白血病分類診斷和治療

1、白血病分類診斷和治療白血病分類診斷和治療第1頁白血病Leukemia一、白血病概述 1 白血病定義與分類 2 白血病流行病學(xué) 3 白血病病因與發(fā)病機制 二、急性白血病（AL） 1 AL分類 2 AL臨床表現(xiàn) 3 AL試驗室檢驗 4 AL診療與判別診療 5 AL治療標準 三 、慢性髓細胞白血病（CML） 1 CML臨床表現(xiàn)和試驗室檢驗 2 CML診療與判別診療 3 CML治療標準白血病分類診斷和治療第2頁91 概述 (overview)一、定義與分類 定義（definition） 一類造血干細胞惡性克隆性疾病 白血病細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋 亡受阻，停滯于細胞發(fā)育不一樣階段并在骨

2、髓和其它造 血組織中大量增生累積 正常造血受抑制并浸潤其它器官和組織 貧血、出血、感染和浸潤等表現(xiàn)白血病分類診斷和治療第3頁 分類（classification） 特點：早、快、短 AL 分類：ALL、ANLL/AML 白血病 特點：晚、慢、長 CL 分類: CML、CLL、HCL、PLL 概述overview白血病分類診斷和治療第4頁二、流行病學(xué)（epidemiology） 發(fā)病率：有逐年增高趨勢 我國 2.76/10萬 (低于歐美) ALCL (5.5:1) ANLL最多（1.62/10萬） ALL (0.69/10) CML (0.36/10萬) CLL少見 (0.05/10萬)（歐美多

3、發(fā)） 男性略高于女性（1.81:1） 成人ANLL多見，兒童ALL多見 概述overview白血病分類診斷和治療第5頁二、流行病學(xué)（epidemiology） 死亡率: 惡性腫瘤致死率中 白血病居第6位（男性）和第8 位（女性） 兒童及35歲以下成人中居第1位 概述overview白血病分類診斷和治療第6頁三、病因和發(fā)病機制（etiopathogenisis） 病毒： HTLV-I 成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL） EBV、HIV與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān) 電離射線： 括x射線、r射線等電離輻射 與工作、居住、治療或意外等相關(guān) 多為AL和CML 概述overview白血病分類診斷和治療第7頁三、

4、病因和發(fā)病機制（etiopathogenisis） 化學(xué)原因: 苯及含苯有機溶劑（如制鞋工人） 氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉等藥品 抗腫瘤藥品（尤其烷化劑） 以ANLL為多 遺傳原因 家族性白血病（占7/1000）， 單卵孿生子（1/5）比雙卵孿生子高12倍 一些遺傳病白血病發(fā)病率亦顯著增高 如：Downs綜合癥（21+，比正常人高20倍） 其它：MDS、MPN、lymphoma、MM等 白血病 概述overview白血病分類診斷和治療第8頁92 急性白血病 ( acute leukemia, AL) 定義（definition） 異常原始細胞、幼稚細胞（白血病細胞） 大量增殖、廣泛浸潤 抑制正常

5、造血 貧血、出血、感染和浸潤等征象白血病分類診斷和治療第9頁分類classification 一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 ALL: L1、L2、L3 AL AML: M0M7 ALL： L1 : 原、幼淋以小細胞為主（12um） L3 : 原、幼淋細胞以大細胞為主，大小較一致， 胞漿空泡顯著，胞漿嗜堿性， 染色深。（Burkitt）白血病分類診斷和治療第10頁 一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 AML： M0（急性髓細胞白血病 微分化型） 原始細胞 30%, 髓過氧化物酶（MPO)、蘇丹黑 （+）90% (NEC)，其中MPO（+） 3% M2（急性粒細胞白血病 個別

6、分化型） 原粒3089% (NEC),單核細胞10% 分類 Classification白血病分類診斷和治療第11頁一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 AML： M3 (急性早幼粒細胞白血病，APL) 特點: 顆粒增多早幼粒細胞30%（NEC） 分類 Classification白血病分類診斷和治療第12頁一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 AML： M4 (急性粒-單核細胞白血病，AMML) 原始細胞 30% ,粒細胞30%-80% , 單核20%（NEC） M4Eo: 嗜酸粒細胞 5%（NEC） M5 (急性單核細胞白血病，AMoL) 原單、幼單、單核80% （NEC） M

7、5a: 原單 80%；M5b : 原單30% M3：M3a（粗顆粒型）和M3b（細顆粒型） 分類 Classification白血病分類診斷和治療第14頁二、我國修訂FAB分類：1986年 AML： M4： M4a：原始粒及早幼粒為主，原、幼、單 20% （NEC） M4b：原單+幼單為主，原始、早幼粒20% （NEC） M4c：原始細胞現(xiàn)有粒細胞特點又有單核細胞特點， 這類細胞30% M4Eo：除有上述M4各型特點外嗜酸細胞5%30% 分類 Classification白血病分類診斷和治療第15頁三、MIC協(xié)作組MIC分型：1985年（比利時） 細胞形態(tài)學(xué) Morphology 免疫學(xué) Im

8、munology 細胞遺傳學(xué) Cytogenesis四、 WHO髓系和淋系腫瘤分類法: 年 綜合了FAB分類、歐美淋巴瘤分型修訂案（和 REAL分型）優(yōu)點， 如強調(diào)了染色體核型和 分子學(xué)特點、MDS病史、化療相關(guān)是否等。 MICM分型：（MIC+ Molecular biology） 分類 Classification白血病分類診斷和治療第16頁臨床表現(xiàn)Clinical manifestation一、正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn) 1、貧血：常呈進行性，50%就診時即重度貧血。 2、感染/發(fā)燒：低熱/高熱，感染可見各個部位，病原體以G-菌最 常見，G+菌呈上升趨勢，真菌、病毒亦常見（尤其長久應(yīng)用抗

9、生 素、伴免疫缺點者）。 3、出血：早期約占40%，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、 月經(jīng)過多為多見，眼底出血/顱內(nèi)出血，約62%患者死于出血， 其中87%為顱內(nèi)出血，主要原因為白血病細胞血管內(nèi)淤滯及浸潤、 血小板降低和凝血異常以及感染。白血病分類診斷和治療第17頁二、白血病細胞增殖浸潤表現(xiàn) 1 淋巴結(jié)和肝、脾腫大 淋巴結(jié)腫大以ALL多見，其次為單核 縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL AL者肝、脾常輕至中度腫大 2 骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛， 關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見 骨髓壞死可引發(fā)骨骼猛烈疼痛 3 眼部 粒細胞肉瘤或綠色瘤，常累及骨膜， 以眼眶部位最常見，引發(fā)眼球突出、復(fù)視或失

10、明 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation白血病分類診斷和治療第18頁二、白血病細胞增值浸潤表現(xiàn) 4 口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹，尤其是M4、M5 皮膚藍灰色斑丘疹、紫藍色結(jié)節(jié) 5 CNSL 常發(fā)生于治療后緩解期 ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5、M2 輕者頭暈、頭痛，重者嘔吐、頸項強直、昏迷等 6 睪丸 無痛性腫大，多為一側(cè)性 多見于ALL化療緩解后幼兒和青年 是僅次于CNSL白血病髓外復(fù)發(fā)根源 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation白血病分類診斷和治療第19頁試驗室檢驗 Lab. Examination一、血象 白細胞: 升高：100 109/L-白

11、細胞增多性白血病 正常/低：30%，為低增生性急性 白血病白血病分類診斷和治療第21頁 試驗室檢驗 Lab. examination 骨髓象 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 L1 L2 L3白血病分類診斷和治療第22頁 試驗室檢驗 Lab. examination裂孔現(xiàn)象白血病分類診斷和治療第23頁三、細胞化學(xué) 常見急性白血病細胞化學(xué)判別 試驗室檢驗 Lab. examination白血病分類診斷和治療第24頁四、免疫學(xué)檢驗：確定細胞系起源和分化 白血病細胞免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1988） 試驗室檢驗 Lab. examination 分值 B系 T系 髓系 2 1 0.5 CD

12、79a CyCD22CyIgMCD19 CD20CD10CD24 CD3TCR- - CD2 CD5CD8 CD10CD7 CD1aMPOCD117 CD13 CD33 CD65CD14 CD15CD64白血病分類診斷和治療第25頁四、免疫學(xué)檢驗 歐洲組白血病免疫分型 試驗室檢驗 Lab. examination 1 急性未分化型白血?。ˋUL） 積分均 2 3 伴有髓系抗原表示ALL 淋系積分 2 髓系積分 2 4 單表型AML 表示淋系者 髓系積分 0 表示髓系者 淋系積分 0白血病分類診斷和治療第26頁四、免疫學(xué)檢驗 急性淋巴細胞白血病亞型和分布 試驗室檢驗 Lab. examinati

13、on 免疫表型兒童成人 FABB-系早前- B-ALL普通- B-ALL前- B-ALL成熟- B-ALLT-系前T-ALLT-ALLTdT + CD19+ HLA-DR +CD10-CD10 +CD10 + CyIg +TdT + CD10 SIg +TdT + CyCD3 + CD7 +CD2 - CD1a - sCD3CD2 + CD5 CD8 CD4 885651531211176115110424717L1L2L1L2L1L3L1L2L1L2白血病分類診斷和治療第27頁五、染色體和基因改變 試驗室檢驗 Lab. examination 白血病常伴有特異染色體和基因改變。 如90%AM

14、L-M3有t（15；17）（q22；q21）即15號 染色體PML與17號染色體RARa形成PML/RARa融 合基因 N-ras癌基因點突變、活化。P53、Rb等抑癌基因失活 白血病分類診斷和治療第28頁五、染色體和基因改變 白血病常見染色體異常和受累基因 試驗室檢驗 Lab. examination 染色體異常 受累基因常見白血病類型 t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) t(11;17)(23;21) inv(16)(p13;q22) t(16;16)(p13;q22) t(variable;11q23) t(8;14)(q24;q43) t(9;22)(

15、q34;q11)AML1-ETOPML-RAR PLZF-RAR CBF -MYH11CBF -MYH11 MLL M2 M3 M3 M4EO M4EO M4/M5or其它 L3CML,ALL,AML白血病分類診斷和治療第29頁五、染色體和基因改變 試驗室檢驗 Lab. examination白血病分類診斷和治療第30頁六、血液生化改變： 試驗室檢驗 Lab. examination 血尿酸高，尤其化療期間；DIC時凝血機制障礙； M4、M5血清和尿溶菌酶活性增高，其它類型AL不高。 CNSL時，腦脊液壓力高、白細胞高，蛋白質(zhì)高，糖低， 涂片找到白血病細胞。白血病分類診斷和治療第31頁 診療和

16、判別診療 Diagnosis and differential diagnosis一、AL診療 依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象診療。 應(yīng)確定白血病類型。 初診時做MICM檢驗分析。二、AL判別診療 1、MDS（FAB分型） RAEB和RAEB- t: 病態(tài)造血，外周血中有原始幼稚細胞，全血細 胞降低、染色體異常。但骨髓原始細胞200109/L 呼吸困難、低氧血癥白細胞淤積癥 (leukostasis) 反應(yīng)遲鈍、言語不清 顱內(nèi)出血、陰莖勃起 早期死亡率、髓外發(fā)病率和復(fù)發(fā)率增加白血病分類診斷和治療第34頁一、普通治療 （一）緊急處理高白細胞血癥 WBC 100109/L 1 外周血白細胞單采術(shù) AL

17、L:地塞米松 10mg/m2 緊急處理 2 化療藥品（預(yù)處理） AML: 羥基脲 3 水化和堿化 1.52.5g/6h, 36h 4 預(yù)防：高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì) 紊亂、凝血異常等并發(fā)癥 治療 Treatment白血病分類診斷和治療第35頁一、普通治療 （二）防治感染 AL常伴粒細胞降低或缺乏(尤其是放化療后) 宜住層流病房或消毒隔離病房 G-CSF/GM-CSF：ALL、老年/強化療/伴感染AML 如發(fā)燒，應(yīng)做病原體培養(yǎng)并經(jīng)驗性抗生素治療 （三）成份輸血 貧血：吸氧、輸注RBC懸液（Hb80g/L） 出血：輸注PLT 懸液 (PLT 10 109或發(fā)燒感染時20 109) 治療Treat

18、ment白血病分類診斷和治療第36頁一、普通治療（四）防治尿酸性腎病 勉勵多飲水或24h補液（尿液 150ml/m2.h) 并堿化尿液 別嘌呤醇：100mg，Tid （五）營養(yǎng)支持 補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、 高熱量、易消化 治療Treatment白血病分類診斷和治療第37頁二、抗白血病治療 (一)治療策略 1、誘導(dǎo)緩解治療 完全緩解（CR） 白血病癥狀、體征消失 外周血：N1.5109/L，PLT 100109 /L 無白血病細胞 骨髓：原粒+早幼粒（原幼單或原幼淋） 5%，（M3還應(yīng)無Auer小體），紅系和 巨系正常、無髓外白血病。 2、緩解后治療 長久DFS和痊愈 治療 Tr

19、eatmentCR標準白血病分類診斷和治療第38頁二、抗白血病治療 （二）ALL治療 成人CR率達 80%90%。 1、誘導(dǎo)緩解治療: VP方案（長春新鹼+潑尼松），VDP方案， VDLP方案（ CR 7 5%92%），注意不良反應(yīng)。 2、緩解后治療 : 鞏固 + 強化（HD-MTX、HD- AraC）+ 維持 （6-MP + MTX）+ HSCT。 3、CNSL預(yù)防和治療: 鞘內(nèi)注射Dex + MTX + AraC或顱腦放射。 （三） AML治療 1、誘導(dǎo)緩解治療: 標準方案-DA（3+7）方案（DNR + AraC） 60歲者CR率50%80。IDA / HA / MA + VP-16。

20、AML-M3：維甲酸 + 砷劑 + 化療，CR率達70%95%，防治 維甲酸綜合癥（停ATRA + Dex + 化療）和DIC（ATRA+FFP /PLT+肝素）。 2、緩解后治療: 鞏固 + 強化（ HD / MD-Ara-C4 ）+ 維持 高危者首選HSCT,低危者首選HD-AraC為主聯(lián)合化療 治療 Treatment白血病分類診斷和治療第39頁二、抗白血病治療（三） AML化療 3、復(fù)發(fā)和難治性AML治療 HD-Arac聯(lián)合化療 新藥聯(lián)合化療，如FLAG IDA 預(yù)激化療(年紀大或繼發(fā)性AML)如CAG方案 HSCT及免疫治療（NST/DLI/mAb) M3用砷劑治療10mg 靜滴34

21、h 4周（四）老年白血病治療 MDS轉(zhuǎn)化、繼發(fā)性、耐藥、主要器官功效不全、 不良核型者較為多見，強調(diào)個體化治療。 治療 Treatment白血病分類診斷和治療第40頁 預(yù) 后 Prognosis一、預(yù)后好 1、ALL，19歲且WBC50109/L，女性好于男性 2、t（15;17）， t（8;21），inv（16）二、預(yù)后差 1、年紀大且白細胞計數(shù)高（高白細胞血癥） 2、ALL,t（9；22）且WBC25109/L 3、AML伴-5、-7和復(fù)雜染色體異常 4、繼發(fā)于放、化療或MDS白血病 5、復(fù)發(fā)及耐藥者、需較長時間化療才能緩解者 6、合并髓外白血病者白血病分類診斷和治療第41頁 CML是一個早期多能造血干細胞惡性骨髓增 殖性疾病，簡稱“慢粒”。93慢性粒細胞白血病 （Chronic myelocytic leukemia）白血病分類診斷和治療第42頁臨床表現(xiàn)和病程演變Clinical manifestation 起病慢，以中年最多見，男女。慢性期（CP） 乏力、低熱、多汗、體重減輕，脾大是顯著癥狀， 白細