從標準到實踐- 看急診質(zhì)量管理

1、從標準到實踐看急診質(zhì)量管理1質(zhì)量管理的內(nèi)涵質(zhì)量控制臨床指南行業(yè)標準與規(guī)范質(zhì)量追蹤質(zhì)量評價標準 信息化追蹤系統(tǒng)質(zhì)量規(guī)劃宏觀：安全目標 微觀：質(zhì)控指標持續(xù)質(zhì)量改進標準作業(yè)流程再造 新的標準、規(guī)范、指南2醫(yī)院質(zhì)量管理標準應(yīng)用醫(yī)院 管理3包括：工作負荷、工作效率、資產(chǎn)運營、DRGs（診斷相關(guān)分組）評價包括：基本監(jiān)測指標、患者安全管理、疾病或手 術(shù)管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理監(jiān)測、臨床路 徑管理、專科質(zhì)量控制指標、康復(fù)醫(yī)學科、精神 科、血液凈化、輸血科包括：資源配置、人力資源、科研成果與患者診治費包括：代表性疾病、代表性手術(shù)、操作以及特定 病種等醫(yī)院質(zhì)量管理標準應(yīng)用涉及醫(yī)療、病種統(tǒng)計指標采集目前均是通過

2、住院病案首頁采集或通過數(shù) 據(jù)挖掘技術(shù)獲得例：10家醫(yī)院肺 部惡性腫瘤患者 CMI（Case-Mix Index病例組合 指數(shù)）分析4標準概況5標準是核心競爭力的基本要素標準是走向國際的“通行證”標準是各行業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)保障高標準才有高質(zhì)量黨和國家始終高度重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出加快基本醫(yī)療衛(wèi)生 制度與標準建設(shè)，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平國外標準概況6國內(nèi)標準概況7正式發(fā)布的護理行業(yè)標準8醫(yī)院急診科規(guī)范化流程急診預(yù)檢分級分診標準國內(nèi)急診行業(yè)標準現(xiàn)況9急診預(yù)檢分診標準的意義分診規(guī)范化管理分診質(zhì)量管理長效機制建立急診人力資源調(diào)配分診護士培養(yǎng)與準入奠定基礎(chǔ)提供客觀、量化、可依據(jù)的標準調(diào)動分診護士積極性，提

3、升護士應(yīng)對能力，緩解職業(yè)壓力10急診預(yù)檢分診標準與質(zhì)量管理11急診預(yù)檢分診標準國外國內(nèi)根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分 病情的輕、重、緩、急及隸屬 ?？?，進行初步診斷，安排救 治過程 。急診醫(yī)護人員根據(jù)患者病情安排 患者就診的優(yōu)先順序，使患者在 相應(yīng)區(qū)域得到及時診治 。12急診預(yù)檢分診SystemCountriesLevelsPatients should be seen by providerwithinAustralasian triage scale( ATS)澳大利亞新西蘭5級0 min/10 min/30 min/60 min/120minManchester triage scale(

4、MTS)英國蘇格蘭5級0 min/10 min/60 min/120 min/240minCanadian triage and acuity scale (CTAS)加拿大5級0 min/15 min/30 min/60 min/120 min分診指南法國5級0 min/20 min/60 min/120 min/240minemergency severity index( ESI)美國5級-Singapore triage scale新加坡4級0 min/60 min/120 min/34 hours ormore13急診預(yù)檢分診標準急診預(yù)檢分診標準國際國內(nèi)預(yù)檢分診標準現(xiàn)況傳統(tǒng)分診是以分

5、診護士的經(jīng)驗做為分診的“標準”，主觀性強，患者很多時候按照“先到先 看”的順序排隊就診，會存在患者候診期間病情突然惡化或猝死的情況發(fā)生。急診預(yù)檢分診標準14急診預(yù)檢分診標準現(xiàn)狀調(diào)查2014年6月中華護理學會急診專業(yè)委員會對國內(nèi)28個省、直轄市及自治區(qū)132家三甲醫(yī)院的預(yù)檢分診現(xiàn)狀進行調(diào)查2014年8月對全國26個省、市、自治區(qū)37家三甲醫(yī)院急診科主任就 中國大陸急診預(yù)檢分級需求、響應(yīng)時間等相關(guān)條目進行問卷調(diào)查15急診預(yù)檢分診標準項目例數(shù)構(gòu)成比(%)急診患者就診模式-分級就診7959.8分級標準 V 級3425.8標準參照-ESI1712.9CTAS86.0MTS53.8TTAS43.0IV 級

6、4332.6III 級21.4在79家采用預(yù)檢分級分診的 醫(yī)院中，72%的被調(diào)查者（護士） 認為目前沒有客觀、可依據(jù)的分診標準，缺乏量化的分級標準指 標10.6%的急診科不是7天24小時的急診預(yù)檢分診16急診預(yù)檢分診標準急診預(yù)檢分診標準現(xiàn)狀調(diào)查急診預(yù)檢分診標準17分診級別病情嚴重程度響應(yīng)時間I級瀕?；颊呒纯蘄I級危重患者10minIII級急癥患者30minIV級IVa輕癥患者60minIVb非急癥患者120min急診預(yù)檢分級分區(qū)預(yù)檢分級分診標準依據(jù)患者病情嚴重程度和生命體征等指標，分為4級5類?；颊呤欠翊嬖谖＜吧那闆r？生命體征/主訴癥狀評估單項指標綜合指標(MEWS)符合I級1符合II級2

7、否否是34是患者有高風險，但不需緊急搶救潛在危險 情況或 突發(fā)意識程度改變（嗜睡定向障 礙暈厥） 或重度疼痛否MEWS 2 分或患者有急性癥狀/急診問題MEWS 0-1 分或患者有輕微癥狀A(yù)區(qū)(紅):即刻B區(qū)(黃):10minB區(qū)(黃):30min4a：C區(qū)(綠):60min4b：C區(qū)(綠):120min18The Nee指標維度指標條目響應(yīng)時間A：氣道阻塞/窒息需緊急氣管插管/切開B：呼吸驟停突發(fā)意識喪失C：心搏驟停休克征象急性大出血危急征象/情 況指標特重度燒傷抽搐持續(xù)狀態(tài)腦疝征象急性中毒危及生命臍帶脫垂，可見胎先露部位孕婦劇烈腹痛胸痛/胸悶(疑急性心肌梗死/疑主動脈夾層/疑肺栓塞/疑張力

8、性氣胸)即刻其他：凡分診護士認為患者存在危及生命，需緊急搶救的情況脈搏40次/min或180次/min收縮壓70mmHg或220mmHg單項客觀指標呼吸頻率8次/min或36次/minSpO285%(創(chuàng)傷病人90%)體溫41或32綜合指標ds of The PatieMEWS6分nts and The Customers Come First19急診預(yù)檢分級標準指標I級急診預(yù)檢分診標準響應(yīng)時間20單項客觀指標10min脈搏41-50次/min或141-179次/min收縮壓70-80mmHg或200-219mmHgSpO2 85-89%疼痛評分8-10分綜合指標MEWS 4-5分高風險，但不

9、需緊急搶救/潛 在危險情況腹痛（考慮絞窄性腸梗阻）糖尿病酮癥酸中毒精神障礙（有自傷或傷人傾向）陰道出血，宮外孕，穩(wěn)定骨筋膜室綜合癥中毒患者，但不符合1級標準突發(fā)意識程度改變情況（嗜睡、定向障礙、暈厥）創(chuàng)傷患者 : 有高危險性受傷機制，如3m以上跌倒；乘客甩出車外；同乘人員嚴重受傷或死亡等。活動性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進行搶救，穩(wěn)定有腦梗表現(xiàn)，但不符合1級標準其他：凡分診護士認為患者存在高風險，但不需緊急搶救或潛在危險情況急診預(yù)檢分級標準指標II級指標維度指標條目急診預(yù)檢分診標準III級IV級具體分為2類：IVa級為輕癥患者，生命體征平穩(wěn)，輕微急性癥狀，很少不適主訴，MEWS 01

10、分，可等候醫(yī)療處置時間為60min內(nèi)；IVb級為非急癥患者，普通就診患者(特殊門診患者)，可等待醫(yī)療處置時間為 120min內(nèi)。急癥患者，生命體征暫時穩(wěn)定（短時間內(nèi)）或存在輕度異常，有狀態(tài)變差的可 能性。MEWS 23分，應(yīng)在30min內(nèi)安排就診。重點提示：創(chuàng)傷高風險機制患者或年齡90歲，在原分級基礎(chǔ)上，上浮一級急診預(yù)檢分級標準指標III/IV級21急診預(yù)檢分診標準附表：MEWS (Modified Early Warning system,2001)223210123呼吸(次/分)3021-2915-209-149體溫(）38.535-38.46h可能性是心 內(nèi)科的9倍，普內(nèi)科為12倍，神經(jīng)外科為9倍。35標準+信息化獲益急診滯留原因統(tǒng)計36醫(yī)院層面改進院前準備中心(優(yōu)先急診患者)跨科收治醫(yī)務(wù)部現(xiàn)場協(xié)調(diào)(白天)總值班三管齊下(夜間)科室層面改進優(yōu)化“時間窗”病人管理 如：PCI（ Door to Balloon ）腦卒中（ Door to Needle）優(yōu)化急診病人就診流程優(yōu)化