白血病分類診斷和治療

1、白血病分類診斷和治療白血病分類診斷和治療第1頁白血病Leukemia一、白血病概述 1 白血病定義與分類 2 白血病流行病學(xué) 3 白血病病因與發(fā)病機(jī)制 二、急性白血病（AL） 1 AL分類 2 AL臨床表現(xiàn) 3 AL試驗(yàn)室檢驗(yàn) 4 AL診療與判別診療 5 AL治療標(biāo)準(zhǔn) 三 、慢性髓細(xì)胞白血?。–ML） 1 CML臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn) 2 CML診療與判別診療 3 CML治療標(biāo)準(zhǔn)白血病分類診斷和治療第2頁91 概述 (overview)一、定義與分類 定義（definition） 一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病 白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋 亡受阻，停滯于細(xì)胞發(fā)育不一樣階段并在骨

2、髓和其它造 血組織中大量增生累積 正常造血受抑制并浸潤其它器官和組織 貧血、出血、感染和浸潤等表現(xiàn)白血病分類診斷和治療第3頁 分類（classification） 特點(diǎn)：早、快、短 AL 分類：ALL、ANLL/AML 白血病 特點(diǎn)：晚、慢、長 CL 分類: CML、CLL、HCL、PLL 概述overview白血病分類診斷和治療第4頁二、流行病學(xué)（epidemiology） 發(fā)病率：有逐年增高趨勢 我國 2.76/10萬 (低于歐美) ALCL (5.5:1) ANLL最多（1.62/10萬） ALL (0.69/10) CML (0.36/10萬) CLL少見 (0.05/10萬)（歐美多

3、發(fā)） 男性略高于女性（1.81:1） 成人ANLL多見，兒童ALL多見 概述overview白血病分類診斷和治療第5頁二、流行病學(xué)（epidemiology） 死亡率: 惡性腫瘤致死率中 白血病居第6位（男性）和第8 位（女性） 兒童及35歲以下成人中居第1位 概述overview白血病分類診斷和治療第6頁三、病因和發(fā)病機(jī)制（etiopathogenisis） 病毒： HTLV-I 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL） EBV、HIV與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān) 電離射線： 括x射線、r射線等電離輻射 與工作、居住、治療或意外等相關(guān) 多為AL和CML 概述overview白血病分類診斷和治療第7頁三、

4、病因和發(fā)病機(jī)制（etiopathogenisis） 化學(xué)原因: 苯及含苯有機(jī)溶劑（如制鞋工人） 氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉等藥品 抗腫瘤藥品（尤其烷化劑） 以ANLL為多 遺傳原因 家族性白血?。ㄕ?/1000）， 單卵孿生子（1/5）比雙卵孿生子高12倍 一些遺傳病白血病發(fā)病率亦顯著增高 如：Downs綜合癥（21+，比正常人高20倍） 其它：MDS、MPN、lymphoma、MM等 白血病 概述overview白血病分類診斷和治療第8頁92 急性白血病 ( acute leukemia, AL) 定義（definition） 異常原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞） 大量增殖、廣泛浸潤 抑制正常

5、造血 貧血、出血、感染和浸潤等征象白血病分類診斷和治療第9頁分類classification 一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 ALL: L1、L2、L3 AL AML: M0M7 ALL： L1 : 原、幼淋以小細(xì)胞為主（12um） L3 : 原、幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致， 胞漿空泡顯著，胞漿嗜堿性， 染色深。（Burkitt）白血病分類診斷和治療第10頁 一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 AML： M0（急性髓細(xì)胞白血病 微分化型） 原始細(xì)胞 30%, 髓過氧化物酶（MPO)、蘇丹黑 （+）90% (NEC)，其中MPO（+） 3% M2（急性粒細(xì)胞白血病 個(gè)別

6、分化型） 原粒3089% (NEC),單核細(xì)胞10% 分類 Classification白血病分類診斷和治療第11頁一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 AML： M3 (急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL) 特點(diǎn): 顆粒增多早幼粒細(xì)胞30%（NEC） 分類 Classification白血病分類診斷和治療第12頁一、FAB分類：1976年FAB協(xié)作組制訂 AML： M4 (急性粒-單核細(xì)胞白血病，AMML) 原始細(xì)胞 30% ,粒細(xì)胞30%-80% , 單核20%（NEC） M4Eo: 嗜酸粒細(xì)胞 5%（NEC） M5 (急性單核細(xì)胞白血病，AMoL) 原單、幼單、單核80% （NEC） M

7、5a: 原單 80%；M5b : 原單30% M3：M3a（粗顆粒型）和M3b（細(xì)顆粒型） 分類 Classification白血病分類診斷和治療第14頁二、我國修訂FAB分類：1986年 AML： M4： M4a：原始粒及早幼粒為主，原、幼、單 20% （NEC） M4b：原單+幼單為主，原始、早幼粒20% （NEC） M4c：原始細(xì)胞現(xiàn)有粒細(xì)胞特點(diǎn)又有單核細(xì)胞特點(diǎn)， 這類細(xì)胞30% M4Eo：除有上述M4各型特點(diǎn)外嗜酸細(xì)胞5%30% 分類 Classification白血病分類診斷和治療第15頁三、MIC協(xié)作組MIC分型：1985年（比利時(shí)） 細(xì)胞形態(tài)學(xué) Morphology 免疫學(xué) Im

8、munology 細(xì)胞遺傳學(xué) Cytogenesis四、 WHO髓系和淋系腫瘤分類法: 年 綜合了FAB分類、歐美淋巴瘤分型修訂案（和 REAL分型）優(yōu)點(diǎn)， 如強(qiáng)調(diào)了染色體核型和 分子學(xué)特點(diǎn)、MDS病史、化療相關(guān)是否等。 MICM分型：（MIC+ Molecular biology） 分類 Classification白血病分類診斷和治療第16頁臨床表現(xiàn)Clinical manifestation一、正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn) 1、貧血：常呈進(jìn)行性，50%就診時(shí)即重度貧血。 2、感染/發(fā)燒：低熱/高熱，感染可見各個(gè)部位，病原體以G-菌最 常見，G+菌呈上升趨勢，真菌、病毒亦常見（尤其長久應(yīng)用抗

9、生 素、伴免疫缺點(diǎn)者）。 3、出血：早期約占40%，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、 月經(jīng)過多為多見，眼底出血/顱內(nèi)出血，約62%患者死于出血， 其中87%為顱內(nèi)出血，主要原因?yàn)榘籽〖?xì)胞血管內(nèi)淤滯及浸潤、 血小板降低和凝血異常以及感染。白血病分類診斷和治療第17頁二、白血病細(xì)胞增殖浸潤表現(xiàn) 1 淋巴結(jié)和肝、脾腫大 淋巴結(jié)腫大以ALL多見，其次為單核 縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL AL者肝、脾常輕至中度腫大 2 骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛， 關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見 骨髓壞死可引發(fā)骨骼猛烈疼痛 3 眼部 粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，常累及骨膜， 以眼眶部位最常見，引發(fā)眼球突出、復(fù)視或失

10、明 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation白血病分類診斷和治療第18頁二、白血病細(xì)胞增值浸潤表現(xiàn) 4 口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹，尤其是M4、M5 皮膚藍(lán)灰色斑丘疹、紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 5 CNSL 常發(fā)生于治療后緩解期 ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5、M2 輕者頭暈、頭痛，重者嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏迷等 6 睪丸 無痛性腫大，多為一側(cè)性 多見于ALL化療緩解后幼兒和青年 是僅次于CNSL白血病髓外復(fù)發(fā)根源 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation白血病分類診斷和治療第19頁試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. Examination一、血象 白細(xì)胞: 升高：100 109/L-白

11、細(xì)胞增多性白血病 正常/低：30%，為低增生性急性 白血病白血病分類診斷和治療第21頁 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination 骨髓象 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 L1 L2 L3白血病分類診斷和治療第22頁 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination裂孔現(xiàn)象白血病分類診斷和治療第23頁三、細(xì)胞化學(xué) 常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)判別 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination白血病分類診斷和治療第24頁四、免疫學(xué)檢驗(yàn)：確定細(xì)胞系起源和分化 白血病細(xì)胞免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1988） 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination 分值 B系 T系 髓系 2 1 0.5 CD

12、79a CyCD22CyIgMCD19 CD20CD10CD24 CD3TCR- - CD2 CD5CD8 CD10CD7 CD1aMPOCD117 CD13 CD33 CD65CD14 CD15CD64白血病分類診斷和治療第25頁四、免疫學(xué)檢驗(yàn) 歐洲組白血病免疫分型 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination 1 急性未分化型白血?。ˋUL） 積分均 2 3 伴有髓系抗原表示ALL 淋系積分 2 髓系積分 2 4 單表型AML 表示淋系者 髓系積分 0 表示髓系者 淋系積分 0白血病分類診斷和治療第26頁四、免疫學(xué)檢驗(yàn) 急性淋巴細(xì)胞白血病亞型和分布 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examinati

13、on 免疫表型兒童成人 FABB-系早前- B-ALL普通- B-ALL前- B-ALL成熟- B-ALLT-系前T-ALLT-ALLTdT + CD19+ HLA-DR +CD10-CD10 +CD10 + CyIg +TdT + CD10 SIg +TdT + CyCD3 + CD7 +CD2 - CD1a - sCD3CD2 + CD5 CD8 CD4 885651531211176115110424717L1L2L1L2L1L3L1L2L1L2白血病分類診斷和治療第27頁五、染色體和基因改變 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination 白血病常伴有特異染色體和基因改變。 如90%AM

14、L-M3有t（15；17）（q22；q21）即15號 染色體PML與17號染色體RARa形成PML/RARa融 合基因 N-ras癌基因點(diǎn)突變、活化。P53、Rb等抑癌基因失活 白血病分類診斷和治療第28頁五、染色體和基因改變 白血病常見染色體異常和受累基因 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination 染色體異常 受累基因常見白血病類型 t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) t(11;17)(23;21) inv(16)(p13;q22) t(16;16)(p13;q22) t(variable;11q23) t(8;14)(q24;q43) t(9;22)(

15、q34;q11)AML1-ETOPML-RAR PLZF-RAR CBF -MYH11CBF -MYH11 MLL M2 M3 M3 M4EO M4EO M4/M5or其它 L3CML,ALL,AML白血病分類診斷和治療第29頁五、染色體和基因改變 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination白血病分類診斷和治療第30頁六、血液生化改變： 試驗(yàn)室檢驗(yàn) Lab. examination 血尿酸高，尤其化療期間；DIC時(shí)凝血機(jī)制障礙； M4、M5血清和尿溶菌酶活性增高，其它類型AL不高。 CNSL時(shí)，腦脊液壓力高、白細(xì)胞高，蛋白質(zhì)高，糖低， 涂片找到白血病細(xì)胞。白血病分類診斷和治療第31頁 診療和

16、判別診療 Diagnosis and differential diagnosis一、AL診療 依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象診療。 應(yīng)確定白血病類型。 初診時(shí)做MICM檢驗(yàn)分析。二、AL判別診療 1、MDS（FAB分型） RAEB和RAEB- t: 病態(tài)造血，外周血中有原始幼稚細(xì)胞，全血細(xì) 胞降低、染色體異常。但骨髓原始細(xì)胞200109/L 呼吸困難、低氧血癥白細(xì)胞淤積癥 (leukostasis) 反應(yīng)遲鈍、言語不清 顱內(nèi)出血、陰莖勃起 早期死亡率、髓外發(fā)病率和復(fù)發(fā)率增加白血病分類診斷和治療第34頁一、普通治療 （一）緊急處理高白細(xì)胞血癥 WBC 100109/L 1 外周血白細(xì)胞單采術(shù) AL

17、L:地塞米松 10mg/m2 緊急處理 2 化療藥品（預(yù)處理） AML: 羥基脲 3 水化和堿化 1.52.5g/6h, 36h 4 預(yù)防：高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì) 紊亂、凝血異常等并發(fā)癥 治療 Treatment白血病分類診斷和治療第35頁一、普通治療 （二）防治感染 AL常伴粒細(xì)胞降低或缺乏(尤其是放化療后) 宜住層流病房或消毒隔離病房 G-CSF/GM-CSF：ALL、老年/強(qiáng)化療/伴感染AML 如發(fā)燒，應(yīng)做病原體培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （三）成份輸血 貧血：吸氧、輸注RBC懸液（Hb80g/L） 出血：輸注PLT 懸液 (PLT 10 109或發(fā)燒感染時(shí)20 109) 治療Treat

18、ment白血病分類診斷和治療第36頁一、普通治療（四）防治尿酸性腎病 勉勵(lì)多飲水或24h補(bǔ)液（尿液 150ml/m2.h) 并堿化尿液 別嘌呤醇：100mg，Tid （五）營養(yǎng)支持 補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、 高熱量、易消化 治療Treatment白血病分類診斷和治療第37頁二、抗白血病治療 (一)治療策略 1、誘導(dǎo)緩解治療 完全緩解（CR） 白血病癥狀、體征消失 外周血：N1.5109/L，PLT 100109 /L 無白血病細(xì)胞 骨髓：原粒+早幼粒（原幼單或原幼淋） 5%，（M3還應(yīng)無Auer小體），紅系和 巨系正常、無髓外白血病。 2、緩解后治療 長久DFS和痊愈 治療 Tr

19、eatmentCR標(biāo)準(zhǔn)白血病分類診斷和治療第38頁二、抗白血病治療 （二）ALL治療 成人CR率達(dá) 80%90%。 1、誘導(dǎo)緩解治療: VP方案（長春新鹼+潑尼松），VDP方案， VDLP方案（ CR 7 5%92%），注意不良反應(yīng)。 2、緩解后治療 : 鞏固 + 強(qiáng)化（HD-MTX、HD- AraC）+ 維持 （6-MP + MTX）+ HSCT。 3、CNSL預(yù)防和治療: 鞘內(nèi)注射Dex + MTX + AraC或顱腦放射。 （三） AML治療 1、誘導(dǎo)緩解治療: 標(biāo)準(zhǔn)方案-DA（3+7）方案（DNR + AraC） 60歲者CR率50%80。IDA / HA / MA + VP-16。

20、AML-M3：維甲酸 + 砷劑 + 化療，CR率達(dá)70%95%，防治 維甲酸綜合癥（停ATRA + Dex + 化療）和DIC（ATRA+FFP /PLT+肝素）。 2、緩解后治療: 鞏固 + 強(qiáng)化（ HD / MD-Ara-C4 ）+ 維持 高危者首選HSCT,低危者首選HD-AraC為主聯(lián)合化療 治療 Treatment白血病分類診斷和治療第39頁二、抗白血病治療（三） AML化療 3、復(fù)發(fā)和難治性AML治療 HD-Arac聯(lián)合化療 新藥聯(lián)合化療，如FLAG IDA 預(yù)激化療(年紀(jì)大或繼發(fā)性AML)如CAG方案 HSCT及免疫治療（NST/DLI/mAb) M3用砷劑治療10mg 靜滴34

21、h 4周（四）老年白血病治療 MDS轉(zhuǎn)化、繼發(fā)性、耐藥、主要器官功效不全、 不良核型者較為多見，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 治療 Treatment白血病分類診斷和治療第40頁 預(yù) 后 Prognosis一、預(yù)后好 1、ALL，19歲且WBC50109/L，女性好于男性 2、t（15;17）， t（8;21），inv（16）二、預(yù)后差 1、年紀(jì)大且白細(xì)胞計(jì)數(shù)高（高白細(xì)胞血癥） 2、ALL,t（9；22）且WBC25109/L 3、AML伴-5、-7和復(fù)雜染色體異常 4、繼發(fā)于放、化療或MDS白血病 5、復(fù)發(fā)及耐藥者、需較長時(shí)間化療才能緩解者 6、合并髓外白血病者白血病分類診斷和治療第41頁 CML是一個(gè)早期多能造血干細(xì)胞惡性骨髓增 殖性疾病，簡稱“慢?！薄?3慢性粒細(xì)胞白血病 （Chronic myelocytic leukemia）白血病分類診斷和治療第42頁臨床表現(xiàn)和病程演變Clinical manifestation 起病慢，以中年最多見，男女。慢性期（CP） 乏力、低熱、多汗、體重減輕，脾大是顯著癥狀， 白細(xì)