伊朗誤擊烏克蘭客機事故的HFACS分析與啟示

1、伊朗誤擊烏克蘭客機事故的 HFACS 分析與啟示摘要：地面對空武器誤射民用航空器往往會造成嚴重的后果，產(chǎn)生負面的國際 影響，甚至會造成較長時期的社會恐慌。從事故調(diào)查結(jié)果來看，人為因素是事故 的主要成因，科學合理地分析人為因素，是找出事故癥結(jié)，有效預防誤擊事故的 有效手段。在“瑞士奶酪”模型基礎(chǔ)上構(gòu)建的人為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS）, 將人為差錯劃分為不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織管 理四個層次,明確了各層次影響因素的具體表現(xiàn)。本文以伊朗誤擊民航客機事故 為例，利用HFACS系統(tǒng)對其做了分析，提出了防止誤擊事故發(fā)生的些許建議、 關(guān)鍵詞：人為因素分析分類系統(tǒng)；誤擊誤射事故

2、；人為差錯；安全啟示 與防止航空器空中相撞一樣，防止地面對空兵器或?qū)昭b置誤射航空器也是 航空管制的基本任務(wù)之一。本文引用人為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS）模型對伊 朗誤擊民航客機事故進行系統(tǒng)分析。HFACS系統(tǒng)模型1997年，美國的Shappell和Wiegmann在“瑞士奶酪”模型的基礎(chǔ)上構(gòu)建了人 為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS），并對瑞士奶酪”模型中各層面的漏洞”做出了具 體定義。HFACS將人為差錯劃分為四個層次，第一層為處于最低層次的不安全行 為層，第二、第三、第四層分別為不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織 管理，其理論層次框架如圖1所示。不安全行為層屬于顯性差錯，其直接導致事

3、 故發(fā)生，第二、第三、第四層屬于隱性差錯，不安全行為的前提條件是直接導致 不安全行為發(fā)生的主客觀條件，不安全的監(jiān)督和組織管理是導致事故發(fā)生的潛在 根源。各層又細化為若干的影響因素，各影響因素又有具體的表現(xiàn)形式。 HFACS 從高層次開始向下逐層施加影響，并強調(diào)最高層次的組織管理對事故的影響作用。 當各層次都同時出現(xiàn)差錯時，系統(tǒng)的多層次防御作用失效，從而導致事故發(fā)生。圖 1 人為因素分析分類系統(tǒng)伊朗誤擊烏克蘭客機事故 HFACS 分析事故經(jīng)過2020 年 1 月8 日，烏克蘭國際航空公司一架波音737-800 客機，航班號為 PS752，計劃從伊朗德黑蘭伊瑪目霍梅尼國際機場飛往烏克蘭首都基輔鮑里

4、斯波 爾國際機場，當?shù)貢r間 06:12 從霍梅尼國際機場起飛，三分鐘后，飛機高度 8000 英尺，出現(xiàn)通信中斷且信號從雷達上消失，然后帶著大火墜毀，機上176人全部 遇難。 1月11日，伊朗軍方承認，墜機原因系地面“人為差錯”操縱本國防空武器 系統(tǒng)誤擊航空器致其墜毀。圖2 PS752航班起飛航跡圖事故 HFACS 分析不安全行為：（1）技能差錯。伊朗軍方人員錯誤地操縱防空導彈系統(tǒng)向民 航客機發(fā)射了道爾M-1型導彈，擊中飛機致其墜毀。（2）決策差錯。防空導彈 分隊人員發(fā)現(xiàn)空中目標接近軍事敏感區(qū)，立即向上級報告，其一切行動本應(yīng)獲得 上級批準，由于通信故障原因未能得到上級命令，在僅僅只有10秒鐘的決

5、定時 間內(nèi)，最終做出了向空中目標開火的錯誤決定。（3）認知差錯。道爾”SA-15防 空導彈武器系統(tǒng)本身無法區(qū)分空中目標性質(zhì)，并且此階段沒有向該導彈陣地提供 實時空中監(jiān)視動態(tài)數(shù)據(jù)，發(fā)射車操作員僅僅通過自身武器系統(tǒng)雷達發(fā)現(xiàn)空中目標 接近重要軍事設(shè)施，無法進行準確敵我識別，誤把客機當作敵方目標。（ 4）偶 然性違規(guī)。當天凌晨0 點左右，伊朗增派一個機動式防空導彈分隊進駐，加強重 要軍事設(shè)施空中防護力量。該導彈分隊由于情況緊急、時間倉促，在沒有得到上 級命令前提下擅自做出了錯誤的決定。三.安全措施建議誤擊事故發(fā)生在伊朗與美國之間出現(xiàn)矛盾摩擦，沖突升級演變?yōu)槲溲b報復行 動，各方軍事力量高度戒備的背景下，

6、由于一系列原因共同導致的結(jié)果。本文借 助 HFACS 模型對伊朗誤擊客機事故的人為因素進行系統(tǒng)分析，根據(jù)分析過程和結(jié) 果，提出以下安全措施建議，為后續(xù)的空中安全管理起到警示作用?？茖W合理配置空地資源資源配置是戰(zhàn)略性行動，關(guān)系到國防安全的設(shè)施，必須立足整體、科學布局 科學合理選擇重要戰(zhàn)略設(shè)施地理位置，例如機場選址要評估可能對周邊造成的影 響，制定化解沖突矛盾的措施預案，規(guī)劃航線避開重要核心目標，根據(jù)重要程度 劃設(shè)空中禁區(qū)或者限制區(qū)，從程序上消除安全隱患。加強空中管控空管部門借助多種手段實施對空監(jiān)視，著重關(guān)注重要戰(zhàn)略目標上空的航空器 實施空中交通管制。當?shù)貐^(qū)局勢緊張，空情態(tài)勢復雜，有必要可實行凈空

7、管控； 既要維護空中秩序，也要有敵我識別的有效措施，戰(zhàn)時集空管空防一體，掌握在 空每一架航空器動態(tài)，為防空武裝力量提供實時空情數(shù)據(jù)，出現(xiàn)不明空情第一時 間報告，減少錯誤判斷，降低誤擊事故風險。提高人員應(yīng)急處置能力造成事故的直接原因在于人為差錯，在緊急情況下表現(xiàn)低于平時，往往更容 易出現(xiàn)錯漏。定期組織特情處置演習，訓練心理素質(zhì)，培養(yǎng)在特殊情況下的情景 意識，加強預判能力，豐富應(yīng)急情況處置經(jīng)驗，強化學習培訓增加相關(guān)業(yè)務(wù)知識 儲備，注重崗位實踐磨礪，選拔勝任的班組人員，制定完善的備用預案，有助于 減少人為錯誤的出現(xiàn)。引進先進技術(shù)設(shè)備良好的技術(shù)環(huán)境有助于減少安全隱患。引進先進的空中監(jiān)視技術(shù)，改進地面

8、對空武器裝備的雷達性能，及時確認空中目標的信息，從而保證判別的時效性和 準確性。加強指揮通信系統(tǒng)建設(shè)，及時更換老舊的通信設(shè)施，檢修容易被破環(huán)的 線路，完善備用方式，保證信息暢通。為重要目標配置信息化程度高、可靠性高 的武器系統(tǒng)，掌握行動主動權(quán)。嚴格組織管理規(guī)章制度的執(zhí)行程度直接影響行動的實際效果，最不應(yīng)該出現(xiàn)的就是人員違 規(guī)操作所造成的人為差錯。根據(jù)人為差錯導致的問題，及時修訂和完善相應(yīng)的制 度法規(guī)，建立健全責任追究處罰制度，比如由于不聽從命令或者擅自違規(guī)行為造 成惡劣的后果，應(yīng)加重處罰追責，開展警示教育吸取教訓。既定規(guī)章制度執(zhí)行力 不足是當前需要解決的一個重要問題，因此要嚴格組織指揮程序，強

9、化命令執(zhí)行， 注重在日常建設(shè)中加以貫徹，強化軍隊的紀律性和執(zhí)行力。借鑒國外運行機制隨著信息化時代不斷發(fā)展，空中安全管理的重要性將進一步加大。在此背景 之下，吸收世界其他國家的經(jīng)驗，借鑒好的措施，結(jié)合地緣政治、戰(zhàn)略效能以及 社會發(fā)展等多方面因素，推動自身空管體制改革，改進原有機制出現(xiàn)的漏洞和不 足，使空管體制在服務(wù)發(fā)展的同時提高安全管理水平。四.結(jié)論本文引用 HFACS 模型對伊朗誤擊烏克蘭客機事故進行了系統(tǒng)分析。首先從理 論層面，HFACS模型是瑞士奶酪”模型的實踐深入，依照先分析顯性差錯再逐層 深入到隱性差錯的思路，系統(tǒng)剖析人為差錯的真正致因。然后從分析過程，借助 HFACS模型分析伊朗誤擊烏克蘭客機事故，挖掘出了從一線操作人員錯誤決策， 到技術(shù)環(huán)境導致指揮通信中斷，再到組織過程管控不力等多方面的原因，結(jié)構(gòu)合 理，層次分明，提供了一種科學的事故案例分析方法。最后從分析結(jié)果， HFACS 模型找出的人為差錯，特別是組織管理層差錯，較為客觀的分析了導致事故的深 層原因，提出了適當?shù)陌踩胧┙ㄗh，起到了相應(yīng)的警示作用。參考文獻：吳亞榮等.飛行安全與防相撞M.北京:藍天出版社,2018.秦保鹿等.防相撞不安全事件分析M.北京:藍天出版社,2016.Qin B L,Zhang L Q,Cui H L.e