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1、PAGE PAGE 7司法鑒定定人執(zhí)業(yè)業(yè)證申請請表申 請 人執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)構(gòu)填報(bào)日期期中華人民民共和國國司法部部制姓 名性 別出生日期期年 月 日民族身份證號號碼政治面貌貌工作單位位參加工作作時(shí) 間通信地址址及郵編編聯(lián)系電話話傳 真現(xiàn)任專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)及任職時(shí)時(shí)間現(xiàn)從事何何種專業(yè)業(yè)技術(shù)工作作專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格取得時(shí)時(shí)間及審審批機(jī)關(guān)關(guān)現(xiàn)（兼）任任行政職職務(wù)及任任職時(shí)間間參加何種種學(xué)術(shù)團(tuán)團(tuán)體、任何職務(wù)務(wù)、有何何社會兼兼職懂何種外外語、達(dá)到何種種程度主 要 學(xué) 歷歷起止時(shí)間間學(xué) 校校專 業(yè)學(xué) 制學(xué) 位主要工作作經(jīng)歷（與與司法鑒鑒定相關(guān)關(guān)）起止時(shí)間間單 位從事何種種專業(yè)技術(shù)工作作專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)資格格

2、主要專業(yè)業(yè)技術(shù)工工作業(yè)績績情況起止時(shí)間間專業(yè)技術(shù)術(shù)工作名名稱（項(xiàng)目、課課題、成成果等）本人起何何種作用用(主持、參參加、獨(dú)獨(dú)立)完成情況況及效果近兩年相相關(guān)鑒定定業(yè)務(wù)委托人鑒定內(nèi)容容采信情況況申 請 考 核核 執(zhí) 業(yè) 類類 別執(zhí)業(yè)分類類名稱是否申請請申請理由由法醫(yī)病理理鑒定法醫(yī)臨床床鑒定法醫(yī)物證證鑒定法醫(yī)毒物物鑒定精神疾病病司法鑒鑒定司法會計(jì)計(jì)鑒定文書司法法鑒定痕跡司法法鑒定微量物證證鑒定計(jì)算機(jī)司司法鑒定定建筑工程程司法鑒鑒定聲像資料料司法鑒鑒定知識產(chǎn)權(quán)權(quán)司法鑒鑒定其他類型型司法鑒鑒定司法鑒定定人執(zhí)業(yè)業(yè)機(jī)構(gòu)意意見 簽 字 公公章 年 月月 日兼職司法法鑒定人人所在單單位意見見 簽 字字 公章章 年 月 日日頒證機(jī)關(guān)關(guān)審核意意見 簽 字字 公章章 年 月 日日核定的

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