急診科抗菌藥物的合理使用黃子通

1、急診科抗菌藥物的合理使用黃子通第1頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并感染占急診就診病因的第一位不同醫(yī)院有所不同，但大約在70%80%郭樹彬. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 3(5): 1512-1515.阮海林等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007；17(4)：385-87.感染是急診科主要就診原因10506例急診患者常見病因診斷結(jié)果構(gòu)成比(%)病因構(gòu)成比上呼吸道感染54.22急性扁桃體炎15.36急性支氣管炎12.11肺部感染4.78尿路感染1.60膽道感染1.20急性闌尾炎0.88急性胃腸炎0.88急診科為抗菌藥物主要使用

2、科室第2頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三應(yīng)用抗菌藥物能夠降低患者死亡率Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.應(yīng)用抗菌藥物能夠顯著降低患者死亡率，高達(dá)75%疾病種類使用抗菌藥物前死亡率使用抗菌藥物后死亡率死亡率變化社區(qū)獲得性肺炎23%7%-16%醫(yī)院獲得性肺炎60%30%-30%細(xì)菌性心內(nèi)膜炎100%25%-75%細(xì)菌性腦膜炎80%20%-60%皮膚感染11%0.5%-10%第3頁，共59頁，2022年，5月20日，23

3、點(diǎn)39分，星期三急診常用抗菌藥物的抗菌作用- -內(nèi)酰胺類(1)類別特點(diǎn)青霉素類天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-桿菌如嗜血桿菌屬,但近年來耐藥肺炎鏈球菌增多氨基青霉素類：對(duì)G+或G-產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定抗葡萄球菌青霉素類：對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶葡萄球菌屬有良好作用抗假單胞菌青霉素類：對(duì)G+菌的作用較天然青霉素或氨基青霉素差內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑酶抑制劑本身為內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但抗菌作用差，通過酶抑制作用使抗菌譜擴(kuò)大、抗菌作用增強(qiáng)碳青霉烯類與G+球菌、 G-菌的大分子量青霉素結(jié)合蛋白具有高度親和力，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用單環(huán)類氨曲南G-桿菌有一定抗菌活性，對(duì)需氧G+及厭氧菌無抗菌

4、活性汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年第4頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三急診常用抗菌藥物的抗菌作用- -內(nèi)酰胺類(2)類別特點(diǎn)頭孢菌素類一代對(duì)G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效)，-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差，大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶(廣譜酶)高度穩(wěn)定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)(Amp C酶

5、)，對(duì)球菌作用增強(qiáng)，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年第5頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三急診常用抗菌藥物抗菌作用-氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類類別特點(diǎn)氨基糖苷類抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性，細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋G+菌、部分G-菌和非典型病原體，肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率高，且為高水平耐藥；肺炎支原體對(duì)其耐藥呈增加趨勢(shì)氟喹諾酮類抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體內(nèi)的藥物濃度高于同期血藥濃度，可有效抑菌對(duì)不斷增多的PRSP和非典型病

6、原體抗菌活性好，延緩耐藥發(fā)生汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年第6頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三抗感染治療應(yīng)該遵循的原則結(jié)合病原體檢查結(jié)果進(jìn)行診斷依據(jù)流行病學(xué)及病史推測(cè)耐藥菌株存在的可能性評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，參考指南治療疾病合理選擇抗菌藥物開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：王仲.中國急救醫(yī)學(xué).2011；31(7)：584-586.及時(shí)：一旦存在嚴(yán)重感染，立即開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療合理：應(yīng)當(dāng)選擇能夠覆蓋全部可能致病菌的抗菌藥物第7頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三急診科合理選擇抗菌藥物應(yīng):充分掌握抗菌藥物特性正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)抗感染

7、治療方案參考指南考慮抗菌藥物的安全性、依從性 Denise Nassisi et al. Emergencymedicine practice.2012;14(1): 1-28.第8頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題第9頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三以呼吸道感染為例，分析危險(xiǎn)因素將有助于推測(cè)可能的感染致病菌，指導(dǎo)用藥致病菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡75歲CAP*前瞻性、雙盲、隨機(jī)

8、、控制研究，平均年齡77.4歲， 靜脈/口服莫西沙星(195例)或靜脈/口服左氧沙星(199例)序貫治療714天，比較臨床治愈率及細(xì)菌清除率臨床治愈率(%)莫西沙星左氧沙星氟喹諾酮類如莫西沙星治療CAP，臨床治愈率優(yōu)于左氧氟沙星.Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.氟喹諾酮類治療呼吸道感染臨床療效好(2)P=0.01第18頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者呼吸喹諾酮類；青霉素類；多西環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類；一代或二代頭孢老年人或有基礎(chǔ)疾病患者呼吸喹諾酮

9、類；二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素1內(nèi)酰胺類抗菌藥物；聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；

10、內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.我國社區(qū)獲得性呼吸道感染診治指南推薦建議指南推薦氟喹諾酮單藥治療、-內(nèi)酰胺類單藥或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療，那種方案更有效？第19頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三ERS/ESCMID指南推薦抗菌藥物治療COPD急性加重方案致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸鉀或采用左氧氟沙星/莫西沙星作為替代用藥可能感染銅綠假單胞菌患者口服：環(huán)丙沙星(左氧氟沙星) 750mg/d 或500mg/bid腸外給藥：環(huán)

11、丙沙星或內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類給藥方式的選擇(口服或靜脈)依據(jù)臨床表現(xiàn)及急性發(fā)作的嚴(yán)重程度序貫給藥時(shí)，在入院3天患者情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)為口服治療Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124小貼士2011年ERS/ESCMID成人下呼吸道感染治療指南推薦莫西沙星治療非銅綠假單胞菌感染的COPD急性加重患者第20頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三我國COPD診治指南推薦抗菌藥物治療方案組別病原微生物抗菌藥物I級(jí)及級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、大

12、環(huán)內(nèi)酯類、第1/2代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級(jí)及級(jí)COPD急性加重；無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬-內(nèi)酰胺類酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)級(jí)及級(jí)COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)臨床治療AECOPD常用藥物為阿莫西林、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類2007年(修訂版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD推薦氟喹諾酮類單藥(莫西沙星)用于治療AECOPD患者中華醫(yī)

13、學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組第21頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題第22頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三抗菌譜致病菌呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，抗菌藥物能否全面覆蓋 藥物在組織中的濃度血藥濃度很高抗菌藥物可能在靶組織器官或感染灶因穿透力有限而未能達(dá)到有效治療濃度，抗菌藥物能否有效穿透腹腔感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則劉連新等.中國實(shí)用外科雜志.2011;31(9):119-120蔡秀軍

14、等.中國實(shí)用外科雜志.2011;31(9):113-115理想的抗菌藥物應(yīng)有效覆蓋抗菌譜且組織濃度高第23頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三腹腔感染的常見致病菌易建華等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2001;11(3):163-166。G-菌G+菌腹腔感染常見致病菌以G-菌：大腸埃希菌，克雷伯菌屬及G+菌：葡萄球菌，鏈球菌為主第24頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三氟喹諾酮類藥物廣譜覆蓋腹腔感染常見致病菌病原體氟喹諾酮類環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星G+菌鏈球菌+糞腸球菌+屎腸球菌OOOG-菌大腸桿菌/克雷伯菌+變形桿菌+厭氧菌脆弱擬桿菌OOO梭菌屬

15、+消化鏈球菌+：通過臨床有效或敏感菌超過60%；：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；空白：尚無資料。熱病第41版 與其他喹諾類抗菌藥物相比，根據(jù)臨床有效性和藥敏結(jié)果顯示：莫西沙星臨床抗菌活性更好，并且廣譜覆蓋腹腔感染常見致病菌 第25頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三莫西沙星腹腔組織濃度高組織濃度(mg/L)取靜脈給藥值莫西沙星國外說明書.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 693696.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004)

16、 53, 875877.Wacke R, et al. J Antimicrob Chemother.2006; 58(5):994-9. T/S=1.5T/S=9.7T/S=6.8T/S=2.0T/S=2.6T:組織濃度 S：血漿濃度 T/S：藥物穿透指數(shù) T/S1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，其殺菌效果更強(qiáng)莫西沙星在腹腔組織中濃度均高于血漿濃度，因此在組織中殺菌效果更強(qiáng)第26頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心、對(duì)照研究，用法：靜注/口服莫西沙星 400mg 每日一次，治療5-14天；靜注哌拉西林/他

17、唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉維酸 800mg/114mg 每日2次，治療5-14天Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.莫西沙星 靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦 靜注 阿莫西林/克拉維酸 口服下消化道上消化道臨床治愈率(%)n=150 n=153 n=16 n=19莫西沙星單藥治療不同部位腹腔感染臨床治愈率為79%和81%第27頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三輕-中度cIAI重度cIAI單一用藥替卡西林/克拉維酸厄他培南 莫西沙星替加環(huán)素頭孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南多

18、利培南聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑氟喹諾酮-基礎(chǔ)治療+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮+甲硝唑Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-1642010年 IDSA cIAI 指南推薦莫西沙星單藥治療輕中度cIAIcIAI：復(fù)雜性腹腔感染，指化膿性或彌漫性腹膜炎，闌尾穿孔或周圍膿腫，胃十二指腸穿孔，小腸結(jié)腸穿孔、腹腔膿腫、腹部術(shù)后的腹腔感染第28頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類

19、藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題第29頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三急診科不恰當(dāng)治療可增加患者病死率及住院天數(shù)平均住院天數(shù)不恰當(dāng)治療組(251 d)顯著大于恰當(dāng)治療組(194 d)不恰當(dāng)治療組患者的病死率(359)顯著高于恰當(dāng)治療組患者(147)病死率(%)蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.對(duì)2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，73例痰培養(yǎng)陽性的肺部感染患者分為恰當(dāng)治療組和不恰當(dāng)治療組，總結(jié)臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)

20、及預(yù)后住院天數(shù)(天)第30頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三循證醫(yī)學(xué)表明：到達(dá)醫(yī)院4h內(nèi)給予抗菌藥物的病死率低于晚于4h，而且住院時(shí)間短于后者1薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;(12):1118-1121.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急診科救治患者應(yīng)選用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案死亡率住院超過5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科和巴黎市中心醫(yī)院急診科的社區(qū)獲得性肺炎患者病情和治療方面的信息,通過危險(xiǎn)分層評(píng)估兩組患者,并對(duì)治療進(jìn)行比較第31頁，共59頁，2022

21、年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三初始應(yīng)用喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)性治療患者死亡率最低Gleason et al. Archives of internal medicine.1999；22;159(21): 2562-7230天死亡率(%)單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:95%CI:醫(yī)院回顧分析12945例肺炎病例(患者年齡65歲)，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系，并進(jìn)行比較第32頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三入院8小時(shí)內(nèi)及時(shí)給予喹諾酮類治療患者死亡率最低第二代頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類氟喹

22、諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合任一藥物非抗假單胞菌第三代頭孢菌素非抗假單胞菌第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類Gleason et al. Archives of internal medicine.1999；22;159(21): 2562-72調(diào)整后死亡率入院天數(shù)醫(yī)院回顧分析12945例肺炎病例(患者年齡65歲)，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系，并進(jìn)行比較第33頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396.一日一次 （n=45）一日兩次（n=70）

23、一日三次（n=136）患者依從性 (%)P0.01莫西沙星一日一次方案，患者服用方便莫西沙星一日一次方案，服用方便簡(jiǎn)單，提高患者的依從性一項(xiàng)對(duì)251例患者依從性的前瞻性研究：納入可能患有下呼吸道細(xì)菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌藥物治療方案，70例患者采用一日兩次的抗菌藥物治療方案，45例患者采用一日一次的抗菌藥物治療方案。第34頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三莫西沙星迄今已有近1.49億患者使用，臨床驗(yàn)證安全可靠 莫西沙星對(duì)照組患者例數(shù)73685687所用藥物莫西沙星-內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類或磺胺類不良事件發(fā)生率兩組無明顯差異臨床醫(yī)生對(duì)所

24、有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治療的臨床療效和耐受性的評(píng)價(jià)結(jié)果 莫西沙星上市后臨床研究(針對(duì)中國人群)研究結(jié)果顯示：莫西沙星與對(duì)照組不良事件發(fā)生率相當(dāng)1.Liu LY et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1509-152.Peter B et al. J CLINICAL HERAPEUTICS,2004；26(7):940-950共收集莫西沙星上市后3814例患者監(jiān)測(cè)研究數(shù)據(jù)的收集，評(píng)估莫西沙星(400mg qd)的療效和耐受性百分比第35頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道

25、感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題第36頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三世界范圍內(nèi)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況(2003-2004) 歐洲肺炎鏈球菌: 青霉素13%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17%美國肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29%亞洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌: 紅

26、霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.第37頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三37我國最新社區(qū)獲得性感染耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果2009-2010年王輝等學(xué)者對(duì)我國社區(qū)獲得性感染病原菌及耐藥情況進(jìn)行研究。研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規(guī)用藥如-內(nèi)酰胺類等耐藥率高，大環(huán)內(nèi)酯類等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區(qū)獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設(shè)計(jì)：收集2009-2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株

27、，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株， -溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測(cè)定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗(yàn)測(cè)定-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生情況王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119影響因子為 1.494第38頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三各種抗菌藥物的耐藥率(%)CARTIPS監(jiān)測(cè)研究提示：我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測(cè)(CARTIPS)結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況不容樂觀一項(xiàng)2009-2010年我國成人

28、CAPTIPS的耐藥研究.收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株病原體王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119肺鏈對(duì)頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重第39頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯的耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重：高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1% ermB基因編碼細(xì)菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對(duì)抗生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型mefA基因編碼細(xì)菌主動(dòng)外排泵功能加強(qiáng)，使得14和15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素從細(xì)胞內(nèi)泵出增加，稱為M耐藥表型我國與美國

29、肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制存在差異1、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369. 2、DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040在美國，肺炎鏈球菌耐藥率為30%，主要通過mefA基因?qū)е聦?duì)大環(huán)內(nèi)酯類在我國，肺炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因?qū)е聦?duì)大環(huán)內(nèi)酯類第40頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三國內(nèi)外指南對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類推薦

30、意見存在差異對(duì)于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素門診患者推薦使用：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環(huán)素Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內(nèi)指南2006年中國CAP診治指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì))推薦1：第41頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol I

31、nfect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 阿莫西林/克拉維酸高劑量青霉素頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌敏感率(%)對(duì)肺炎鏈球菌敏感率(%)肺炎鏈球菌對(duì)-內(nèi)酰胺藥物敏感率逐年降低 我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果 1國外1998-2009年耐藥研究2 國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測(cè)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對(duì)頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%第42頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星耐藥問題肺炎鏈球菌對(duì)

32、左氧氟沙星的耐藥情況已逐漸出現(xiàn)1-3莫西沙星抗菌活性優(yōu)于左氧，對(duì)肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=950 2006-200712008220093肺鏈對(duì)左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗生素雜志.2008;33(10): 592-596. 2.肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383. 3.鄭波等,中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05): 335-339. 4. Jacobs E,

33、et al.Int J Antimicrob Agents. 2009 Jan;33(1):52-7.5. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. 6. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 莫西沙星 左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數(shù)目(株) MIC(ug/ml)莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌MIC顯著低于左氧第43頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三我國多年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝

34、等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 2.王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 4.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 6.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):376-83. 20052005-2006200620072008 2009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監(jiān)測(cè)顯示：莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌始終保

35、持高度敏感第44頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三肺炎支原體也是我國CAP主要病原體之一Tao LL et al.Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-72患者比例(%)CAP患者病因分析顯示：?jiǎn)我桓腥痉窝字гw的患者比例最高%肺炎支原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌其他(n=124)(n=48)(n=31)(n=25)(n=13)(n=10)(n=9)(n=4)(n=23)嗜肺軍團(tuán)菌(n=5)CAP患者單一感染患者病因分析結(jié)果一項(xiàng)來自我國2004年6月-2007年8月的前瞻性、觀察性

36、研究，共36家醫(yī)院的593例成人CAP患者納入研究，分析CAP致病菌及其藥敏情況，其中399例CAP患者的致病病原體得到證實(shí)%第45頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三我國肺炎支原體耐藥率顯著高于國外調(diào)查結(jié)果Dumke R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460耐藥率(%)與歐美國家不同，我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率顯著較高%第46頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5近年來國內(nèi)外關(guān)于肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗

37、菌藥物耐藥的報(bào)道日漸增加，我國耐藥形勢(shì)尤為嚴(yán)重中華結(jié)核和呼吸雜志發(fā)表了我國北京地區(qū)成人CAP患者肺炎支原體感染耐藥情況的多中心調(diào)查第47頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三研究簡(jiǎn)介了解北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯等常見抗生素耐藥情況納入2010年9月至2012年6月于北京地區(qū)三家醫(yī)院就診的321例CAP患者，共分離出肺炎支原體53株對(duì)分離到的肺炎支原體菌株進(jìn)行體外藥敏實(shí)驗(yàn)及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)基因突變位點(diǎn)檢測(cè)尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5研究目的研究方法第48頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分

38、，星期三76%的患者在入組前72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，其中大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用最多入組前72小時(shí)內(nèi)抗生素應(yīng)用情況尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5%百分比大環(huán)內(nèi)酯類頭孢菌素類喹諾酮類青霉素類四環(huán)素類其他N=244例第49頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三痊愈和顯效的患者比例為85.7%臨床治療結(jié)果尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5百分比%第50頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，

39、未發(fā)現(xiàn)喹諾酮及四環(huán)素類藥物耐藥株尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5耐藥率(%)53株肺炎支原體對(duì)抗菌藥物的耐藥率%第51頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三與非支原體肺炎患者比較，支原體肺炎患者年齡和白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低非支原體肺炎（n=268例）支原體肺炎（n=53例）性別男性142例(52.3%)19例(35.9%)女性126例(47.01%)34例(64.2%)年齡(歲)46213417門診患者比例197例(73.5%)44例(83.0%)癥狀咳嗽246例(93.6%)50例(94.3%)干咳74例(25.8%)12例(22.6%)

40、發(fā)熱247例(92.1%)50例(94.3%)胸痛23例(8.6%)10例(18.9%)咯血12例(4.5%)5例(9.4%)呼吸困難29例(10.8%)6例(11.3%)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)8.84.07.63.3基礎(chǔ)疾病糖尿病10例(3.7%)1例(1.9%)COPD11例(4.1%)1例(1.9%)其他肺部疾病17例(6.3%)1例(1.9%)慢性肝腎疾病5例(1.8%)0心腦血管疾病22例(8.2%)2例(3.8%)惡性腫瘤7例(2.6%)1例(1.9%)表示兩組比較，結(jié)果有顯著性差異，P0.001非支原體肺炎患者與支原體患者臨床特征比較尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志

41、.2013;36(12):1-5第52頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三特征敏感株感染組(n=21)耐藥株感染組(n=32)年齡（歲）37193215女性比例14例(66.7%)21例(65.6%)入組前72小時(shí)應(yīng)用抗生素史12例(57.1%)24例(75.0%)入組前應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物3例(14.3%)3例(9.4%)入組后初始治療喹諾酮17例(80.9%)24例(75.0%)內(nèi)酰胺類1例(4.8%)1例(3.1%)大環(huán)內(nèi)酯類00大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合內(nèi)酰胺2例(9.5%)4例(12.5%)喹諾酮聯(lián)合內(nèi)酰胺1例(4.8%)3例 (9.4%)72小時(shí)內(nèi)退熱比例17例(80.9%)

42、24例(75%)72小時(shí)后更換抗生素比例2例(9.5%)4例(12.5%)與敏感株感染的患者相比，耐藥株感染有退熱時(shí)間延遲和藥物更換頻率增加的趨勢(shì)肺炎支原體敏感株與耐藥株感染患者臨床特征對(duì)比尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5第53頁，共59頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)39分，星期三肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與基因突變相關(guān)A2063G點(diǎn)突變是導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的主要點(diǎn)突變對(duì)紅霉素和阿奇霉素均耐藥的肺炎支原體菌株，均檢測(cè)到存在于23S rRNA 區(qū)域的A2063G點(diǎn)突變，未檢測(cè)到A2064G、A2063T等其他耐藥相關(guān)點(diǎn)突變6株對(duì)紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感的肺