放化療中影像變化討論

1、放化療中影像變化討論放化療中影像變化討論腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病概況成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤發(fā)病率十萬(wàn)分之五，年增長(zhǎng)率約1-2%約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的27%中位發(fā)病年齡64歲（GBM）中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南2015腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病概況成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠腦膠質(zhì)瘤的病理分類(lèi)星形細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤混合性膠質(zhì)細(xì)胞瘤室管膜瘤腦膠質(zhì)瘤的病理分類(lèi)星形細(xì)胞瘤腦膠質(zhì)瘤的WHO分級(jí)中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南2015腦膠質(zhì)瘤的WHO分級(jí)中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南20HGG標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)（保全功能最大程度切除腫瘤）放療（54-60Gy/27-30Fr）化療（STUPP方案

2、）中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南2015HGG標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)（保全功能最大程度切除腫瘤）中國(guó)中樞神經(jīng)系單獨(dú)放療與TMZ同步放化療患者生存率曲線STUPP方案Stupp ,THE NEW ENGLAND JOURANL of MEDICINE(2005)單獨(dú)放療與TMZ同步放化療患者生存率曲線STUPP方案Stu假性進(jìn)展WILLIAM F. HOFFMAN, J Neurosurg , 1979假性進(jìn)展WILLIAM F. HOFFMAN, J Neur假性進(jìn)展Walter Taal,Cancer 2008假性進(jìn)展Walter Taal,Cancer 2008假性進(jìn)展約20-30%HGG患者

3、放療后第一次復(fù)查MRI時(shí)，常出現(xiàn)病灶強(qiáng)化范圍變大的現(xiàn)象，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病灶，未經(jīng)任何進(jìn)一步治療即可逐漸改善，這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，稱為假性進(jìn)展。Patrick Y. Wen, JCO，APRIL 10 2010假性進(jìn)展約20-30%HGG患者放療后第一次復(fù)查MRI時(shí)，常假性進(jìn)展機(jī)制照射區(qū)域內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等各種細(xì)胞損傷及相互作用有關(guān)電離輻射產(chǎn)生的自由基可使血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞DNA雙鏈斷裂，誘發(fā)細(xì)胞死亡。血腦屏障破壞，小血管閉塞，血管源性腦水腫，腦組織缺血、缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)上調(diào)，血管通透性增加，增強(qiáng)劑外溢。膠質(zhì)細(xì)胞的損傷導(dǎo)致腦組織脫髓鞘及壞死

4、。各種細(xì)胞死亡崩解的產(chǎn)物叉會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)、水腫增加。假性進(jìn)展機(jī)制照射區(qū)域內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)/假性進(jìn)展/放射性腦壞死鑒別中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南2015 腫瘤復(fù)發(fā)/假性進(jìn)展/放射性腦壞死鑒別中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診病例分享患者戴*，男性，41歲，因“頭暈十日”就診2015-12-31頭部增強(qiáng)MRI示：右側(cè)顳額島葉，基底節(jié)區(qū)及右側(cè)丘腦多發(fā)占位性病變，考慮高級(jí)別腫瘤性病變；右側(cè)大腦鐮下疝；腦MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈受推擠向上移位2016-01-04行右側(cè)顳葉占位性病變切除術(shù)術(shù)后病理：符合膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO IV）病例分享患者戴*，男性，41歲，因“頭暈十日”

5、就診術(shù)前MRI術(shù)前MRI術(shù)后治療2016-1-20開(kāi)始予Start方案化療 TMZ140mg*14天2016-02-13入我科行術(shù)后輔助放化療GTV:60Gy/30Fr，CTV:54Gy/30Fr同期口服TMZ:140mg/天2015-NCCN GUDILINEING 術(shù)后治療2016-1-20開(kāi)始予Start方案化療2015-術(shù)后MRI術(shù)后MRI術(shù)后MRI 2016-01-27我院MRI示：右側(cè)顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后改變，術(shù)區(qū)邊緣線狀強(qiáng)化，術(shù)區(qū)深部可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化；右側(cè)丘腦類(lèi)圓形占位灶，病變較前形態(tài)飽滿，平掃呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI病變內(nèi)可見(jiàn)彌散

6、受限，增強(qiáng)掃描病變呈環(huán)形強(qiáng)化；MRS示右側(cè)顳葉術(shù)區(qū)Cho/Cr比值異常升高，右側(cè)丘腦病灶Cho/Cr比值升高，局部可見(jiàn)Lip峰。術(shù)后MRI 2016-01-27我院MRI示：右側(cè)顳葉膠質(zhì)術(shù)后放療靶區(qū)中國(guó)中樞神經(jīng)膠質(zhì)瘤指南診斷及治療指南2015術(shù)后放療靶區(qū)中國(guó)中樞神經(jīng)膠質(zhì)瘤指南診斷及治療指南2015放療前中后MRI放療前放療中放療結(jié)束放療前中后MRI放療前放療中放療結(jié)束放療前中后3次DWI放療前放療中放療結(jié)束放療前中后3次DWI放療前放療中放療結(jié)束第一次治療馬*，男，22歲，因“頭痛頭暈3月余，伴右眼視力模糊1月”入院入院查體：右側(cè)視力粗測(cè)減退，余無(wú)異常2011-12-21MRI示：右側(cè)側(cè)腦室占

7、位，首先考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤（室管膜下巨細(xì)胞瘤可能）2012-01-12行“右額葉側(cè)腦室巨大膠質(zhì)瘤切除術(shù)”術(shù)后病理： （右側(cè)腦室）膠質(zhì)瘤III級(jí)（間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞為主）術(shù)后單純放療：PTV6090cGy/29Fr2015-NCCN GUDILINEING 第一次治療馬*，男，22歲，因“頭痛頭暈3月余，伴右眼視力第一次術(shù)后MRI第一次術(shù)后MRI第一次術(shù)后MRI 右側(cè)額葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)呈邊緣可見(jiàn)短T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描線狀強(qiáng)化；術(shù)區(qū)內(nèi)ADC圖呈較均勻略低信號(hào)。術(shù)區(qū)近胼胝體膝部可見(jiàn)略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，ADC圖低信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。第一次術(shù)后MRI 右側(cè)額葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)呈邊緣可見(jiàn)短T1長(zhǎng)

8、第一次放療單純放療：PTV 6090cGy/29Fr第一次放療單純放療：PTV 6090cGy/29Fr第二次治療2015-11-23因“頭痛半月余，伴惡心”入院MRI示：左側(cè)小腦半球近第四腦室新出占位灶伴少許水腫影，惡性腫瘤考慮2015-11-26行左側(cè)小腦半球腫瘤切除術(shù)術(shù)后病理：（左側(cè)小腦）考慮膠質(zhì)瘤III級(jí)2015-NCCN GUDILINEING 第二次治療2015-11-23因“頭痛半月余，伴惡心”入院2小腦腫瘤術(shù)前MRI小腦腫瘤術(shù)前MRI小腦腫瘤術(shù)后MRI（2015-12-04）左側(cè)小腦半球術(shù)后改變，術(shù)區(qū)呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，術(shù)區(qū)毗鄰之小腦實(shí)質(zhì)可見(jiàn)略長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI提示四腦

9、室區(qū)及術(shù)區(qū)左側(cè)小腦半球異常高信號(hào)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)四腦室區(qū)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，左側(cè)小腦半球未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化影。小腦腫瘤術(shù)后MRI（2015-12-04）左側(cè)小腦半球術(shù)后改第2次術(shù)后病理馬*第2次術(shù)后病理馬* 左側(cè)小腦半球術(shù)后改變，對(duì)比前片，術(shù)腔范圍縮小，術(shù)區(qū)毗鄰雙側(cè)小腦半球均可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，DWI高信號(hào)，范圍較前增大。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)四腦室區(qū)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，提示腫瘤進(jìn)展。小腦腫瘤術(shù)后MRI（2015-12-15） 左側(cè)小腦半球術(shù)后改變，對(duì)比前片，術(shù)腔范圍縮小，術(shù)區(qū)毗鄰第三次治療2016-12-23行右側(cè)小腦腫瘤切除術(shù)術(shù)后病理：（右側(cè)小腦）考慮膠質(zhì)瘤III級(jí)2016-01-19行術(shù)后同期放化療 PTV

10、60Gy/30Fr+TMZ 140mg/天2015-NCCN GUDILINEING 第三次治療2016-12-23行右側(cè)小腦腫瘤切除術(shù)2015-第3次術(shù)后病理馬*第3次術(shù)后病理馬*第3次術(shù)后MRI左側(cè)小腦半球及四腦室區(qū)術(shù)后改變，術(shù)區(qū)呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，術(shù)區(qū)邊緣顯著強(qiáng)化，術(shù)區(qū)左側(cè)小腦半球片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。第3次術(shù)后MRI左側(cè)小腦半球及四腦室區(qū)術(shù)后改變，術(shù)區(qū)呈短T1小腦放療靶區(qū)小腦放療靶區(qū)小腦放療靶區(qū)小腦放療靶區(qū)放療前中后MRI放療前放療中放療結(jié)束放療前中后MRI放療前放療中放療結(jié)束放療后1月復(fù)查放療后1月復(fù)查問(wèn)題？一般認(rèn)為假性進(jìn)展發(fā)生在同期放化療后3月左右，但這兩位患者均在同期放化療期間出現(xiàn)原有病灶增強(qiáng)（影像科報(bào)告均提示），但臨床無(wú)疾病進(jìn)展的癥狀。在未改變治療方案的情況下，