2022年院感工作自查整改措施

1、第18頁(yè)共18頁(yè)2022年院感工作自查整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的)要求用_個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的；二、規(guī)范消毒液的使用內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間1、_%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡_小時(shí)。2、需要消毒的內(nèi)鏡采用_%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為：(1)胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于_分鐘；(2)支氣管鏡浸泡不少于_分鐘；(3)結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等

2、特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于_分鐘。(4)當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用_%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至_分鐘。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1、規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2、注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如。防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的

3、情況采取相應(yīng)的處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)(防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷)；2、防止醫(yī)療廢物外泄；3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。八、加強(qiáng)手衛(wèi)生，2022年院感工作自查整改措施（二）存在問題：1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未

4、開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測(cè)。7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。整改措施：1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。3、積極和市人民醫(yī)院(二甲醫(yī)院)展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人

5、員學(xué)習(xí)微生物(已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中)。在新醫(yī)院組建微生物室。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。6、各個(gè)科室一定要掌握消毒技術(shù)規(guī)范，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。8、院感科加強(qiáng)檢查。9、

6、污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。院感科_年_月_日第三篇：護(hù)理、院感整改措施護(hù)理院感整改措施：1、堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。2、規(guī)范使用輸液巡視卡3、化藥、配藥雙簽名4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列5、完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案7、完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒有護(hù)理安全隱

7、患。如住院病人安全標(biāo)識(shí)：防滑、防跌倒、防褥瘡8、住院部護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，健康教育不到位。9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔。10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。11、護(hù)理核心制度需全面掌握12、有計(jì)劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2022年院感工作自查整改措施（三）督導(dǎo)檢查整改報(bào)告_年_月，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織區(qū)院感質(zhì)控中心對(duì)我單位院感工作進(jìn)行質(zhì)控檢查并對(duì)存在問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)反饋，_年_月區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)區(qū)衛(wèi)計(jì)委關(guān)于反饋_年第三批督導(dǎo)檢查結(jié)果_，我單位按照現(xiàn)場(chǎng)檢查和文件要求進(jìn)一步整改，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：一、工作開展情況我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視反饋的

8、意見和批評(píng)，按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)范圍立即整改，認(rèn)真制定本院感染質(zhì)控的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施，責(zé)任到人確實(shí)有效的落到實(shí)處。二、督導(dǎo)檢查存在問題一是.探針在感染性醫(yī)療垃圾里，治療結(jié)束后手機(jī)在治療椅子上未作消毒處理，車針用車針盒，手機(jī)消毒后是油包不合要求二是.針灸建議使用棉簽三是.醫(yī)療廢棄物暫存處沒有擋鼠板，個(gè)別科室人員對(duì)醫(yī)療廢棄物分類概念仍不清楚，在感染性醫(yī)療廢棄物內(nèi)有針頭出現(xiàn)三、本單位整改情況(逐條整改照片另附)一是.立即定制探針銳器盒，對(duì)口腔科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)消毒隔離培訓(xùn)車針放在車針盒內(nèi)，杜絕再犯手機(jī)消毒后有油的類似錯(cuò)誤，手機(jī)用后及時(shí)消毒處理。二是.向中醫(yī)科醫(yī)生普及院感常識(shí)，選擇更加安

9、全有效的消毒方式停止使用棉球改用棉簽。三是.在醫(yī)療垃圾存放處設(shè)置擋鼠板，加強(qiáng)對(duì)周邊民營(yíng)醫(yī)院院感指導(dǎo)，及時(shí)檢查醫(yī)療廢棄物的存放。加強(qiáng)科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)院感質(zhì)控相關(guān)法規(guī)，加強(qiáng)廢棄物分類概念不會(huì)再有針頭出現(xiàn)在感染性醫(yī)療廢棄物內(nèi)。四、下一步工作重點(diǎn)1.定期檢查院感有關(guān)規(guī)章制度貫徹落實(shí)情況，及時(shí)做好總結(jié)、評(píng)價(jià)、反饋。2.對(duì)有問題科室及周邊民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行審查和管理，做到在預(yù)防和控制院感工作中人人有責(zé)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及相應(yīng)管理人員進(jìn)行院感培訓(xùn)并深入科室不定時(shí)抽查。3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢棄物的管理及放置，有效防止醫(yī)院感染的發(fā)生。分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)_年_月_日2022年院感工作自查整改措施（四

10、）按照上級(jí)主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：(一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展：醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，一位副院長(zhǎng)分管，成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。(二)、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：制

11、定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度(如。醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等)，并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好(三)、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包

12、外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督促整改。(四)抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作。嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。(五)、對(duì)抗菌素的管理：積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗(yàn)、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識(shí)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度合理使用抗

13、生素。同時(shí)加強(qiáng)藥房監(jiān)管力度，一月一點(diǎn)評(píng)，提升點(diǎn)評(píng)內(nèi)涵及建設(shè)性意見，院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后，一季度一分析并進(jìn)行獎(jiǎng)懲通報(bào)，及時(shí)將存在問題反饋科室，要求整改并落實(shí)。力求門診抗生素使用率控制在_%以下，住院部抗生素使用率控制在_%，達(dá)到上級(jí)規(guī)定。(六)、一次性物品管理：對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購(gòu)入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫(kù)存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。(七)、醫(yī)療廢

14、物管理：醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對(duì)全院_個(gè)科室治療室進(jìn)行改造，都有了獨(dú)立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號(hào)專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。二、通過自查我們還存在諸多問題：(一)、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。(二)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。(三)、抗菌素使用不規(guī)范。(四)、消毒隔離細(xì)節(jié)做得不夠(五)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不積極(有漏報(bào)現(xiàn)象)。(六)、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握

15、不夠(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應(yīng)室硬件配備不全(無清洗間)。三、針對(duì)醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：(一)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)及考核，使每個(gè)職工都能對(duì)院感防控知識(shí)有較高的認(rèn)識(shí)，自覺參與院感防控，自覺遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟(jì)處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。(二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當(dāng)其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作

16、，要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)，一月一總結(jié)一通報(bào)一處罰，情節(jié)輕微者批評(píng)教育，嚴(yán)重者扣除當(dāng)月部分績(jī)效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過_%，門診抗菌素使用不超過_%，急診抗菌素使用不超過_%。(四)、加強(qiáng)監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí)，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測(cè)，院感辦配備了消毒液濃度測(cè)試卡和紫外線濃度測(cè)試卡。不定時(shí)到臨床科室對(duì)使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(五)、對(duì)院感漏報(bào)情況加強(qiáng)管理，個(gè)別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染診斷知識(shí)培訓(xùn)，院感科不定時(shí)到各臨床科室檢

17、查病歷，引導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)病例上報(bào)有正確認(rèn)識(shí)和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求。(六)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。(七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對(duì)重點(diǎn)科室(手術(shù)室、產(chǎn)房等)的布局與流程將進(jìn)一步規(guī)范，消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。2022年院

18、感工作自查整改措施（五）_年_月_日，專家對(duì)我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收中，存在的問題(反饋會(huì)上通報(bào))：1、科室設(shè)置：院感科未獨(dú)立設(shè)置，無專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理；2、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：院感培訓(xùn)不全面，專職人員及醫(yī)護(hù)人員院感培訓(xùn)欠缺；3、院感制度：醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實(shí)際，無實(shí)際管理效果；4、防護(hù)措施制定不全面，缺乏相關(guān)演練，微生物檢測(cè)標(biāo)本送檢意識(shí)差；5、未設(shè)置傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)；6、醫(yī)院無獨(dú)立設(shè)置的營(yíng)養(yǎng)科?，F(xiàn)場(chǎng)檢查中。1、手衛(wèi)生設(shè)施配備不全面，無干手用品，無干手設(shè)施。2、多耐的知識(shí)、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實(shí)不到位。整改措施：1、按

19、照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市級(jí)院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國(guó)醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)、新動(dòng)態(tài)，提高我院感染管理水平。3、落實(shí)醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計(jì)劃，落實(shí)制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。4、結(jié)合糖尿病?？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科簽訂微生物監(jiān)測(cè)協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表，手衛(wèi)生等監(jiān)測(cè)，提高臨床感染病例微生物送檢率。5、在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作

20、好預(yù)檢分診、登記工作。6、引進(jìn)人才，設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。7、完善手衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。篇二：院感管理整改報(bào)告_醫(yī)院感染管理整改報(bào)告_年_月_日，專家對(duì)我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收中，存在的問題(反饋會(huì)上通報(bào))：1、建筑布局不合理：手術(shù)室的洗手池設(shè)在限制區(qū)外；2、流程欠規(guī)范：治療室與處置室有門相通；3、醫(yī)院無污水處理設(shè)施：污水未進(jìn)行處理；4、無醫(yī)用管路消毒機(jī)：麻醉機(jī)、呼吸機(jī)的內(nèi)管路未進(jìn)行消毒；5、消毒方法不正確：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒?，F(xiàn)場(chǎng)檢查中：1、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間；2、多耐的知識(shí)、發(fā)生多耐后的處理措施掌握

21、得不夠。3、應(yīng)盡快在醫(yī)院his系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。4、盡快建設(shè)供應(yīng)室，以滿足臨床需要。整改措施。1、規(guī)范手術(shù)室、供應(yīng)室的建設(shè)；2、改變通路：將治療室與處置室的門關(guān)閉，形成一個(gè)實(shí)物屏障；3、上報(bào)院辦公會(huì)：盡快購(gòu)置醫(yī)用管路消毒機(jī)；安裝污水設(shè)施；在醫(yī)院his系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；6、加強(qiáng)多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。院感科2022年院感工作自查整改措施（六）一、規(guī)范無菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的)要求用_個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝

22、滅菌過程中的；二、規(guī)范消毒液的使用內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間1、_%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡_小時(shí)。2、需要消毒的內(nèi)鏡采用_%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為：(1)胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于_分鐘；(2)支氣管鏡浸泡不少于_分鐘；(3)結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于_分鐘。(4)當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用_%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至_分鐘。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1、規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2、注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多

23、因素進(jìn)行摸排；3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如。防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)(防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷)；2、防止醫(yī)療廢物外泄；3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。八、加強(qiáng)手衛(wèi)生，2022年院感工作自查整改措施（七）_年

24、_月，由省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組對(duì)我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收中，發(fā)現(xiàn)諸多問題并提出監(jiān)督整改意見，我院接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立工作小組，根據(jù)_年河南省省直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查整改意見書中對(duì)我院提出的問題進(jìn)行督促整改，現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：一、主要問題：1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過_小時(shí)，滅菌診療器械包裝外未標(biāo)注有效期。2、醫(yī)療廢物未實(shí)施有效封口，運(yùn)輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。3、婦科使用的一次性使用標(biāo)本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。二、整改措施：1、告知口腔科進(jìn)行改正，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無

25、菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過_小時(shí)，滅菌物品表面應(yīng)標(biāo)注有效期。2、根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的要求，醫(yī)療垃圾實(shí)施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸和暫存。3、一次性使用標(biāo)本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。2022年院感工作自查整改措施（八）_年_月_日，專家對(duì)我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)收中，存在的問題(反饋會(huì)上通報(bào))：1、科室設(shè)置：院感科未獨(dú)立設(shè)置，無專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理；2、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：院感培訓(xùn)不全面，專職人員及醫(yī)護(hù)人員院感培訓(xùn)欠缺；3、院感制度：醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實(shí)際，無實(shí)際管理效果；4、防護(hù)措施制定

26、不全面，缺乏相關(guān)演練，微生物檢測(cè)標(biāo)本送檢意識(shí)差；5、未設(shè)置傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)；6、醫(yī)院無獨(dú)立設(shè)置的營(yíng)養(yǎng)科?，F(xiàn)場(chǎng)檢查中：1、手衛(wèi)生設(shè)施配備不全面，無干手用品，無干手設(shè)施。2、多耐的知識(shí)、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實(shí)不到位。整改措施：1、按照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市級(jí)院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國(guó)醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)、新動(dòng)態(tài)，提高我院感染管理水平。3、落實(shí)醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計(jì)劃，落

27、實(shí)制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。4、結(jié)合糖尿病?？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科簽訂微生物監(jiān)測(cè)協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表，手衛(wèi)生等監(jiān)測(cè)，提高臨床感染病例微生物送檢率。5、在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作好預(yù)檢分診、登記工作。6、引進(jìn)人才，設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。7、完善手衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。2022年院感工作自查整改措施（九）督導(dǎo)檢查整改報(bào)告_年_月，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織區(qū)院感質(zhì)控中心對(duì)我單位院感工作進(jìn)行質(zhì)控檢查并對(duì)存在問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)反饋，_年_月區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)區(qū)衛(wèi)計(jì)委關(guān)于反饋_年第三批督導(dǎo)檢查結(jié)果_，我單位按照現(xiàn)場(chǎng)檢查和文件要求進(jìn)一步整改，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：一、工作開展情況我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視反饋的意見和批評(píng)，按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)范圍立即整改，認(rèn)真制定本院感染質(zhì)控的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施，責(zé)任到人確實(shí)有效的落到實(shí)處。二、督導(dǎo)檢查存在問題一是.探針在感染性醫(yī)療垃圾里，治療結(jié)束后手機(jī)在治療椅子上未作消毒處理，車針用車針盒，手機(jī)消毒后是油包不合要求二是.針灸建議使用棉簽