(wù)科252公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2521公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、合療辦財(cái)務(wù)科253保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2531保障各類(lèi)參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。醫(yī)保辦、合療辦財(cái)務(wù)科六、患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)261醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）臨床各科室室醫(yī)務(wù)科262應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委

38、托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2621向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。臨床各科室室醫(yī)務(wù)科263對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。2631對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。臨床各科室室醫(yī)務(wù)科264開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。2641開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家

39、法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。臨床各科室室醫(yī)務(wù)科265保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2651保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。臨床各科室室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)271貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）醫(yī)務(wù)科、院辦、門(mén)辦、護(hù)理部醫(yī)患溝通辦公室2712 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）

40、醫(yī)患溝通辦公室272公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2721公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、以及投訴電話，建立健全投訴檔案。醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢監(jiān)察室、門(mén)辦、護(hù)理部醫(yī)患溝通辦公室、紀(jì)檢監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科273根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2731根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。門(mén)辦、紀(jì)檢監(jiān)察室、政工科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、經(jīng)管科門(mén)辦、紀(jì)檢監(jiān)察室、274對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。2741對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有記錄。醫(yī)務(wù)科、培訓(xùn)部醫(yī)患溝通辦公室八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)

41、分管領(lǐng)導(dǎo)281為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。2811為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科、保衛(wèi)科、總務(wù)科、基建辦、外聯(lián)辦、衛(wèi)防科、愛(ài)衛(wèi)辦門(mén)辦282急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)務(wù)科門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。2821急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)務(wù)科門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。門(mén)辦、急診科、院辦、外聯(lián)辦門(mén)辦283就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2831就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、基建辦、外聯(lián)辦、愛(ài)衛(wèi)辦醫(yī)務(wù)科284有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2841有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。基建辦、門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科醫(yī)務(wù)科285執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療

42、機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。2851執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。愛(ài)衛(wèi)辦、門(mén)辦、衛(wèi)防科、臨床各科室室愛(ài)衛(wèi)辦286落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2861落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。院辦、政工科院辦第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)311對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3111對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā?/p>

43、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)辦、信息科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、合療辦醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 312在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）臨床各科室室護(hù)理部313完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。臨床各科室室 、

44、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部護(hù)理部314使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。臨床各科室室 、護(hù)理部、信息科護(hù)理部二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)321在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。3211按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑

45、科醫(yī)務(wù)科322在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。3221有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科、手術(shù)室、臨床各科室室醫(yī)務(wù)科323接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3231有危急值報(bào)告制度與處置流程。臨床各科室室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)33

46、1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3311有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、332有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3321有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、333有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）手術(shù)室、麻醉科、臨床各科室室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)控感科染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有

47、效的監(jiān)管措施。3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?？馗锌?、基建辦、總務(wù)科、全院各科室控感科342醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?？馗锌?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、培訓(xùn)部控感科五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)351對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)

48、品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室藥劑科3512有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室藥劑科352處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室護(hù)理部六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)361根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值

49、”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3611根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室醫(yī)務(wù)科362嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室醫(yī)務(wù)科七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)371對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3711對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、各臨床科室護(hù)理部372有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)

50、案與工作流程。3721有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。護(hù)理部、各臨床科室護(hù)理部八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)381有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3811有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。護(hù)理部、各臨床科室護(hù)理部382實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3821落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。護(hù)理部、各臨床科室護(hù)理部九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流

51、程。（）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、392有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3921有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、 393將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、 十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)3101針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解

52、與選擇。31011針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。臨床各科室室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、衛(wèi)防科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部、 3102主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。31021主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。臨床各科室室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科護(hù)理部、 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)411有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行

53、科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4111有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。全院各科室質(zhì)控科4112職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。各職能部門(mén)質(zhì)控科4113科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。臨床、醫(yī)技各科、職能部門(mén)質(zhì)控科412有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)控感科染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。4121有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

54、委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。院辦、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、科教科、藥劑科、控感科、護(hù)理部、信息科、輸血科質(zhì)控科4122醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。院辦、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、科教科、藥劑科、控感科、護(hù)理部、信息科、輸血科質(zhì)控科二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)421有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4211有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科4212有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、控感科、質(zhì)控科、各重點(diǎn)科室部

55、門(mén)醫(yī)務(wù)科422建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4221根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)科4223有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)科423堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4231堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部培訓(xùn)部424建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保

56、患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4241有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科醫(yī)務(wù)科4242落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、臨床各醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科4243開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、培訓(xùn)部醫(yī)務(wù)科425醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4251醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。全院各科

57、室院辦4252科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。全院各科室院辦426定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4261有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、培訓(xùn)部醫(yī)務(wù)科427建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4271建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。全院各科室信息科三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)431醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、

58、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4311依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4312醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。科教科、醫(yī)務(wù)科科教科432醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。4321建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科433有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技

59、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4331有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4332有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科434開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。4341有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?？平炭啤⑨t(yī)務(wù)科科教科435對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考

60、評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)441醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。4411有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。質(zhì)控科質(zhì)控科442根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4421遵照循證醫(yī)學(xué)原則