中國失眠障礙診斷和治療解讀

1、中國失眠障礙診斷和治療解讀中國失眠障礙診斷和治療解讀第1頁要 點睡眠定義及功用失眠現(xiàn)實狀況失眠定義和診療標(biāo)準(zhǔn)失眠治療失眠藥品發(fā)展趨勢和藥品分類祖國醫(yī)學(xué)治療失眠中國失眠障礙診斷和治療解讀第2頁睡眠：睡眠是人體一個主動休息過程，能夠恢復(fù)精神和緩解疲勞。生理上自然定時休息狀態(tài)對周圍環(huán)境知覺及反應(yīng)減低閉目，靜止中國失眠障礙診斷和治療解讀第3頁睡眠功用保留能量復(fù)原及增生組織 調(diào)整體溫控制情緒使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育記憶與學(xué)習(xí) 中國失眠障礙診斷和治療解讀第4頁生命和健康必需睡眠據(jù)研究：人一生中有13時間在睡眠 人不吃飯可活3周 不喝水可活1周不睡覺只能活34天 中國失眠障礙診斷和治療解讀第5頁年主要發(fā)達(dá)國家普通人群

2、睡眠問題調(diào)查匯報 數(shù)據(jù)放大到全國人口 (=15 歲)英國49.721.17436%美國234.934.412*56%*德國70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法國49.498.35734%日本109.221.88823%*based on the data of the US Census Bureau*過去12個月中出現(xiàn)睡眠問題人口百分比中國失眠障礙診斷和治療解讀第6頁總計57%上海62%北京60%廣州68%南京49%天津44%杭州62%（包含睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）基數(shù): 全部受訪者總計 : 2657 年中國6城市普通人群睡眠

3、問題調(diào)查失眠發(fā)病率: 成年人在過去12個月內(nèi)有失眠癥狀年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研企業(yè)。年1月。中國失眠障礙診斷和治療解讀第7頁中國：53%失眠患者癥狀連續(xù)時間1年基于有失眠問題人群總計: 1500 上海: 300 北京: 300 廣州:300- 南京: 200 天津: 200 杭州: 200天津南京 杭州北京上海廣州 總計大個別患者失眠連續(xù)一年以上 (53%) 年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研企業(yè)。年1月。中國失眠障礙診斷和治療解讀第8頁對睡眠問題采取辦法中國失眠障礙診斷和治療解讀第9頁大個別醫(yī)生存在睡眠問題 n=2759當(dāng)前有高達(dá) 69.4% 醫(yī)

4、生有睡眠問題中國失眠障礙診斷和治療解讀第10頁睡眠問題對日常生活影響 n=275968.3%（51.7%+16.6%）醫(yī)生認(rèn)為自己睡眠問題對日常生活有影響中國失眠障礙診斷和治療解讀第11頁服用西藥情況 服用西藥醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類安眠藥中國失眠障礙診斷和治療解讀第12頁失眠現(xiàn)實狀況小結(jié)有睡眠障礙人群占57%僅25%去看醫(yī)師睡眠障礙人群有42.3%未采取任何辦法用藥規(guī)范問題：36.4%人服用過安眠藥，只有50.6%人首次使用安眠藥起源于醫(yī)生處方既往一年內(nèi)69.4% 醫(yī)生存在睡眠障礙西藥仍是醫(yī)生用藥處理睡眠問題首選68.3%醫(yī)生認(rèn)為自己睡眠問題對日常生活有影響中國失眠障礙診斷和治療解讀

5、第13頁失眠障礙影響公共衛(wèi)生社會經(jīng)濟損害、醫(yī)療設(shè)施使用增加、學(xué)習(xí)表現(xiàn)下降、工作表現(xiàn)下降、病假、工傷、工作失誤、死亡率增加、生活質(zhì)量下降精神障礙抑郁癥、焦慮癥、自殺風(fēng)險增加、注意缺點多動障礙、酒精依賴和物質(zhì)依賴、認(rèn)知功效下降和老年癡呆軀體疾病高血壓、糖尿病、心血管疾病、中風(fēng)、慢性疼痛、普通感冒、慢性炎癥相關(guān)疾病中國失眠障礙診斷和治療解讀第14頁失眠障礙 失眠是以頻繁而連續(xù)入睡困難或睡眠維持困難并造成睡眠滿意度不足為特征睡眠障礙。失眠定義中國失眠障礙診斷和治療解讀第15頁慢性失眠障礙短期失眠障礙其它失眠障礙失眠分類中國失眠障礙診斷和治療解讀第16頁年紀(jì)：伴隨年紀(jì)而增加性別：女 : 男=1.41既往

6、史：5.4倍遺傳原因：遺傳度30-60%應(yīng)激及生活事件對環(huán)境失眠反應(yīng)性失眠障礙危險原因個性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特征及完美主義精神障礙：70-80%精神障礙患者匯報失眠，50%失眠患者共患精神障礙。軀體疾?。簝?nèi)科疾病患者往往匯報失眠癥狀，失眠人群罹患內(nèi)科疾病發(fā)生率顯著高于非失眠人群。版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第17頁失眠障礙診療（標(biāo)準(zhǔn)）同時滿足A-F主訴:1、入睡困難；2、睡眠維持困難；3、比期望起床時間更早醒來；4、在適當(dāng)時間不愿上床睡覺；5、難以在沒有父母或者照料者干預(yù)下入睡。B. 日間功效損害:1、疲勞或缺乏精力2、注意力、專注力或記憶力下降3、社交、家庭

7、、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功效損害4、情緒易煩躁或易激動；5、日間嗜睡6、行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性）7、驅(qū)動力、精力或動力缺乏8、易犯錯或易出事故9、對睡眠質(zhì)量感到憂慮 版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第18頁C. 這些睡眠和覺醒異常不能完全被不適當(dāng)睡眠機會（比如：充分睡眠時間）或者不適當(dāng)睡眠環(huán)境（比如：黑暗、平靜、安全、舒適環(huán)境）所解釋。慢性D. 3次/周E. 3個月F. 不能被其它睡眠障礙解釋短期E. 3個月F. 不能被其它睡眠障礙解釋失眠障礙診療（標(biāo)準(zhǔn)）版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第19頁 是在全夜睡眠過程中，連續(xù)并同時地描記腦電、呼吸等10

8、余項指標(biāo)，全部統(tǒng)計次日由儀器自動分析后再經(jīng)人工逐項核實。 監(jiān)測主要由三部份組成： 分析睡眠結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和監(jiān)測異常腦電。 監(jiān)測睡眠呼吸功效，以發(fā)覺睡眠呼吸障礙，分析其類型和嚴(yán)重程度。 監(jiān)測睡眠心血管功效。 用于各種睡眠障礙診療，有利于對不一樣睡眠障礙患者進(jìn)行針對性治療?？稍\療睡眠障礙疾病有：失眠障礙、睡眠呼吸暫停綜合征以及其它睡眠障礙（嗜睡癥、睡驚癥、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等）。 診療睡眠障礙疾病金標(biāo)準(zhǔn) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）中國失眠障礙診斷和治療解讀第20頁失眠治療中國失眠障礙診斷和治療解讀第21頁適應(yīng)癥（教授共識）慢性失眠障礙： 規(guī)范性治療短期失眠障礙： 往往能夠找到相關(guān)誘發(fā)原因，去除誘因可

9、使個別患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一個別患者會轉(zhuǎn)為慢性失眠。因為失眠含有慢性化、復(fù)發(fā)性特點，所以對于短期失眠障礙需要主動進(jìn)行治療。早期進(jìn)行心理行為和/或藥品治療，對于預(yù)防短期失眠障礙轉(zhuǎn)化為慢性。版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第22頁增加有效睡眠時間和/或改進(jìn)睡眠質(zhì)量改進(jìn)失眠相關(guān)性日間損害降低或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化降低與失眠相關(guān)軀體疾病或與精神障礙共病風(fēng)險治療目標(biāo)（教授共識）總體目標(biāo)去除誘發(fā)失眠原因改進(jìn)睡眠后到達(dá)詳細(xì)指標(biāo)，如總睡眠時間6小時床與睡眠間建立明確聯(lián)絡(luò)改進(jìn)睡眠相關(guān)性日間損害改進(jìn)睡眠相關(guān)心理行為學(xué)問題防止藥品負(fù)面影響詳細(xì)目標(biāo)版中國失眠障礙診療和治療指南中

10、國失眠障礙診斷和治療解讀第23頁心理治療目標(biāo)確認(rèn)促使失眠障礙連續(xù)化不宜行為和認(rèn)知錯誤；讓患者了解自己對失眠錯誤認(rèn)知，并重塑有利于睡眠認(rèn)知模式；消除努力入睡和增加覺醒次數(shù)之間關(guān)系。降低覺醒賴床時間，加強床、放松及睡眠之間主動聯(lián)絡(luò)。形成規(guī)律睡眠-覺醒時間表，健康睡眠習(xí)慣和良好睡眠環(huán)境有利于重塑睡眠生理周期，增加日間睡眠驅(qū)動力；使用其它心理學(xué)干預(yù)和行為學(xué)療法方法來消除常見心理生理性覺醒和對睡眠焦慮。版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第24頁心理治療詳細(xì)方法睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨使用）：認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）矛盾意向（指南）多模式療法（

11、指南）音樂療法（指南）催眠療法（指南）版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第25頁藥品治療目標(biāo)緩解癥狀，改進(jìn)睡眠質(zhì)量和/或延長有效睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，降低入睡后覺醒實現(xiàn)療效和潛在藥品副作用之間平衡提升患者對睡眠質(zhì)和量主觀滿意度恢復(fù)社會功效，提升患者生活質(zhì)量。26中國失眠障礙診斷和治療解讀第26頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)總體標(biāo)準(zhǔn)：按需、間斷、足量。個體化：小劑量開始給藥，到達(dá)有效劑量后不輕易調(diào)整藥品劑量。按需服藥、間斷治療：能夠每七天選擇3-5天服藥而不是連續(xù)每晚用藥。需長久藥品治療患者宜“按需服藥” ；抗抑郁藥不能采取間歇療程方法。療程：短于4周藥品干預(yù)可連續(xù)治療；超出4周藥品干預(yù)

12、需每個月定時評定，每6個月或舊病復(fù)發(fā)時，需對睡眠情況全方面評定；必要時變更方案，或者依據(jù)患者睡眠改進(jìn)情況適時采取間歇治療。版中國失眠障礙診療和治療指南中國失眠障礙診斷和治療解讀第27頁失眠藥品發(fā)展趨勢和藥品分類中國失眠障礙診斷和治療解讀第28頁鎮(zhèn)靜催眠藥品發(fā)展主要時間點1904第一個商品化巴比妥類藥品巴比妥上市1912苯巴比妥上市1970s巴比妥類藥品占據(jù)主導(dǎo)1960第一個苯二氮卓類藥品氯氮卓投入臨床使用1963地西泮投入 臨床使用苯二氮卓類藥品占據(jù)主導(dǎo)1988第一個非苯二氮卓類藥品唑吡坦上市1996唑吡坦在中國上市1987佐匹克隆上市右佐匹克隆上市右佐匹克隆在中國上市非苯二氮卓類藥品異軍突起

13、1999扎來普隆上市中國失眠障礙診斷和治療解讀第29頁第二代鎮(zhèn)靜催眠藥-苯二氮卓類 20世紀(jì)60年代后相繼問世一類含有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用藥品，以其顯著優(yōu)于巴比妥類藥品特征而被廣泛應(yīng)用于失眠治療作用機制與巴比妥類藥品相同，同為GABA受體激動劑藥理學(xué)作用包含鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用除鎮(zhèn)靜催眠以外也用于抗焦慮和抗癲癇連續(xù)治療中國失眠障礙診斷和治療解讀第30頁苯二氮卓類藥品作用機制苯二氮卓類 GABAa受體非特異性作用于1、2、3或5亞基氯離子通道開放細(xì)胞膜超極化氯離子流入細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元興奮性下降苯二氮卓在GABAa受體上含有與巴比妥類不一樣作用靶點與巴比妥增加氯離子通道開放時間不一

14、樣，苯二氮卓經(jīng)過增加氯離子通道開放頻率使大量氯離子進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞 鎮(zhèn)靜催眠開放頻率增加楊世杰. 藥理學(xué). 第二版. : 115.苯二氮卓類作用于GABAa受體中國失眠障礙診斷和治療解讀第31頁藥品名稱常見量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見不良反應(yīng)注意事項咪達(dá)唑侖Midazolam7.5-15mg2-+較少嗜睡、頭暈靜注有抑制呼吸可能三唑侖（三唑苯二氮）Triazolam0.25mg2.7+肌無力、偏頭痛、意識含糊老年人慎用奧沙西泮Oxazepam15-30mg6-10+嗜睡適用肝病及老年患者，靜注有抑制呼吸可能地西泮（安定）Diazepam1-2mg10-18+嗜睡、肌松馳嬰兒、青光眼、

15、重癥肌無力者禁用氯羥西泮（勞拉西泮）Lorazepam0.5-2mg10-18+頭暈、疲勞無心血管不良反應(yīng)，有輕度呼吸抑制，肺部疾病禁用阿普唑侖（佳樂定）Alprazolam0.4-0.8mg12-15+較少頭暈、疲勞艾司唑侖（舒樂安定）Estazolam1-2mg17+嗜睡、頭暈、乏力重癥肌無力禁用，心臟傳導(dǎo)阻滯、老年人慎用氯硝西泮（氯硝安定）Clonazepam2-4mg19-30+嗜睡、共濟失調(diào)、行為紊亂驟?？梢l(fā)癲癇，孕婦、肝腎功效不全、青光眼禁用。硝西泮（硝基安定）Nitrazepam5-10mg21-30-+嗜睡、頭痛、頭昏重癥肌無力者禁用.氟西泮（氟安定）Flurazepam15

16、-30mg75+嗜睡、頭昏、共濟失調(diào)重癥肌無力者禁用，老年患者不超出15mg第二代鎮(zhèn)靜催眠藥-苯二氮卓類中國失眠障礙診斷和治療解讀第32頁安定類藥品不能改進(jìn)正常睡眠結(jié)構(gòu)淺睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡降低(6.722.32)%(12.041.22)%(58.299.67)%(71.186.58)%356.9022.09425.8626.57宿長軍，劉 煜等，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報（J Fourth Mil Med Univ）；26（5）次日頭暈、困倦、精神不振記憶功效減退中國失眠障礙診斷和治療解讀第33頁第三代鎮(zhèn)靜催眠藥-非苯二氮卓類 對苯二氮卓類藥品不良反應(yīng)日益關(guān)注促成了新一代非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催

17、眠藥問世。 自上個世紀(jì)80年代末期以來，該類藥品發(fā)展快速，當(dāng)前投入臨床使用有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆、右佐匹克隆唑吡坦化學(xué)結(jié)構(gòu)佐匹克隆化學(xué)結(jié)構(gòu)扎來普隆化學(xué)結(jié)構(gòu)右佐匹克隆化學(xué)結(jié)構(gòu)中國失眠障礙診斷和治療解讀第34頁非苯二氮卓類藥品作用機制GABAa受體1亞基 氯離子通道開放 神經(jīng)細(xì)胞 氯離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞鎮(zhèn)靜催眠 細(xì)胞膜超極化 細(xì)胞興奮性降低 與苯二氮卓類相比，非苯二氮卓類特異性作用于GABAa受體1亞基，所以不良反應(yīng)更少1. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 13(1): 81-93. 2. Paul J. Whiting, et al. D

18、DT. ; 8(10): 445-450.非苯二氮卓類中國失眠障礙診斷和治療解讀第35頁藥品名稱常見量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見不良反應(yīng)注意事項扎來普隆Zateplon10mg0.9-1.1-頭痛唑吡坦（思諾思）Zolpidem5-10mg2.5-眩暈、頭痛唑匹克?。☉泬舴担㈱opiclone1.5-15mg5+-嗜睡、口苦嚴(yán)重呼吸功效不全者禁用右佐匹克隆1-3mq4-6-非苯二氮卓類藥品比較中國失眠障礙診斷和治療解讀第36頁總 結(jié)小劑量鎮(zhèn)靜催眠，中劑量麻醉，大劑量昏迷甚至死亡偶然失眠-唑吡坦，擔(dān)心氯美扎酮，老人水合氯醛，入睡困難艾司唑侖，扎來普隆，早醒氟，夸西泮，三唑侖。偶然失眠

19、唑吡坦，老了就用水合氯醛，早醒氟夸西泮迷魂水，艾扎搞定睡困難，尤其擔(dān)心怎么辦？氯美扎酮不在煩。中國失眠障礙診斷和治療解讀第37頁中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為：失眠=不寐總體病因：不寐其病理改變，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰。病位主要在心，與肝、脾、腎親密相關(guān)。因血之起源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)整有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽護(hù)于外，陰陽協(xié)調(diào)，則神志安寧。不寐病理辨證實證：肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安者虛證：心脾兩虛，氣血不足，或心膽氣虛，心腎不交，水火不濟，心神失養(yǎng)，神不安寧中國失眠障礙診斷和治療解讀第38頁傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療神農(nóng)本草經(jīng)上記載：不得眠 屬心血虛有熱。 【忌】升，辛燥，熱?！疽恕繑?，養(yǎng)陰血?！境Ｒ娝幤贰?酸棗仁 五味子 丹參 健忘 屬氣血兩虛。 【忌】升，燥熱；復(fù)忌苦寒，辛散。 【宜】益脾陰兼補氣，酸斂，甘溫，甘寒，辛平以通竅?！境Ｒ娝幤贰克釛椚?五味子 丹參 明代普濟方（14