麻醉科醫(yī)療意外和糾紛的防范11課件

1、麻醉安全與醫(yī)療事故和糾紛的防范四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科羅朝志 病人的安全是麻醉永恒的主題，也是所有麻醉從業(yè)人員必須高度重視的問題。麻醉是一公認的高風險行業(yè)，不管科技如何進步，麻醉對病人的危險性始終存在；麻醉風險的特點： 不出則已，一出往往是大事； 一旦發(fā)生，病人往往難以接受； 麻醉管理者和從業(yè)人員容易疏忽和 麻痹。當前醫(yī)療環(huán)境的惡劣。150余年來： 新的麻醉藥 新的技術(shù)和方法 圍術(shù)期的監(jiān)測和管理理念 血的教訓(xùn) 但麻醉意外仍在發(fā)生過去50年麻醉死亡率、麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低了 麻醉風險小了嘛？福建三明市第二醫(yī)院麻醉科 “18天內(nèi)連死4人” 月日、月日、月日、月日 1、26歲，闌尾炎，

2、硬膜外，心跳驟停！2、4歲，斜疝，“靜脈+腰麻”，肺水腫、心跳驟停！3、腦外傷、氣管切開術(shù)后，顱骨修補，心跳驟停！4、子宮肌瘤切除術(shù)，送回病房，心跳驟停！為什么會這樣？震驚中國麻醉界! 24例（12%)心跳驟停（0.5/10,000)與麻醉相關(guān)。 這些心跳驟停主要分為兩大類： 1.藥物引起（13名患者，54.2%) 2.呼吸道/通氣相關(guān)（11名患者， 45,8%)24名與麻醉相關(guān)的心跳驟停患者中，19名（79.2%）對復(fù)蘇反應(yīng)良好，活著出院。而與麻醉無關(guān)的199名患者中只有58名（29.1%）活著出院， 麻醉相關(guān)的心跳驟停，其院內(nèi)死亡率為0.1/10,000， 與麻醉相關(guān)的心跳驟停發(fā)生后，如復(fù)

3、蘇時間超過20分鐘仍未成功，沒有患者可以存活。麻醉已是醫(yī)療領(lǐng)域安全工作的榜樣，建議其它專業(yè)向麻醉學(xué)習采 用降低風險的安全措施。不同的觀點：所有麻醉病人，其死亡率為1/500;麻醉相關(guān)死亡率在近10年保持一穩(wěn)定狀態(tài)：接近1/13,000; Editorial view Anesthesiology 2005; 102:251Lagasse RS Anesthesiology 2002; 97:1609ASA顯然高估了麻醉安全性；我們必須打破麻醉已非常安全的“神話”，我們必須繼續(xù)努力,進一步提高麻醉的安全性。麻醉風險的防范麻醉工作質(zhì)量受多方面因素的影響，決不僅限于麻醉本身，提高麻醉工作質(zhì)量，有效防

4、范和降低麻醉風險是一復(fù)雜的系統(tǒng)工程。影響麻醉工作質(zhì)量的因素：手術(shù)室；術(shù)前評估和準備；術(shù)后恢復(fù)；病房、ICU；醫(yī)護人員的質(zhì)和量，工作強度，醫(yī)療輔助人員；麻醉操作和管理制度；術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測標準。麻醉科管理者的作用：提高麻醉風險防范意識；做好麻醉科基礎(chǔ)條件的建設(shè)；制定麻醉工作常規(guī)及管理制度，并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。 臨床麻醉工作中 如何規(guī)避醫(yī)療風險？加強病人的術(shù)前風險評估和準備術(shù)前訪視和術(shù)前準備 良好的術(shù)前準備、能很好的預(yù)測和評估風險，并可以減少1/32/3的風險！在麻醉相關(guān)的心跳驟?；蛩劳霾±?，大于30%的病人心跳驟?；蛩劳龅陌l(fā)生與麻醉用品、知識和技術(shù)的準備不充分有關(guān)！在ASA咨詢委員會的規(guī)定中指出，

5、 當麻醉醫(yī)師與病人主管醫(yī)師對病人 的評估不一致時，麻醉醫(yī)師是最終決策者！手術(shù)室內(nèi)麻醉前準備：首先核對病人基本情況，了解有無新的病情變化； 連通各監(jiān)護設(shè)備、麻醉機電源；按麻醉機、監(jiān)護儀使用前檢查常規(guī)，逐一檢查麻醉機和監(jiān)護儀。檢查麻醉機：檢查麻醉機的氣源、電源，呼吸回路有無漏氣、鈉石灰是否失效；設(shè)置呼吸機通氣模式、呼吸頻率、壓力限制，呼吸機工作是否正常；設(shè)置潮氣量、分鐘通氣量的報警界限。準備好呼吸急救管理器械（簡易呼吸囊等）和檢查急救藥品是否齊備，以備緊急時使用。依次接好并監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，必須調(diào)出心率或脈搏的聲音。記錄病人入室后首次心率、血壓、血氧飽和度及呼吸數(shù)值。有研究顯示

6、：麻醉前常規(guī)按檢查清單徹底檢查麻醉機和監(jiān)護儀，同降低手術(shù)病人圍術(shù)期死亡率和昏迷發(fā)生率直接相關(guān)。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）實施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準備麻醉機。 靜脈通道的建立：心臟外科病人應(yīng)建立三條靜脈通路。其它有大出血可能性較大的病人（如大血管手術(shù)）應(yīng)另加備一條快速靜脈輸血通路。麻醉管理1、原則上必須完成上述所有準備工作并建立靜脈通路后方能開始麻醉操作和給藥。2、麻醉藥物的抽吸、使用只能由麻醉科醫(yī)師或麻醉護士進行，藥物準備完成后必須在注射器或液瓶上準確標明藥物的名稱和濃度（如mg/ml）。使用藥物必須進行“三查七對”（抽藥前、

7、抽藥后、用藥前），嚴防錯誤。3、靜脈通路建立之前可以進行麻醉操作，但不能使用任何麻醉藥物，麻醉藥物都必須在靜脈通路建立后才能使用 。4、整個圍麻醉期至少有一名合格的麻醉科醫(yī)師始終在場，嚴禁出現(xiàn)手術(shù)間內(nèi)沒有一名麻醉科醫(yī)師的情況。5、麻醉結(jié)束時，根據(jù)病人的用藥情況和麻醉時間的長短，提倡使用拮抗藥拮抗肌松藥和鴉片類藥物的殘留作用(常規(guī)拮抗肌松）。在缺乏足夠的神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測的情況下，殘余肌松很容易被忽略，除非有客觀的指標顯示神經(jīng)肌肉阻滯已完全自然恢復(fù)，否則必須常規(guī)給以肌松藥的拮抗劑。 Anesthesia 2009,64(Suppl. 1) 22-30研究顯示： 麻醉結(jié)束時是否使用拮抗藥同圍術(shù)期病人

8、的死亡率密切相關(guān)，這一結(jié)果同術(shù)后病人的恢復(fù)地點無關(guān)。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）6、嚴禁在病人手術(shù)結(jié)束、離開手術(shù)間以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。7、在神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯時，必須先做好生命體征監(jiān)測和建立好靜脈通路后，才能進行神經(jīng)阻滯操作和給藥。8、硬膜外麻醉給藥前必須回吸無血、無腦脊液后才能注入藥物。必須給試驗劑量（應(yīng)該為利多卡因），至少觀察 5分鐘，確認無腰麻現(xiàn)象，觀察生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)試驗劑量效果，給予追加劑量。9、提倡病人進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究顯示手術(shù)病人是否術(shù)后鎮(zhèn)痛，也是影響其圍術(shù)期死亡率的一個危險因素

9、。手術(shù)室外麻醉工作制度：手術(shù)室外麻醉的范圍:1、搶救插管2、 CT、MRI檢查室、介入治療室、心導(dǎo)管室、無痛胃腸鏡檢查、無痛人流。手術(shù)室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科醫(yī)師面臨的最具有挑戰(zhàn)性的工作，因為： 手術(shù)室外的醫(yī)護人員和病人及家屬對手 術(shù)室外麻醉的高度風險性缺乏足夠的認 識；手術(shù)室外麻醉的場所往往沒有實施麻醉的基本設(shè)備，使麻醉的實施及其并發(fā)癥的預(yù)防和搶救不能有效地進行；到手術(shù)室外實施麻醉的麻醉科醫(yī)師都是孤軍作戰(zhàn)，遇緊急情況時無內(nèi)行幫助，很難實施有效地搶救； 由于病人及家屬對手術(shù)室外麻醉 缺乏正確的認識，而對由此而發(fā) 生的意外無法接受，往往是麻

10、醉 醫(yī)療糾紛的根源。 內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜引起的醫(yī)療事故索賠 美國數(shù)據(jù)庫的醫(yī)師保險協(xié)會報告： 美國所有醫(yī)療事故索賠涉及胃腸學(xué)：約1%, 其中：與檢查有關(guān)占40%以上， 而這40%中，與鎮(zhèn)靜有關(guān)又占40%-50% 美國與內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜有關(guān)的賠償數(shù)約占總醫(yī)療事故 索賠的 1/500 安全放在第一位！手術(shù)室外麻醉常規(guī)1.麻醉科手術(shù)室外麻醉由專人負責，以提高醫(yī)療質(zhì)量；2.凡手術(shù)室外麻醉都應(yīng)該按照麻醉科工作手冊規(guī)定的麻醉常規(guī)進行，包括術(shù)前訪視、麻醉同意書的簽署、麻醉前的準備和麻醉的實施；3.凡需門診手術(shù)和手術(shù)室外麻醉檢查/治療的門診患者，一律先到麻醉門診完善其麻醉前準備工作（急診病人除外），未行麻醉前準備者，不能實施麻醉

11、；4.麻醉前準備工作包括詢問病史，了解有無嚴重并發(fā)病，做心、肺體檢，填寫麻醉前評估單，常規(guī)麻醉前心電圖和胸部平片檢查，如病人有較嚴重的肺部疾患或功能損害，還應(yīng)做肺功能檢查。5.麻醉前準備：檢查麻醉所需物質(zhì)、設(shè)備是否齊全、完好。所有手術(shù)室外麻醉都要求具備有吸氧、吸引器、血壓、心率、SpO2、心電圖鑒測以及開放靜脈的條件下才能進行，如有任何條件的缺乏，麻醉醫(yī)師有權(quán)拒絕實施麻醉，并向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報備案。如不具備上述條件而實施麻醉，出現(xiàn)任何問題由當事人自己負責。6.麻醉過程中一定要有受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在現(xiàn)場監(jiān)護。一定要使用高流量的氧氣經(jīng)過氧氣導(dǎo)管與簡易呼吸器和面罩給病人吸氧。要記好麻醉記錄， 7.麻醉結(jié)束后，一定要等待病人意識恢復(fù)，生命體征正常、平穩(wěn)后才能放病人回家，并向病人家屬交待麻醉后注意事項，留下聯(lián)系電話，以確保病人的安全。 患者離院的方式：麻醉科突發(fā)事件的應(yīng)急處理流程醫(yī)療事故和糾紛應(yīng)急專家小組工作制度： 由于麻醉意外和并發(fā)癥常常是突然發(fā)生，責任醫(yī)師心情緊張或經(jīng)驗不足易導(dǎo)致一時判斷失誤乃至處理不當而延誤寶貴的搶救時機；數(shù)名專家的集體智慧多勝于個人經(jīng)驗。 1、應(yīng)急專家小組 人員組成。2、搶救由應(yīng)急專家小組負責，當事主治醫(yī)師和住院醫(yī)師只參加搶救。5、在病情基本穩(wěn)定后或初步?jīng)Q定放棄搶救后，由專家組負責人召集在場的專家小組