圍術(shù)期心律失常 (2)講稿

1、關(guān)于圍術(shù)期心律失常 (2)第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2圍術(shù)期心律失常的病因圍術(shù)期心律失常的判斷圍術(shù)期心律失常的治療第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3第一節(jié) 圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥麻醉用藥電解質(zhì)異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激再灌注心律失常第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4心血管疾病:器質(zhì)性心臟病 先天性：PDA、ASD、VSD等 后天性 ：冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、 心肌病、 微血管改變等等心血管藥物運(yùn)用: 洋地黃、血管活性藥物、利尿劑、抗心律失常藥物等。第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5缺

2、氧、酸鹼及電解質(zhì)平衡紊亂：肺部疾病：如COPD低鉀（或低鎂）酸堿失衡缺氧或二氧化碳蓄積第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6內(nèi)分泌、代謝?。杭卓?、甲減嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。?型）等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)高壓、腦血管意外、脊髓損傷第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7嚴(yán)重?zé)齻冉M織損傷：第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月8（一）吸入全麻藥： 氟烷： 興奮腎上腺素能受體室顫閾值降低惡性心律失常。禁止與腎上腺素合用 可產(chǎn)生心動(dòng)過緩； 對心肌有抑制作用，心力衰竭時(shí)不宜選用 安氟醚、異氟醚： 作用仍為興奮腎上腺能受體 誘發(fā)心律失常作用較小，可用于心臟病患者手術(shù)七氟醚、地氟醚： 較

3、前均更安全，尤其不易誘發(fā)心律失常第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月9（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉：可使血壓下降，引起反射性心動(dòng)過 速。氯胺酮： 可興奮交感神經(jīng)、抑制迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過速。羥丁酸鈉：可激活副交感神經(jīng)，使心率減慢。依妥咪酯、異丙酚、安泰酮對心率影響小。第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月10（三）局麻藥：對心肌的自律性和傳導(dǎo)性均有抑制：抑制自律性抗心律失常作用；抑制傳導(dǎo)性致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯；布比卡因：不能用于靜脈，否則可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律等而致死。第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月11（四）肌松藥：肌松藥一般對心律影響小。某

4、些肌松藥也可致心律失常 琥珀膽堿： 作用于膽堿能和毒菌堿受體，導(dǎo)致心率 在高血鉀等情況下易發(fā)生心律失常 潘庫溴銨： 抑制竇房結(jié)的迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)火星增強(qiáng)，心率 阿曲庫銨、三碘季銨酚等：均使心率增快第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月12 低鉀、低鎂、低鈣： 可使心肌膜電位不穩(wěn)定出現(xiàn)房性、室性心律失常，甚至發(fā)生室速、室顫等致死性心律失常； 可使洋地黃類、抗心律失常藥物等易出現(xiàn)毒副作用等。 高鉀、高鎂、高鈣 可造成心臟起搏源、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與阻滯，心肌收縮力的抑制與下降等心臟停搏、不同程度的A-VB，誘發(fā)或加重心力衰竭等； 高鉀可導(dǎo)致或加重腎功能不全等。第十二張，PPT共六十二頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月13缺氧和二氧化碳潴留通過頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起心率增快嚴(yán)重缺氧時(shí)多為心動(dòng)過緩，甚至室性心律失常第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月14體溫低于34，室性心律失常增加體溫低于30，心室顫動(dòng)增加低溫下ECG的表現(xiàn)是： 隨體溫下降-心率 心電圖上各波段逐漸加寬或延長，P-R間期及Q-T間期的延長，較P波及QRS波的延長明顯 T波低平、平坦及倒置 S-T段無大改變 心律的改變，以室性心律失常為常見 第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月15各種反射： 膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門周圍操作、顱后窩及腦干手術(shù)、心臟手術(shù)麻醉操作： 氣管插管、中心靜脈穿刺

6、第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月16主要見于冠脈再通及心臟手術(shù)中心肌保護(hù)不佳等原因時(shí)，可在即刻致12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；以快速性自主心律及舒張晚期室早為多，亦可出現(xiàn)室速、室顫等第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月17第二節(jié) 圍術(shù)期心律失常的判斷心律失常的嚴(yán)重程度心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素圍術(shù)期常見的心律失常第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月18一、心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于： 心律失常的惡性程度（類型） 發(fā)作時(shí)對血流動(dòng)力學(xué)的影響 原有心臟病及其心功能狀況 圍術(shù)期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及祛除第十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月19二、心律失常

7、影響血流動(dòng)力學(xué)的因素心率：心排出量 = 心率 每搏量 心率的過慢及過快,均可導(dǎo)致心輸出量的降低房室舒縮順序失調(diào)： P-R間期的明顯縮短或延長 房室分離（干擾脫節(jié)與三度房室傳導(dǎo)阻滯） 心房收縮力的喪失心房纖顫第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月20節(jié)律： 嚴(yán)重心律失常心室收縮順序異常： 頻發(fā)室性早搏、室速心室收縮功能的喪失： 室撲、室顫第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月21三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作

8、于2022年6月221.竇性心動(dòng)過速 ： 竇性心律100次/分，130次/分不必處理。尋找原因受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月232.竇性心動(dòng)過緩 竇性心律0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。2.室性逸搏心律 室律40次/分。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器。第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月393.室性心動(dòng)過速 1）連續(xù)3個(gè)或以上室早，QRS寬大畸形，0.12秒，P波。2）頻率100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關(guān)系。5）有時(shí)有心室奪獲和室性融合波。立

9、即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時(shí)直流電復(fù)律。第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月40多源性室性早搏第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月41短陣室速第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月42室性心動(dòng)過速第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月434.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 指室速發(fā)作時(shí)，QRS波主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，并伴有頻率和振幅周期性改變。避免情緒激動(dòng)，受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月445.心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 撲動(dòng)：規(guī)則、快速、大正弦圖形，QRS波和T波分辨不清，頻率150-250次/分。顫動(dòng)：QRS

10、波及T波完全消失，代之以形態(tài)不一、大小不同、極不規(guī)則的顫動(dòng)，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月45室撲、心室停搏、室顫第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月461）P-R間期0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。第四十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月47預(yù)激綜合征第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月481，1度房室傳導(dǎo)阻滯 1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期0.20秒。2.2度1型房室傳導(dǎo)阻滯 1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于

11、室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R 間期2被前周期。第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月493.2度型房室傳導(dǎo)阻滯 1）多個(gè)連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導(dǎo)阻滯 第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月50度房室傳導(dǎo)阻滯第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月51度型房室傳導(dǎo)阻滯第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月52度型傳導(dǎo)阻滯第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月53度房室傳導(dǎo)阻滯第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月54電解質(zhì)紊亂以血鈣、

12、血鉀濃度改變對心電圖影響最明顯第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月55第三節(jié) 圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則二、圍術(shù)期心律失常的治療第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月56嚴(yán)重（或惡性）心律失常必須立即處理當(dāng)心律失常伴有對血流動(dòng)力學(xué)明顯影響時(shí)，及時(shí)治療若心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)尚能維持相對穩(wěn)定，分析引起心律失常的病因和誘因，并消除誘發(fā)因素，然后或同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煹谖迨鶑?，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月57（一）起搏、復(fù)律和除顫 優(yōu)點(diǎn)：迅速、易調(diào)整。第五十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月58（二）常用抗心律失常藥物的治療 1.利多卡因：可用于治療

13、室性心律失常，特別是急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常 2.胺碘酮：用于治療難治的房性和室性心律失常，對預(yù)激綜合癥所致的QRS增寬型室上速、快速房顫有特效。第五十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月593.普魯帕酮：可用于治療室上性和室性心律失常，以及伴有預(yù)激綜合癥的快速心律失常4.維拉帕米：適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及房顫、房撲5.艾司洛爾：治療室上速第五十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月606.阿托品：適用于心動(dòng)過緩、度房室傳導(dǎo)阻滯、度房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩型心跳停止劑量0.4-0.5mg可能不起作用或使心率減慢7.溴芐胺：應(yīng)用于有危及生命的室性快速性心律失常用其他藥物治療無效的患者第六十張，PPT共六十二頁