參考案例011婦產(chǎn)科

1、婦產(chǎn)科解剖生理正常妊娠產(chǎn) 科：病理妊娠28 - 30正常分娩異常分娩婦產(chǎn)科婦科炎癥婦科腫瘤婦 科：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病22 - 25生殖內(nèi)疾病及不孕不育產(chǎn)科第一節(jié)女性 解 剖韌帶圓韌帶：起止兩側(cè)宮角，終止維持前傾位闊韌帶：起自兩側(cè)宮體，終止骨盆壁維持中立位動(dòng)靜脈走行主韌帶：起自兩側(cè)宮頸，終止骨盆壁防止下垂骶韌帶：起自后側(cè)宮頸，終止骶骨前維持前傾位八條韌帶：圓、闊、主、骶四對(duì)：間、峽、壺、傘間質(zhì)部最窄，部最寬韌帶固有韌帶：起止宮角，終止懸漏韌帶：起自骨盆，終止動(dòng)靜脈走行卵 巢：上皮、白膜、皮質(zhì)、髓質(zhì)表面為單層立方上皮無腹膜包繞，屬于腹膜外第二節(jié)女性 生殖系 統(tǒng) 生 理01-0405-141415-2

2、8期增生期期雌激素來源：前后孕激素來源：前無后期：后第1 - 8 天分期：萎縮期：后第9 - 10 天共計(jì) 14 天期：后第14 天雌激素的激素類固醇/甾體類激素孕激素生成素 LH垂體的激素糖蛋白激素刺激素 FSHLH 峰：的可靠指標(biāo)第三節(jié) 妊 娠生 理生 理胚胎：小于 8 周：大于 8 周發(fā)育特征08 周末彩超：見胎心搏動(dòng)8 心14 周末彩超：見尿液4 尿16 周末彩超：見6 性人絨毛膜促激素 HCG：由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的糖蛋白激素，作用是延長(zhǎng)羊水來源：14 周前血液14 周后尿液羊水容量：38 周時(shí)1000ml 量最大40 周時(shí)800ml妊娠期的變化心臟：妊娠后期因膈肌抬高，心臟向 左、上、前

3、 移位。心前區(qū)可聞及-級(jí) 柔和 收縮期 吹風(fēng)樣 雜音心率：增加 10%心臟容量：增加 10%血容量：6-8 周增加，32 - 34 周，增加 40% - 45%心搏出量：10 周增加，32 - 34 周第四節(jié)妊 娠早期妊娠：小于 13 周晚期妊娠：大于 28 周中期妊娠：第 14 - 27 周過期妊娠：大于 42 周早期妊娠的1.最早出現(xiàn)停經(jīng)中晚期妊娠的1.妊娠期手測(cè)宮高12 周恥聯(lián)上 2-3 指超出骨盆周臍恥間周臍下指周臍上指周臍上指32 周臍劍間36 周劍下 2 指40 周臍劍間入盆2.胎動(dòng)：妊娠 20 周出現(xiàn)，3-5 次/時(shí)3.胎心：妊娠 18-20 周出現(xiàn)，110-160 次/分，胎背

4、最明顯4.雜音：與一致的吹風(fēng)樣低音，由血流擴(kuò)張所致。5.腹主動(dòng)脈音：與一致的咚咚樣強(qiáng)音6.臍帶雜音：與胎心率一致的吹風(fēng)樣雜音7.胎動(dòng)音：強(qiáng)弱不等無節(jié)律音響胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位胎產(chǎn)式：胎體縱軸與縱軸的關(guān)系胎先露：最先進(jìn)入骨盆的部分胎方位：先露部指示點(diǎn)與骨盆的關(guān)系胎方位方 向：前：A后：P左：L右：R指示點(diǎn)：枕：O骶：S面：M肩：SC格式：左右-指示點(diǎn)-前后枕：后囟 或 小囟額：前囟 或 大囟大、小囟門呈完全對(duì)角線，如：大囟在左前，小囟在右后失狀縫：判斷胎方位最正要的經(jīng)線第五節(jié) 孕 期 監(jiān) 護(hù)圍生期：妊娠 28 周至產(chǎn)后 1 周產(chǎn)前檢查時(shí)間 ：第一次 6 - 8 周20 - 36 周，每月 1

5、次共進(jìn)行 9-11 次37 周至分娩，每周 1 次產(chǎn)后檢查時(shí)間：第一日 LMP:月份減 3 或加 9，日數(shù)加 7，相差 1-2 周預(yù)產(chǎn)期推算：末次1.簡(jiǎn)單：例：6 月：33 月4 日：711 日2.跨月：例：6 月：33 4 日28 日：7354 日3.跨年：閏年：2 月 29 天 能被 4 整除平年：2 月 28 天 不能被 4 整除例：2016 年：次年為平年2017 年05 月：30203 月26 日：73305 日 注：平年 02 月 28 天胎心在靠近胎背上方的腹壁上最清楚枕先露：胎心在臍右/左 下方 枕臍右下臀現(xiàn)露：胎心在臍右/左 上方 臀臍右上肩先樓：胎心在臍 下方肩臍下骨盆測(cè)量

6、骨盆外測(cè)量1.髂棘間徑：23 - 26mm兩側(cè)髂前上棘外緣距離2.髂脊間徑：25 - 28mm兩側(cè)髂脊外緣最寬距離3.骶恥外徑：18 - 20mm第 5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)距離骨盆內(nèi)測(cè)量平面：1.真結(jié)合徑：11.0 mm2.對(duì)角徑：12.5 - 13 mm骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣距離中骨平面：1.坐棘間徑：10.0 mm兩側(cè)坐骨棘間的距離出口平面：1.坐節(jié)間徑：8.5 - 9.0 mm兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣距離2.后失狀徑：8.0 - 9.0 mm坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖距離胎頭經(jīng)線雙頂徑： 9.3cm兩側(cè)頂骨隆突間距離入盆經(jīng)線枕額徑： 11.3cm枕骨隆突至額骨間距離銜接經(jīng)線枕下前囟徑：

7、9.5cm枕骨隆突至前囟間距離胎頭俯屈以此經(jīng)線通過骨產(chǎn)道枕頦徑： 13.3cm枕骨隆突至頦骨間距離內(nèi)測(cè)量只適用于 24 - 36 周坐骨結(jié)節(jié)間徑小于 8.0cm 加測(cè)后矢狀徑，小于 15cm 表示狹窄對(duì)角徑正常值減去 1.5 - 2.0cm 可推算真結(jié)合徑監(jiān)護(hù)胎動(dòng)：20 周出現(xiàn)，6 次/2 小時(shí)胎心的種類1.早期：胎心與宮縮同時(shí)出現(xiàn)，宮縮后迅速恢復(fù)，即波峰對(duì)波峰。胎頭受壓所致2.變異：胎心與宮縮無特定關(guān)系，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，迅速恢復(fù)。臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮所致3.晚期：收縮一段時(shí)間 后 胎心，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，即波谷于波峰缺氧所致儲(chǔ)備能力NST：（+）正常 （）缺氧1.無應(yīng)激試驗(yàn)2.縮宮素激惹

8、試驗(yàn) OCT：（+）缺氧 （）正常第六節(jié) 正常分娩產(chǎn) 力1.收縮力 1.節(jié)律性：臨產(chǎn)持續(xù) 30 秒，間歇 5-6 分鐘開全持續(xù) 60 秒，間歇 1-2 分鐘2.對(duì)稱性：起自兩側(cè)宮角，向下擴(kuò)散。3.極性：宮底最強(qiáng)4.縮復(fù)性：收縮后不恢復(fù)原有長(zhǎng)度2.腹、膈肌收縮力：第二產(chǎn)程娩出重要的輔助力量3.肛收縮力：1.協(xié)助胎先露在骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)2.胎頭枕部露于恥骨弓時(shí)協(xié)助胎頭仰伸及娩出軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道：下段、宮頸、及骨盆底宮頸管變化：1.初產(chǎn)婦：先宮頸管，再宮頸口2.經(jīng)產(chǎn)婦：宮頸管、宮頸口一起生理性縮復(fù)環(huán)：由縮復(fù)作用所致胎兒雙頂徑： 9.3cm兩側(cè)頂骨隆突間距離入盆經(jīng)線彩超見雙頂徑大于 8.5cm 表示成熟枕額徑：

9、 11.3cm枕骨隆突至額骨間距離銜接經(jīng)線枕下前囟徑： 9.5cm枕骨隆突至前囟間距離胎頭俯屈以此經(jīng)線通過骨產(chǎn)道枕頦徑： 13.3cm枕骨隆突至頦骨間距離先露部的分娩機(jī)制1.入盆：雙頂徑：9.3cm2.銜接：枕額經(jīng)：11.3cm3.下降：分娩的首要條件，判斷產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志，下降貫穿全過程4.俯屈：中骨盆肛使胎頭俯屈以 9.5cm 枕囟徑過 10.0cm 坐節(jié)徑5.內(nèi)旋轉(zhuǎn)：肛使胎頭 逆時(shí)針旋轉(zhuǎn) 45與中骨盆前后徑一致6.仰伸：肛使胎頭仰伸7.復(fù)位外旋轉(zhuǎn)：胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn) 458.娩出：先兆臨產(chǎn)標(biāo)志：見紅臨產(chǎn)標(biāo)志：規(guī)律宮縮第一產(chǎn)程：規(guī)律宮縮至開全初產(chǎn)婦：11 - 12 小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦：6-8 小時(shí)第二

10、產(chǎn)程：開全至娩出初產(chǎn)婦：1 - 2 小時(shí) 經(jīng)產(chǎn)婦：數(shù)分鐘第三產(chǎn)程：娩出至胎盤娩出5-10 分鐘 最長(zhǎng)不超過 30 分鐘第一產(chǎn)程3.0cm潛伏期：規(guī)律宮縮至正常 8 小時(shí) 最大時(shí)限 16 小時(shí)潛伏期延長(zhǎng)：超過 16 小時(shí)活躍期：3 - 10cm正常 4 小時(shí)，最大時(shí)限 8 小時(shí)活躍期延長(zhǎng)：超過 8 小時(shí)加速期：3-4cm1.5 小時(shí)活躍期分類最大加速期：4-9cm2 小時(shí)共計(jì) 4 小時(shí)期：9-10cm0.5 小時(shí)活躍期停滯：進(jìn)入活躍期不再擴(kuò)張達(dá) 4 小時(shí)第二產(chǎn)程胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出，露出部分不斷增大，間歇期由縮回內(nèi)保護(hù)胎頭著冠：胎頭入盆后間歇期也不回縮直到胎頭娩出第三產(chǎn)程觀察有無，預(yù)防使用縮

11、宮素。第七節(jié) 正常產(chǎn)褥異常分娩產(chǎn)力異常表現(xiàn)1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮節(jié)、對(duì)、極均正常，但收縮弱、持續(xù)短、宮軟指壓宮壁有凹陷，宮縮 10 分鐘小于 2 次。2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：極性倒置，持續(xù)性下腹痛，拒按，胎心不清。多因頭盆不稱、胎位異常。3.協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：宮縮節(jié)、對(duì)、極均正常，有間歇，但收縮過強(qiáng)、過頻， 宮縮 10 分鐘大于 2 次。4.不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：無間歇期，持續(xù)性下腹痛，拒按，胎位、胎心不清。產(chǎn)力異常處理3.0cm破膜1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力破膜無效或已破膜靜點(diǎn)縮宮素宮頸水腫派替定 地 嗎2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力無效、胎窘、頭盆不稱剖宮產(chǎn)3.協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：觀察、對(duì)癥治療4.不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：

12、硫酸鎂二、產(chǎn)道異常1.宮縮8 小時(shí)，正常等待自然分娩2.宮縮8 小時(shí)，3.0cm哌替啶3.宮縮8 小時(shí)，3.0cm先破膜、無效靜點(diǎn)縮宮素4.出現(xiàn)胎窘：S+3產(chǎn)鉗助產(chǎn)5.出現(xiàn)胎窘：S+3剖宮產(chǎn)三、胎位異常的處理第一產(chǎn)程：胎腹方向側(cè)位1.持續(xù)性枕后/橫位第二產(chǎn)程：1.徒手將胎頭枕部旋轉(zhuǎn)向前2.無效剖宮產(chǎn)妊娠 30 周前：無需處理2.臀現(xiàn)露的處理妊娠 30 周后：胸腹臥位妊娠 32 周：外轉(zhuǎn)胎位分娩期：剖宮產(chǎn)3.肩先露的處理：妊娠期：胸腹臥位分娩期：剖宮產(chǎn)第八節(jié) 病例妊娠1.鑒別類型與停經(jīng)周數(shù)處理先兆關(guān)相符保胎難免開相符或略小不全開小于完全關(guān)正常無需處理稽留關(guān)不大反小備血補(bǔ)充雌激素后2.早 產(chǎn)先兆早

13、產(chǎn)：有宮縮，關(guān)，與停經(jīng)周數(shù)相等早產(chǎn)臨產(chǎn)：有宮縮，開大 1.0cm 以上小于 34 周促進(jìn)胎肺成熟胎膜未破保胎,已破設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率4.異位妊娠妊娠:部娠妊08 - 12 周妊娠破裂:12 - 16 周間質(zhì)部妊娠06 周峽部妊娠5.妊高癥分類1.妊娠期高血壓：BP：140/90mmHg2.子癇前期：BP：140/90mmHg蛋白尿3.子癇期：BP：140/90mmHg蛋白尿抽出子癇前期分類1.輕度子癇：BP：140/90mmHg蛋白尿0.3g24/h隨機(jī)蛋白尿（+）或2.重度子癇：BP：160/110mmHg蛋白尿0.5g/24h隨機(jī)蛋白尿（+）或6-7 胎盤的處理胎盤早剝：20 周前置胎盤

14、：28 周促進(jìn)胎肺成熟28 - 35 周超過 12 小時(shí)抗期待療法胎早的處理：12 小時(shí)內(nèi) 自然臨產(chǎn)37 - 42 周12 小時(shí)后 引產(chǎn)胎窘：剖14窘破1.160 110胎心2.晚期3.羊水糞染窘破表現(xiàn)4.胎動(dòng)異常處理 剖宮產(chǎn)5.酸，頭皮血 PH7.26. NST（） 無應(yīng)激試驗(yàn)7. OCT（+） 子縮宮素激惹試驗(yàn)注：胎心率：110 - 160 次/分胎 動(dòng)：6 次/2 小時(shí)P H 值：7.25 - 7.35第九章 妊娠合并癥妊娠合并心臟病： 級(jí)：可妊娠 監(jiān)護(hù)道分娩 級(jí)：不可妊娠 如臨產(chǎn)先控制心衰再終止妊娠注：心功分級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：臍帶先露：胎膜未破臍帶位于胎先露的前方或一側(cè)臍帶脫垂：胎膜已破臍帶脫出宮頸處理：臍帶先露：頭低臀， 觀察臍帶脫垂