處方審核與發(fā)藥交待定稿

1、處方審核與發(fā)藥交待定稿處方審核與發(fā)藥交待定稿第1頁處方審核處方調(diào)配發(fā)藥交代用藥咨詢臨床藥學(xué)服務(wù)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)化用藥藥師關(guān)鍵技能只有掌握這些技能，咱們才能夠與醫(yī)生并肩作戰(zhàn)，更加好地為臨床服務(wù)。處方審核與發(fā)藥交待定稿第2頁一、經(jīng)典案例引發(fā)思索二、藥師參加合理用藥困境與思索三、處方審核四、發(fā)藥交待主 要 內(nèi) 容處方審核與發(fā)藥交待定稿第3頁案例一：1例不合理處方用藥引發(fā)悲劇- 服用克拉霉素后6種死法一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第4頁案例介紹患者男，67歲，患有心臟病、高血壓和糖尿病，長(zhǎng)久服用藥品有：地高辛片，硝苯地平緩釋片，瑞易寧（格列吡嗪控釋片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林腸溶片

2、?；颊?天前因受涼后出現(xiàn)咽喉不適，前來醫(yī)院就診。體格檢驗(yàn)：T36.5,P78次/分,R20次/分,BP130/70，診療為咽喉炎。醫(yī)生開具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小時(shí)一次。醫(yī)生萬萬沒料到是，患者用藥一周后死亡，最終法院判決院方賠償患者家眷150萬元。醫(yī)生錯(cuò)在哪里？讓咱們一起來找茬。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第5頁死法1：死于尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速全部大環(huán)內(nèi)酯類藥品，都有QT間期延長(zhǎng)、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用中也有心臟病患者服用克拉霉素后死亡率升高報(bào)道?？死顾亟砂Y包含一些心臟病，如心律失常、心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)、缺血性心臟病、充

3、血性心力衰竭等患者禁用。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第6頁死法2：死于肝功效衰竭口服克拉霉素最常見不良反應(yīng)是胃腸道不適、頭痛和味覺改變等反應(yīng)。與其它大環(huán)內(nèi)酯類藥品一樣，克拉霉素也有造成肝功效異常匯報(bào)。這種異?？赡軙?huì)很嚴(yán)重，有極少數(shù)肝功效衰竭而致死報(bào)道?？死顾爻Ｒ妱┝繛橐淮?.25g，每12小時(shí)一次。依據(jù)感染嚴(yán)重程度連用614日。嚴(yán)重肝功效損害者、水電解質(zhì)紊亂患者禁用。本例患者用藥劑量偏大。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第7頁死法3：死于急性腎功效衰竭克拉霉素與鈣通道阻滯劑適用可引發(fā)急性腎損傷-克拉霉素與硝苯地平之間藥品相互作用是該患者腎功效衰竭最可能病因。盡管許多研

4、究證實(shí)了這種不良反應(yīng)，但克拉霉素與鈣通道阻滯藥之間這種相互作用往往被低估。最近報(bào)道一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)覺，服用鈣通道阻滯劑患者同時(shí)處方克拉霉素，與住院率和急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍相關(guān)。與使用地爾硫卓和維拉帕米患者相比，使用二氫吡啶類CCBs患者風(fēng)險(xiǎn)最高。硝苯地平尤其含有高風(fēng)險(xiǎn)。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第8頁死法4：死于嚴(yán)重低血糖磺酰脲類藥品，最常見不良反應(yīng)是低血糖，老年患者是低血糖反應(yīng)易感人群?？死顾厥歉嗡幟窩YP3A4抑制劑，經(jīng)過抑制格列吡嗪代謝，增加其血藥濃度，增強(qiáng)其降血糖效應(yīng)。兩藥聯(lián)用可引發(fā)嚴(yán)重低血糖。格列吡嗪控釋片應(yīng)整片吞服，不能掰開和碾碎，不被吸收藥片空

5、殼會(huì)隨糞便排除體外。格列吡嗪控釋、緩釋制劑每日最大推薦劑量為20mg，普通片劑、膠囊最大日劑量30mg。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第9頁死法5：死于橫紋肌溶解癥他汀類降脂藥可引發(fā)肌病，表現(xiàn)為肌肉痛、觸痛或乏力，并伴隨肌酸激酶升高。肌病有時(shí)形成橫紋肌溶解，伴或不伴繼發(fā)于肌紅蛋白尿急性腎衰，由此發(fā)生致命性事件?？死顾嘏c他汀類藥品含有相互作用，尤其是與經(jīng)CYP3A4代謝他汀類藥品：洛伐他汀和辛伐他汀。不過，最近一項(xiàng)大規(guī)模不良反應(yīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)覺，在老年人中同時(shí)使用克拉霉素和不經(jīng)過CYP3A4代謝他?。ㄈ鹗娣ニ?，普伐他汀，氟伐他汀），一樣也有較高因?yàn)榧毙阅I損傷或高鉀血癥住院風(fēng)險(xiǎn)以及

6、較高全因死亡率。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第10頁死法6：死于地高辛中毒地高辛個(gè)體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.82.0ng/ml）。腎功效不全、老年及虛弱者在常見劑量及血藥濃度時(shí)就可有中毒反應(yīng)。需要在血藥濃度及心電監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量。克拉霉素可去除腸道能滅活地高辛菌群，因而造成地高辛腸肝循環(huán)，可使地高辛血藥濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第11頁克拉霉素最少應(yīng)該知道這些事藥師：它與他汀類藥品有顯著藥品相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。它與鈣通道阻滯劑CCBs有顯著藥品相互作用，尤其是硝苯地平。它與降糖藥有顯著藥品相互作用，尤其是磺酰脲類。它與

7、西沙必利、匹莫齊特、華法林、三唑侖、咪達(dá)唑侖、麥角生物堿、齊多夫定、環(huán)孢素 已報(bào)道克拉霉素有82種顯著藥品相互作用。醫(yī)生：“當(dāng)有使用大環(huán)內(nèi)酯類藥品指征時(shí)，從藥品相互作用角度講，阿奇霉素更為安全?！币弧⒔?jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第12頁案例二：1例發(fā)藥交待不足引發(fā)悲劇- 一?！芭蒡v片”一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第13頁 4月27日晚10點(diǎn)多，小牧浩（化名）因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒，在一家省級(jí)醫(yī)院掛吊針。除了輸液，醫(yī)生還配了兩盒藥： “娃娃寧泡騰片”1盒，藥盒上有一張醫(yī)院貼服用標(biāo)簽，上面寫著“口服”； “柴黃顆粒”1盒，服用標(biāo)簽上寫著“沖服”。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待

8、定稿第14頁 輸完液后，坐在輸液室里母親心疼地看著孩子，“吃藥吧，吃完藥寶寶就好了?！毙〖一锼贫嵌赜赡赣H掰開嘴，母親從標(biāo)明“口服”“娃娃寧泡騰片”盒子里拿出一粒直徑約6毫米藥丸，塞進(jìn)寶寶嘴巴，“嘴巴張開，再喝點(diǎn)水下去?！蹦赣H在喂完藥后，習(xí)慣性地輕輕拍打著孩子。 過了10多秒鐘，孩子手腳突然抖動(dòng)起來，緊接著開始猛烈地咳嗽，嘴邊也慢慢變成了青色?？粗鴥鹤颖砬楫惓?，搖擺他身體也沒有反應(yīng)，年輕母親一下子懵了！“當(dāng)初就感覺他必定是噎著了?！币弧⒔?jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第15頁 這突如其來意外讓年輕母親變得十分擔(dān)心，手足無措。在一旁孩子父親牧華還算清醒，馬上抱起孩子喊來醫(yī)生。用力拍打背部

9、，催吐，很多方法試過后，小牧浩癥狀還是沒能得到處理。而此時(shí)，孩子心跳和呼吸都已經(jīng)十分微弱，被送進(jìn)搶救室進(jìn)行手術(shù)。切開氣管后，醫(yī)生終于取出已經(jīng)化為一攤水泡騰片殘跡。一直折騰到28日清晨，但小牧浩還得繼續(xù)留在監(jiān)護(hù)病房觀察。原本認(rèn)為東西取出后，兒子總該脫離危險(xiǎn)了?？僧?dāng)日下午，好像晴天霹靂，醫(yī)院發(fā)出通知：牧浩因腦部缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，搶救無效死亡。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第16頁 普通來講,泡騰片都是需要放入水中沖服,適合用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難患者。但假如直接放入口中，就需要尤其小心，尤其是對(duì)小孩子。因?yàn)檫@類藥片在化解時(shí)需要大量水，而且同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量二氧化碳。假如孩子在服用時(shí)，藥

10、片進(jìn)入喉嚨，會(huì)將周圍水分都吸收過來，再產(chǎn)生二氧化碳，很輕易造成兒童窒息。 這個(gè)悲劇帶給咱們很多思索：假如，牧浩父母在給孩子喂藥前仔細(xì)看了說明書；假如，藥房工作人員標(biāo)明“沖服”而不是“口服”！沒有那么多假如，悲劇已經(jīng)發(fā)生！18個(gè)月鮮活小生命，就因?yàn)橐淮伪静辉摪l(fā)生意外而消失了，沉痛一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第17頁服用泡騰片要注意幾點(diǎn)：1.要現(xiàn)喝現(xiàn)泡，放置過久，溶解于水中藥品會(huì)因氧化而失效。2.水溫不能超出80攝氏度。水溫過高會(huì)使藥品有效成份個(gè)別或全部失效。3.不能用茶水或飲料泡服，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，生成有害物質(zhì)。4.兒童要在家長(zhǎng)看護(hù)下服用，切莫讓兒童自行服用。5.禁止直接口服或

11、含服。6.本品保管中密閉不嚴(yán)、受熱或受潮，泡服時(shí)會(huì)出現(xiàn)不溶物、沉淀、絮狀物等，不宜再服用。一、經(jīng)典案例引發(fā)思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第18頁 藥師舞臺(tái)越來越寬廣，從原來比“賣”藥到如今比“指導(dǎo)”用藥，包含指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)生用藥、指導(dǎo)服務(wù)患者用藥，并指導(dǎo)和參加教授診治疑難病例。 藥師在醫(yī)療過程中作用和地位將愈加凸顯，他們關(guān)鍵技能包含處方審核、處方調(diào)配、發(fā)藥交代、用藥咨詢、臨床藥學(xué)服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)化用藥等方面。藥師-安全用藥參加者！ 合理用藥守門人！二、藥師參加合理用藥困境與思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第19頁藥師轉(zhuǎn)型之路就在腳下，藥師春天就在身邊！對(duì)咱們醫(yī)院藥房藥師而言就是要做好-審方和發(fā)藥交待

12、審方、發(fā)藥交待很主要，細(xì)節(jié)決定成敗！二、藥師參加合理用藥困境與思索處方審核與發(fā)藥交待定稿第20頁藥師審核處方（用藥醫(yī)囑單）主要性是醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)賦予醫(yī)院藥師神圣職責(zé)是醫(yī)院藥事管理關(guān)鍵工作是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)最基礎(chǔ)、最日常、最主要內(nèi)容是保障臨床合理用藥不可或缺一道防線是醫(yī)院藥師地位、價(jià)值亮點(diǎn)所在是醫(yī)改實(shí)施藥品零差率乃至醫(yī)藥分開倒逼推進(jìn)必行之路是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型最正確時(shí)機(jī)三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第21頁藥師審方相關(guān)法規(guī)處方管理方法第2、35、36、40、58條（衛(wèi)生部令第53號(hào) .2.14）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范第4條（衛(wèi)生部 .2.10）醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范第35條（衛(wèi)生部 .7.18

13、）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理要求第17、18、28條（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)11號(hào)）關(guān)于做好版國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄實(shí)施工作通知第8條（衛(wèi)藥政發(fā)16號(hào)）全國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第22頁JCI (國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))論證 -將藥師審核處方制度落實(shí)列入論證主要內(nèi)容 WHO調(diào)查指出： 全球病人有1/3死于不合理用藥 而不是疾病本身 我國(guó)不合理用藥占用藥患者12-30% 藥療事故占醫(yī)療事故30% 原因包含：醫(yī)師、藥師、患者三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第23頁 藥師審核處方比“處方點(diǎn)評(píng)”更主要假如醫(yī)院有落實(shí)處方藥師審核體制、機(jī)制，又有一批高水平審核處方藥師，并能認(rèn)真推行

14、藥師審核處方職責(zé)，藥師審核處方完全可替換“處方點(diǎn)評(píng)?！?事前干預(yù)“處方點(diǎn)評(píng)”將可作為考評(píng)處方審核藥師工作質(zhì)量實(shí)施連續(xù)改進(jìn)伎倆。 -事后干預(yù)三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第24頁處方管理方法第35條:處方審核內(nèi)容包含：（一）要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果判定；（二）處方用藥與臨床診療相符性；（三）劑量、使用方法正確性；（四）選取劑型與給藥路徑合理性；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不宜情況。三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第25頁 處 方 審 核 登 記（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫

15、不規(guī)范或者字跡難以識(shí)別；1-2.醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章留樣不一致；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核（處方后記審核、調(diào)配、查對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及查對(duì)發(fā)藥藥師署名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙署名要求）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；1-7.藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；1-8.使用方法、用量使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句；1-9.處方修改未署名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名；1-10.開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全；三、處方審核處方審核

16、與發(fā)藥交待定稿第26頁 處方審核登記（2）用藥不宜處方： 2-1.適應(yīng)證不宜； 2-2.遴選藥品不宜； 2-3.藥品劑型或給藥路徑不宜； 2-4.無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基礎(chǔ)藥品； 2-5.使用方法、用量不宜； 2-6.聯(lián)適用藥不宜； 2-7.重復(fù)給藥； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用； 2-9.其它用藥不宜情況。三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第27頁 處方審核登記（3）出現(xiàn)以下情況之一處方應(yīng)該判定為超常處方：3-1.無適應(yīng)證用藥；3-2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；3-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥；3-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥品。三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第

17、28頁小貼士： 1.藥師在審方時(shí)應(yīng)按照“四查十對(duì)”,注意診療、性別、年紀(jì)等信息，必要時(shí)應(yīng)與患者交流其疾病、用藥史、過敏史等，結(jié)合患者情況對(duì)處方藥品合理性作出判斷。 2.使用信息化工具輔助審方，節(jié)約時(shí)間、降低疏漏。三、處方審核處方審核與發(fā)藥交待定稿第29頁處方管理方法第三十三條 藥師應(yīng)該按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品： 認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、使用方法、用量，包裝； 向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方使用方法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包含每種藥品使用方法、用量、注意事項(xiàng)等四、發(fā)藥交待發(fā)藥交待 -是處方中指導(dǎo)患者合理用藥最終步驟處方審核與發(fā)藥交待定稿

18、第30頁 藥師應(yīng)重視發(fā)藥交待內(nèi)容和語言規(guī)范性，尤其要確認(rèn)交待效果！ 發(fā)藥交待重點(diǎn)不是“藥師說了什么”而是“患者明白了什么”。 四、發(fā)藥交待處方審核與發(fā)藥交待定稿第31頁1交待藥名234交待藥品使用方法、用量、用藥時(shí)間5交待患者正確使用藥品交待用藥注意事項(xiàng)交待藥品貯存條件和方法發(fā)藥交待詳細(xì)內(nèi)容四、發(fā)藥交待處方審核與發(fā)藥交待定稿第32頁良好發(fā)藥交待成效保障用藥安全提升患者滿意度藥師工作價(jià)值得以表達(dá)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量得以提升四、發(fā)藥交待處方審核與發(fā)藥交待定稿第33頁拜新同 “整吃整排”現(xiàn)象案例1：患者，女，76歲診療：高血壓。處方：硝苯地平控釋片（拜新同） 30mg qd po結(jié)果：患者發(fā)覺藥片從大便排出，擔(dān)心會(huì)不會(huì)出現(xiàn)未釋放完就排出體外，投訴藥品質(zhì)量問題。典 型 案 例 分 享處方審核與發(fā)藥交待定稿第34頁“整吃整排”現(xiàn)象：糞便中可出現(xiàn)藥片樣物（正常現(xiàn)象： 不溶性骨架片、滲透泵片和微孔膜包衣片骨架或包衣膜生物學(xué)惰性組分）典 型 案 例 分 享處方審核與發(fā)藥交待定稿第35頁典 型 案 例 分 享案例2：患者，男，68歲