crrt抗凝技術(shù)詳解

1、crrt抗凝技術(shù)詳解crrt抗凝技術(shù)詳解第1頁(yè)背景1. CRRT廣泛應(yīng)用，且時(shí)間較IHD顯著延長(zhǎng)2. 危重患者凝血功效異常 合并癥及并發(fā)癥較多3. 監(jiān)測(cè)較復(fù)雜crrt抗凝技術(shù)詳解第2頁(yè)CRRT抗凝策略血濾器及管路抗凝作用患者體內(nèi)抗凝有害物質(zhì)crrt抗凝技術(shù)詳解第3頁(yè)濾器凝血機(jī)制蛋白吸附：早期為纖維蛋白原，白蛋白及免疫球蛋白，后期為纖溶酶原，高分子量激肽原（HMWK）及fXII。血小板活化凝血酶生成其它：患者生理性抗凝物質(zhì)如AT-III缺失。crrt抗凝技術(shù)詳解第4頁(yè)crrt抗凝技術(shù)詳解第5頁(yè)CRRT抗凝目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)： 降低膜接觸反應(yīng) 維持濾器及血管通路功效 使用最小劑量抗凝劑，降低出血并發(fā)癥

2、標(biāo)準(zhǔn)： 抗凝作用強(qiáng)而出血副作用較小 藥品監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，副作用小 有適當(dāng)拮抗劑crrt抗凝技術(shù)詳解第6頁(yè)影響CRRT抗凝治療原因血管通路及體外循環(huán)濾器膜（AN69與PA膜）血流量(150-200ml/min)病人原因crrt抗凝技術(shù)詳解第7頁(yè)我國(guó)文件報(bào)道抗凝情況抗凝方法百分比%單藥抗凝普通肝素37.9低分子肝素30.8枸櫞酸1.2聯(lián)合抗凝肝素+低分子21.7肝素+枸櫞酸2.3無(wú)抗凝6.1crrt抗凝技術(shù)詳解第8頁(yè)抗凝方法crrt抗凝技術(shù)詳解第9頁(yè)肝素使用方法肝素常規(guī)使用方法： 預(yù)處理：2500U（20毫克）肝素2L生理鹽水 預(yù)處理濾器； 首次劑量予520Ukg；維持量為515U（kgh）或500

3、Uh。 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功效，確保濾器后活化凝血 時(shí)間（ACT）維持于200250s之間（正常150 170s）。crrt抗凝技術(shù)詳解第10頁(yè)肝素抗凝方法肝素其它使用方法： 1.邊緣化肝素：首劑量5-10mg，不再追 加，或每46h追加24mg。 2.局部肝素化抗凝：肝素在濾器前注 入，在濾器后注入魚(yú)精蛋白。30min后 應(yīng)第一次取血樣檢測(cè)ACT。肝功效不良病人提議停頓治療后3小時(shí)仍應(yīng)檢測(cè)ACTcrrt抗凝技術(shù)詳解第11頁(yè)肝素優(yōu)點(diǎn)： 方便 過(guò)量時(shí)可用魚(yú)精蛋快速中和 在CRRT治療過(guò)程中，普通不被去除。缺點(diǎn)： 出血發(fā)生率高 藥代動(dòng)力學(xué)多變 血小板、白細(xì)胞降低crrt抗凝技術(shù)詳解第12頁(yè)低分子肝素

4、crrt抗凝技術(shù)詳解第13頁(yè)低分子肝素使用方法： 首劑靜注（抗活性）1520Ukg，追加 量為7.510U（kgh）。 依據(jù)抗X a因子水平調(diào)整劑量（控制fX a在 0.30.6IU/ml）。crrt抗凝技術(shù)詳解第14頁(yè)低分子肝素優(yōu)點(diǎn)： 抗X a因子作用強(qiáng)于抗凝血酶 含有較強(qiáng)抗血栓作用，抗凝血作用較小 出血危險(xiǎn)性較小缺點(diǎn)： 半衰期長(zhǎng) 魚(yú)精蛋白不能充分中 不一樣生產(chǎn)廠家推薦使用劑量改變很大 監(jiān)測(cè)伎倆較復(fù)雜昂貴crrt抗凝技術(shù)詳解第15頁(yè)無(wú)肝素抗凝指征和方法： 活動(dòng)性出血，不適合使用任何抗凝劑。 用生理鹽水1000ml 加肝素鈉50mg循環(huán)預(yù) 沖濾器及管路，保留30分鐘后用生理鹽水 將肝素沖凈。

5、CRRT過(guò)程中每1530 分鐘一次阻斷動(dòng)脈 端血流，用生理鹽水100200ml從濾器前 沖洗。個(gè)別凝血功效障礙患者不用沖水。crrt抗凝技術(shù)詳解第16頁(yè)無(wú)肝素抗凝注意事項(xiàng)： 1.選擇生物相容性好濾器。 2.建立通暢血管通路,提供充分血流量。 3.制訂液體平衡計(jì)劃應(yīng)計(jì)算沖洗液，均勻出超，防止液體負(fù)荷過(guò)重。 4.管路濾器沖洗充分、排氣應(yīng)徹底。 5.置換量及出超不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血。 6.中途不宜停血泵，防止在循環(huán)管路中輸血、脂肪乳劑等。 7.置換液補(bǔ)充最好采取前稀釋法。 8.親密監(jiān)測(cè)跨膜壓，若跨膜壓進(jìn)行性升高提醒早期濾器凝血，需及時(shí)處理。crrt抗凝技術(shù)詳解第17頁(yè)局部枸櫞酸抗凝原理：

6、 枸櫞酸鈉可經(jīng)過(guò)絡(luò)合鈣（IV因子）來(lái)降低離子鈣濃度，阻斷血液凝固 補(bǔ)充分量離子鈣，凝血功效即可恢復(fù)正常 枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝crrt抗凝技術(shù)詳解第18頁(yè)局部枸櫞酸抗凝模擬圖crrt抗凝技術(shù)詳解第19頁(yè)局部枸櫞酸抗凝(1)枸櫞酸抗凝液成份分子量含量mmol/L枸櫞酸三鈉（2H2O）294.12275枸櫞酸（H2O）210.14838葡萄糖（H2O）198.1724.5120上液加注射用水至1000毫升初始泵速為血流速（BFR）2%-2.5%，隨即泵速（ml/h）=（1.21.5） BFR（ml/min）crrt抗凝技術(shù)詳解第20頁(yè)局部枸櫞酸抗凝(1)準(zhǔn)備置換液成份含量（ml） 0.9%氯化鈉

7、注射用水 2250500 05%HCO3125 187.525%硫酸鎂3 310%葡萄糖酸鈣20 3010%氯化鉀7.5 4.5/6.850%葡萄糖5 5%葡萄糖750crrt抗凝技術(shù)詳解第21頁(yè)局部枸櫞酸抗凝(1)準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣 10%葡萄糖酸鈣經(jīng)濾器后血路管輸入病人體內(nèi) 泵速（ml/h）=枸櫞酸泵速60%crrt抗凝技術(shù)詳解第22頁(yè)局部枸櫞酸抗凝(2)在CVVH中 1、配制無(wú)鈣基礎(chǔ)置換液，用無(wú)菌三升袋袋裝， 2、依據(jù)臨床不一樣置換量預(yù)沖入不等量8%枸櫞酸鈉注射液，使預(yù)沖置換液各離子到達(dá)目標(biāo)濃度。 3、枸櫞酸鈉以17.525.8mmol/h速度輸入。 4、靜脈端補(bǔ)充鈣(10%葡萄糖酸鈣以26

8、ml/h左右速度泵入)。crrt抗凝技術(shù)詳解第23頁(yè)局部枸櫞酸抗凝（2）在CVVHD或CVVHDF模式中 1、透析液：無(wú)鈣、無(wú)堿、低鈉。 2、從動(dòng)脈端輸入4枸櫞酸鈉溶液，起始劑量為170mlh（100200mLh不等），普通調(diào)整濾器后ACT在200250s。 3、Ca劑以 2mmolh左右速率由另一外周靜脈輸入體內(nèi)。crrt抗凝技術(shù)詳解第24頁(yè)局部枸櫞酸抗凝(2)crrt抗凝技術(shù)詳解第25頁(yè)局部枸櫞酸抗凝(3)A液 加入B液后終濃度Na+105 140Cl-105 105Ga 2+0 0Mg 2+0 0K +0 0Glu11.2 11.2腎臟病與透析腎移植雜志，,11（2）：101crrt抗凝

9、技術(shù)詳解第26頁(yè)枸櫞酸抗凝并發(fā)癥代謝性酸/堿中毒 1.枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3（1mmol代謝產(chǎn)生3mmol HCO3） 2. 溶液中是否含有HCO3 3. 消化道丟失 處理：增加酸負(fù)荷（生理鹽水pH5.4） 增加HCO3或枸櫞酸crrt抗凝技術(shù)詳解第27頁(yè)枸櫞酸抗凝并發(fā)癥低鈣/高鈣血癥 枸櫞酸與鈣劑輸注速度不得當(dāng)處理：1.及時(shí)監(jiān)測(cè)（注意離子鈣水平不能低于 0.7mmol/L） 2.調(diào)整枸櫞酸與鈣劑輸注速度crrt抗凝技術(shù)詳解第28頁(yè)枸櫞酸抗凝并發(fā)癥枸櫞酸中毒 1. 總鈣增加，而游離鈣沒(méi)有增加或降低 2. 病人大量輸血時(shí)枸櫞酸負(fù)荷處理：1.暫停輸注枸櫞酸，30分鐘即可代謝 2.重新計(jì)算后調(diào)整輸注速

10、度crrt抗凝技術(shù)詳解第29頁(yè)枸櫞酸抗凝并發(fā)癥高鈉血癥 1.透析液/置換液中鈉濃度過(guò)高 2.枸櫞酸鈉中鈉含量處理：降低透析液/置換液中鈉濃度crrt抗凝技術(shù)詳解第30頁(yè)枸櫞酸抗凝相對(duì)禁忌癥肝功效衰竭低氧血癥外周循環(huán)差crrt抗凝技術(shù)詳解第31頁(yè)局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè) 1.標(biāo)本采集： （1）靜脈血標(biāo)本：在濾器后血路管采集 離子鈣0.2-0.4mmol/L （2）動(dòng)脈血標(biāo)本：在外周靜脈或血路管動(dòng) 脈端采集 離子鈣1.0-1.2mmol/Lcrrt抗凝技術(shù)詳解第32頁(yè)局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)2. 監(jiān)測(cè)頻率 第一天：Q2h 4次， Q4h 4次 第二天： Q6h-8hcrrt抗凝技術(shù)詳解第33頁(yè)局部枸櫞酸抗凝監(jiān)

11、測(cè)3. 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1) 抗凝效果： ACT/APTT 2) 安全性監(jiān)測(cè)：提議結(jié)合血?dú)夥治黾半x子鈣水平（血電解質(zhì)）監(jiān)測(cè) 離子鈣水平1.0-1.2mmol/L PH及HCO3在正常范圍crrt抗凝技術(shù)詳解第34頁(yè)臨床研究（1）三種抗凝方式空纖情況crrt抗凝技術(shù)詳解第35頁(yè)Kidney International (1999) 56, 15781583; crrt抗凝技術(shù)詳解第36頁(yè)Kidney International (1999) 56, 15781583; crrt抗凝技術(shù)詳解第37頁(yè)臨床研究（2）特征枸櫞酸肝素男性(%)43.8 57.1年紀(jì)66.514.5 63.9 21.2 器官功效

12、衰竭指數(shù)7.75 3.53 9.42 2.31 腎衰病因 外科急性腎小管壞死（%）18.87.1 腎毒性急性腎小管壞死（%） 膿毒血癥急性腎小管壞死（%）18.831.328.642.9 醫(yī)源性急性腎小管壞死（%）257.1 其它6.314.2少尿（%）56.335.7BUN（mmol/L）22.86.522.413.1Scr（umol/L）335100297195INRATIII(ug/ml)1.40.20.780.181.60.80.560.21Kidney International () 67, 23612367; 表1. 病人普通資料比較crrt抗凝技術(shù)詳解第38頁(yè)表2. 治療終止原

13、因終止原因（%）枸櫞酸肝素循環(huán)凝血16.753.5轉(zhuǎn)至IHD2.80血管通路失功5.60循環(huán)破裂/漏血2.80血環(huán)扭結(jié)2.80轉(zhuǎn)至介入或手術(shù)治療22.218.6高濾過(guò)壓2.84.7其它44.423.3Kidney International () 67, 23612367; crrt抗凝技術(shù)詳解第39頁(yè)表3.濾器壽命Cox風(fēng)險(xiǎn)比值P值風(fēng)險(xiǎn)比值枸櫞酸0.0020.371LCD評(píng)分0.0011.267女性0.010.524AT-III0.010.214Kidney International () 67, 23612367; crrt抗凝技術(shù)詳解第40頁(yè)表4.出血或輸血枸櫞酸肝素RRP值出血0.0

14、10.130.170.06輸紅細(xì)胞U0.170.330.530.13輸血漿 U0.40.084.950.18Kidney International () 67, 23612367; crrt抗凝技術(shù)詳解第41頁(yè)CRRT中出血或輸血Poisson回歸RRx2P值截距0.0017.10.008枸櫞酸0.1374.010.05AT-III6.6473.030.08LOD評(píng)分0.9240.10.75Kidney International () 67, 23612367; crrt抗凝技術(shù)詳解第42頁(yè)濾器生存壽命Kidney International () 67, 23612367; crrt抗凝技術(shù)詳解第43頁(yè)臨床研究（2）LCD評(píng)分增加、男性、AT-III水平下降是濾器失功獨(dú)立危險(xiǎn)原因校正LCD后，與肝素組比較，枸櫞酸組AT-III水平較高校正LCD及AT-III后，枸櫞酸抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于肝素組枸櫞酸組濾器生存中位數(shù)時(shí)間為124.5小時(shí)，而肝素組濾器生存中位數(shù)時(shí)間為38.3小時(shí)。crrt抗凝技術(shù)詳解第44頁(yè)枸櫞酸抗凝優(yōu)點(diǎn)1. 抗凝